Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh –‌‌problema zhenskogo zdorov'ya

Full Text

Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире [1]. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о ее высокой распространенности: во всех возрастных группах ХОБЛ составляет около 1% [2], а в возрасте старше 40 лет достигает 11,8% у мужчин и 8,5% у женщин [3]. Прогнозы специалистов неблагоприятны: распространенность ХОБЛ за 20 лет к 2015 г. увеличится среди мужчин на 43%, а среди женщин – на 142% [4]. ХОБЛ – одна из основных причин смерти и среди лиц женского пола. По статистике во всем мире от этого заболевания умирает женщин больше, чем от рака молочной железы и легких вместе взятых [5]. По прогнозам мировых исследователей, рост смертности от ХОБЛ среди женщин в ближайшее время будет продолжать расти и опережать тот же показатель среди лиц мужского пола [6]. Особенности болезни ХОБЛ – хроническое воспалительное, экологически опосредованное заболевание, в его развитии ведущая роль принадлежит курению и воздействию аэрополлютантов (промышленных и бытовых). В основе патогенеза лежит особая воспалительная реакция, которая ведет к частично обратимому, а в дальнейшем необратимому нарушению бронхиальной проходимости и ограничению скорости воздушного потока [7]. Болезнь отличается неуклонно прогрессирующим характером и выраженными системными эффектами, которые могут усугублять ее течение [8]. Первыми и основными клиническими проявлениями ХОБЛ, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются кашель, чаще сопровождаемый отделением мокроты, и нарастающая одышка. Зачастую на ранних стадиях заболевания курильщики не считают себя больными людьми, полагая, что кашель – это нормальное состояние, свойственное любому курящему человеку, и даже одышка, появляющаяся на фоне физической нагрузки, расценивается ими в рамках возрастных изменений или детренированности. Несмотря на то что ХОБЛ у разных людей имеет свои особенности в клинических проявлениях, объединяющим признаком служит прогрессирование болезни, постепенно ведущее к необратимым изменениям в легких, особенно если на пациента продолжается воздействие повреждающих факторов окружающей среды, в первую очередь активного и пассивного курения. Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей возникал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, то у врача появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами на затруднение дыхания, одышку, кашель с отделением мокроты это заболевание, к сожалению, диагностировали не сразу, и в первую очередь обсуждался диагноз бронхиальной астмы. В последнее время стереотип образа больного начал меняться. Диагноз все чаще ставят женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе некурящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива – значимого фактора риска развития ХОБЛ. Гендерные отличия Все больше внимания уделяют изучению различий в течении и лечении ХОБЛ у пациентов мужского и женского пола. Накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей личности на течение заболевания. Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины [9–11]. Так, в Пекинском респираторном исследовании здоровья [11], где происходило сравнение 1618 мужчин и 1669 женщин среднего и пожилого возраста, процент курящих был выше среди мужчин (78% против 35%). Однако несмотря на то, что основные показатели легочной функции были лучше у никогда не куривших женщин по сравнению с никогда не курившими мужчинами, эти же показатели оказались хуже у курящих женщин, нежели у курящих мужчин. Исследователи предполагают, что неблагоприятное влияние табачного дыма на легочную функцию более выражено у лиц женского пола, но не является следствием различий распространенности курения. При одном и том же уровне потребления табака степень развивающейся бронхиальной обструкции и тяжесть ХОБЛ были всегда выше у женщин по сравнению с мужчинами [12]. Полагают, что женщины по сравнению с мужчинами больше подвержены развитию ХОБЛ вследствие различий в метаболизме сигаретного дыма в их