Khronicheskie gastrity v klinicheskoy praktike vracha-gastroenterologa

Full Text

Введение Хронический гастрит – клинико-морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. При хроническом гастрите наблюдаются нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки, которые проявляются признаками местного (лейкоцитарная инфильтрация) и иммунного (лимфоцитарная инфильтрация) воспаления. Иммунное воспаление наблюдается при любой форме гастрита, а элементы воспаления – в период обострения заболевания. Хронический гастрит относится к числу широко распространенных заболеваний. В цивилизованных странах хронический гастрит составляет 80–90% среди заболеваний собственно желудка. Хронический гастрит, являясь самым частым заболеванием пищеварительной системы, в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьезным заболеваниям, как язва и рак желудка. Полагают, что около 80% случаев хронического гастрита ассоциировано с Helicobacter pylori, 10–15% приходится на одну из его форм – аутоиммунный атрофический гастрит и около 5% – на особые формы гастрита. С каждым годом частота хронического гастрита среди населения Российской Федерации возрастает на 1,4%. Поэтому хронический гастрит является не только самым распространенным заболеванием органов пищеварения, но и наиболее актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Хьюстонская классификация хронических гастритов Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический H. pyloriДругие факторы Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Атрофический аутоиммунный Иммунные механизмы Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудкаГастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и пониженной секрецией Атрофический мультифокальный H. pyloriНарушения питания Факторы среды Смешанный гастрит типа А и В Особые формы Химический Химические раздражители Желчь (дуоденогастральный рефлюкс)Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Радиационный Лучевое поражение Лимфоцитарный Идиопатический Иммунные механизмы ГлютенH. pylori Гастрит, ассоциированный с целиакией Гранулематозный Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Изолированный гранулематоз Эозинофильный Пищевая аллергия Другие аллергены Аллергический Другие инфекционные Бактерии (кроме Н. рylori) ГрибыПаразиты Гигантский гипертрофический Болезнь Менетрие Классификация В настоящее время используется несколько классификаций хронических гастритов. В 1990 г. была предложена так называемая Сиднейская система. Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. А в 1996 г. была предложена Хьюстонская классификация «Хронический гастрит», являющаяся модификацией Сиднейской системы (см. таблицу). Этиология хронического гастрита Возникновение и прогрессирование хронического гастрита обусловлено сочетанным воздействием на слизистую оболочку желудка множества факторов. К экзогенным причинам относятся следующие факторы: длительные нарушения качества и ритма питания (алиментарный фактор); нарушения жевательного аппарата, плохое пережевывание пищи при быстрой еде; систематический прием некоторых медикаментозных препаратов (особенно длительный) – салицилатов, резерпина, противотуберкулезных; употребление алкоголя, курение (так называемые вредные привычки); воздействие некоторых химических веществ (профессиональные вредности); воздействие инфекционного агента (H. pylori); цитотоксическое воздействие попавших в желудок желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе (рефлюкс-гастрит); прием нестероидных противовоспалительных препаратов; генетические факторы. К эндогенным факторам относятся: хронические инфекции (полости рта – кариес, носоглотки – хронический тонзиллит, неспецифические заболевания легких – туберкулез); заболевания эндокринной системы; нарушение обмена веществ (ожирение, подагра, болезнь Иценко–Кушинга); дефицит железа в организме (анемия); легочная и сердечная недостаточность (заболевания, приводящие к тканевой гипоксии); аутоинтоксикация при хронической почечной недостаточности; воспалительные заболевания органов брюшной полости (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты, энтериты, колиты). Один из наиболее распространенных вариантов хронического гастрита – хронический гастрит, ассоциируемый с H. pylori, которому в последние годы разные исследователи уделяют все большее внимание. Инфекция H. pylori имеет важнейшее значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицировано более 80% взрослого населения. Международное агентство по изучению рака Всемирной организации здравоохранения признало H. pylori канцерогеном первого порядка. Сама бактерия не канцерогенна, канцерогенным является инфекционный процесс, инициированный ею. Доказано, что этот микроорганизм способствует развитию H. pylori-ассоциированного атрофического гастрита, который рассматривается как предраковое заболевание. При этом H. pylori не инвазирует эпителиальные клетки желудка и не синтезирует мутагенные и канцерогенные вещества. H. pylori практически у всех инфицированных вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Прогрессирование Н. pylori-ассоциированного гастрита может протекать в двух направлениях: поражение антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку с развитием дуоденальной язвы; у таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции; воспалительный процесс с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии эпителия; у таких больных риск развития рака желудка чрезвычайно высок – 20–70% Основные гистологические признаки хронического хеликобактерного гастрита – выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток, плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки, наличие pylori на поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок, лимфоидные фолликулы, которые могут быть достаточно большими, что требует дифференцировки с желудочной лимфомой. Длительная персистенция H. pylori сопровождает прогрессирование гастритических изменений: с годами гастрит становится атрофическим. Атрофический гастрит характеризуется: дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия; сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка; уменьшением количества (атрофией) нормальных желез (умеренная – менее 50% поля зрения, выраженная – более 50% поля зрения). Еще до открытия H. pylori было известно, что атрофический гастрит рассматривается как предраковое заболевание. Значимость атрофического гастрита в канцерогенезе определяется частотой – на его долю приходится 3/4 в структуре предраковых заболеваний желудка. Известно, что риск развития карциномы желудка при атрофическом гастрите в 10 раз выше, чем в популяции. В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50–96% случаев дисплазии эпителия желудка через 3–24 мес обнаруживается карцинома. Диагностический поиск Эндоскопический метод с биопсией: изучение морфологического состояния слизистой оболочки желудка. Выявление H. pylori с помощью разных методов (морфологического, уреазного – CLO-теста, дыхательного; иммуноморфологического на антигены H. pylori, иммунологического, бактериологического с посевом на среды). Использование гастропанели с определением в крови гастрина и пепсиногена I и II. Определение кислотопродуцирующей функции желудка с помощью круглосуточного мониторинга внутрижелудочного уровня рН. Лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови). Рентгенологическое исследование с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, признаков неопластического процесса. Внутрижелудочная рН-метрия – определение состояния секреции и диагностика функциональных нарушений. Так, при неатрофическом хроническом гастрите и рефлюкс-гастрите секреторная функция нормальная или повышенная, при атрофическом хроническом гастрите, гигантском гипертрофическом гастрите секреторная функция снижена. Дифференциальный диагноз следует проводить с язвенной болезнью желудка, опухолями желудка. Клиническая картина При