организме. В основе этого могут лежать несколько механизмов: увеличение осаждения токсических веществ в легочной ткани у женщин, ухудшение клиренса и усиление ответной реакции на токсические вещества. Особую роль играют половые гормоны: стимуляция эстрогеновых рецепторов в легочной ткани приводит к усиленному метаболизму сигаретного дыма за счет выработки определенных ферментов (цитохром P-450), в ходе чего синтезируются оксиданты и окислители. Отмечено, что окислительный стресс, приводящий к повреждениям легочной ткани, больше выражен у курящих женщин, чем у курящих мужчин [13]. Нами были получены схожие данные. Среди обследованных 36 мужчин и 26 женщин, страдающих ХОБЛ и сопоставимых по возрасту и тяжести заболевания (средний возраст 66,8±7,5 года, 39 активно курящих, индекс курящего человека в среднем 42,4±21,7 пачко-лет, объем форсированного выхода за 1-ю секунду – ОФВ1 в среднем 1,4±0,6 л или 53,8±24,2% от должных значений), у лиц женского пола по сравнению с больными мужского пола был достоверно выше уровень базальной хемилюминесценции лейкоцитов периферической крови, отражающий интенсивность генерации активных форм кислорода, ответственных за развитие окислительного стресса (37,7 мВ/с против 17,3 мВ/с, p=0,015) наряду с более высоким уровнем антиоксидантной защиты плазмы крови (2,25 против 1,95, p<0,0001) [14]. Возможно, относительное усиление системы антиоксидантов в условиях избытка оксидантов у женщин, страдающих ХОБЛ, является усиленным адаптивным процессом, препятствующим дальнейшему прогрессированию повреждений респираторного тракта, возникающих в ходе окислительного стресса. Факторы риска Хотя тенденция к увеличению потребления табака является одной из основных причин роста заболеваемости ХОБЛ среди женщин, нельзя исключать влияния других факторов риска. Так, в развивающихся странах не менее важную роль играет загрязнение окружающей среды. Почти 3 млрд людей в мире используют уголь и биоорганическое топливо в качестве основного источника энергии для приготовления пищи, обогрева и других хозяйственных целей, что является причиной высокой распространенности ХОБЛ среди некурящих женщин в странах Среднего Востока, Азии и Африки. Плохая экология жилища – загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания биоорганического топлива – ежегодно служит причиной смерти 2 млн женщин и детей [7]. Проведен ряд исследований, посвященных различиям в сообщаемых при проведении опроса симптомах в зависимости от пола больного. Отмечено, что женщины, страдающие ХОБЛ, с той же степенью бронхиальной обструкции, что и мужчины, чаще сообщают об одышке [15, 16], но реже сообщают о выделении мокроты [15, 17]. Кроме того, женщины с ХОБЛ чаще страдают от депрессии, беспокойства, усталости по сравнению с мужчинами, даже после сопоставления по показателям функции легких [18, 19]. Клинические особенности и терапевтический подход Впервые различия в течении и лечении ХОБЛ у мужчин и женщин начали изучать в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании UPLIFT (Understarding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) [20], проводившемся в 37 странах мира в течение 4 лет. В этом исследовании приняли участие 5993 пациента с ХОБЛ, из которых 25% были женщинами. Главной целью исследования стало определение влияния тиотропиума бромида на замедление падения ОФВ1. Больных рандомизировали на 2 группы: 1-й группе пациентов в дополнение к основной терапии назначили тиотропиум 18 мкг 1 раз в сутки, пациентам 2-й группы в дополнение к получаемой ими ранее терапии добавляли плацебо. За весь период наблюдения тиотропиум продемонстрировал очень хорошие отдаленные результаты: он уменьшал скорость снижения ОФВ1, снижал риск развития обострений ХОБЛ, ведущих к госпитализации, и количество обострений в расчете на 1 пациента в год, значительно увеличивал время до наступления первого обострения, улучшал качество жизни пациентов. Кроме того, в группе тиотропиума отмечалось статистически значимое снижение смертности от всех причин, улучшение функции легких после 4 лет лечения, снижение респираторной и сердечно-сосудистой смертности. Однако выраженных различий в течении и лечении ХОБЛ среди мужчин и женщин показано не было. По результатам другого крупномасштабного исследования PLATINO (Project Latin American Treatment for the Investigation of Obstructive Lung Disease) [21], проведенного среди населения пяти наиболее крупных городов Латинской Америки, у женщин, страдающих ХОБЛ (n=362), значимо чаще выявляется одышка, обнаруживаются более выраженное ограничение уровня физической активности и более низкие показатели качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению с мужчинами с ХОБЛ (n=397). Несмотря на то что распределение больных по тяжести заболевания было сходным среди лиц обоих полов, среди курящих женщин достоверно чаще выявлялись средне-тяжелые, тяжелые и крайне тяжелые стадии ХОБЛ, чем среди курящих мужчин. По наблюдениям Л.П.Авраменко и Т.В.Болотновой [22], для женщин пожилого возраста с ХОБЛ характерно раннее развитие легочной гипертензии, сопровождающейся дилатацией правого желудочка, с меньшей частотой компенсаторной гипертрофии по сравнению с мужчинами, страдающими ХОБЛ. Кроме того, у лиц женского пола пожилого возраста сочетание ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы приводило к развитию взаимно отягощающих симптомов и снижению качества жизни пациентов данной возрастной группы. В целом для ХОБЛ характерна значительная гетерогенность клинической картины и прогрессирования заболевания. Давно замечено, что функциональный показатель ОФВ1, служащий объективным критерием состояния бронхиальной проходимости, не может полностью описать эту неоднородность, поэтому ведется поиск альтернативы. Фенотип В 2010 г. группа ведущих ученых, занимающихся проблемой ХОБЛ, предложила ввести понятие фенотипа болезни и попытаться установить его среди больных ХОБЛ при II–IV стадии заболевания. K.Han MeiLan, A.Agusti и P.Calverely дали следующее определение фенотипа ХОБЛ: «Единственный отличительный признак заболевания или их комбинация, которые описывают различия между пациентами c ХОБЛ, как они соотносятся с клиническими параметрами (симптомами, обострениями, ответом на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерти)» [23]. Фенотипу отводится чрезвычайно существенная роль. С его помощью открывается возможность классифицировать пациентов ХОБЛ по различным терапевтическим и прогностическим подгруппам, улучшить наше понимание процесса течения болезни. Уже в настоящее время хорошо известны два классических фенотипа больных ХОБЛ – эмфизематозный с преобладанием одышки и бронхитический с продуктивным кашлем и рецидивирующими респираторными инфекциями [24], которые можно выделить среди больных ХОБЛ при III и IV стадиях заболевания. Для эмфизематозного типа (таких пациентов называют «розовыми пыхтельщиками») характерна выраженная гиперинфляция, часто имеется снижение веса тела, преобладает дыхательная недостаточность, а легочное сердце развивается в поздние сроки, и смерть наступает позднее. При бронхитическом типе («синие одутловатики») гиперинфляция выражена слабо, но резко выражена обструкция, легочное сердце развивается раньше, быстро декомпенсируется, смерть может наступить в среднем возрасте. Опираясь на данные исследования Национального испытания по лечению эмфиземы (NETT) [25], собравшего более 1,5 тыс. больных, направленных на хирургическую операцию резекции объема легких, ученые пришли к выводу, что среди женщин преобладает бронхитическая фенотипическая форма ХОБЛ. В ходе анализа компьютерных томограмм грудной клетки и гистологического исследования ткани легкого оказалось, что у лиц женского пола, страдающих ХОБЛ тяжелого течения, анатомически меньшие просветы дыхательных путей сочетаются с непропорционально более выраженным утолщением стенок мелких бронхов по сравнению с мужчинами. Кроме того, эмфизема у них менее обширная, характеризуется меньшим размером отверстий и меньшим периферическим участием. Течение ХОБЛ Выявлены следующие особенности течения ХОБЛ у женщин [26]: более короткий анамнез; развитие при меньшем стаже курения; течение с более выраженной одышкой; более низкая физическая выносливость; меньшее количество сопутствующих заболеваний; параметры качества жизни хуже, чем у мужчин; более высокая выживаемость. Все изложенное позволяет выделить и еще один фенотип течения ХОБЛ – женский пол. Обсуждается существование и других фенотипов, таких как ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, болезнь с быстрым прогрессированием, раннее начало ХОБЛ, заболевание с частыми обострениями и «молодые больные», ХОБЛ и дефицит a1-антитрипсина и др. Определению клинически значимых фенотипов среди популяций больных ХОБЛ с II–IV стадией течения (по GOLD) и параметров, которые прогнозируют прогрессирование заболевания в течение 3 лет у клинически значимых групп пациентов с ХОБЛ, было посвящено исследование ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point) [27]. Первые его результаты были доложены на XX ежегодном конгрессе европейского респираторного общества (2010 г.) и опубликованы в печати [28]. Предварительные результаты исследования ECLIPSE показали, что фенотип больного ХОБЛ с частыми обострениями устойчив и ассоциируется с более плохим качеством жизни таких больных. Так, по мере увеличения тяжести ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми и более тяжелыми. Предварительные выводы, касающиеся скорости снижения ОФВ1, показали, что данный маркер отличается выраженной вариабельностью в ответ на проводимое лечение: у некоторых больных не отмечается падения легочной функции, а у других выявляется даже ее улучшение. Изучая выраженность бронходилатационного ответа на большой выборке больных ХОБЛ, исследователи пришли к заключению, что этот показатель не является стойким фенотипом ХОБЛ и не может быть признан фенотипической характеристикой заболевания. Что касается особенностей ХОБЛ у женщин, то этот фенотип еще продолжают анализировать. На 8-м ежегодном «Спирива»-форуме экспертов по ХОБЛ (Мюнхен, 2011 г.) особое внимание было уделено обсуждению естественного течения заболевания и прогрессирования ХОБЛ. По мнению А.Agusti (Испания), настало время пересмотреть так называемую кривую Флетчера–Пето – модель изменения легочной функции в течение жизни, лежащую в основе понимания патогенеза ХОБЛ. Эта модель была построена на изучении небольшой когорты здоровых работающих лиц 30–59 лет, в которую не входили женщины, а само исследование длилось всего 8 лет, что, безусловно, недостаточно для понимания естественного течения заболевания. Детское здоровье W.Lenney (Великобритания) в своем сообщении поднял проблему детского здоровья и факторов риска ХОБЛ. Ученый напомнил, что развитие органов дыхания у ребенка начинается еще в утробе матери и продолжается в последующие годы. В этот период легкие особо уязвимы к внешним воздействиям, включая загрязнение окружающей среды (пассивное курение). В связи с этим курящая женщина сама по себе может являться фактором риска формирования ХОБЛ у ребенка в будущем, поскольку курение приводит к развитию у курящей беременной женщины плацентарной недостаточности и гипоксии плода, а никотин, проходящий сквозь плацентарный барьер, необратимо повреждает все структуры органов дыхания ребенка. Другими словами, причины для формирования ХОБЛ могут возникать еще в раннем возрасте, поэтому профилактика ХОБЛ должна начинаться уже с рекомендации женщине во время беременности не курить, и в дальнейшем обращать особое внимание на детей, родившихся от курящих матерей. Заключение На сегодняшний день ХОБЛ, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет составляют ведущую группу хронических заболеваний, на долю которых приходится около трети среди всех других форм патологии человека. По прогнозам мировых исследователей, заболеваемость ХОБЛ будет продолжать расти, и особенно значимо – среди женщин. В связи с этим в будущем следует обращать больше внимания на особенности диагностики, клинического течения и лечения женщин, имеющих ХОБЛ, и расширить научные исследования в этом направлении.

About the authors

S. I Ovcharenko

V. A Kapustina

References

Supplementary files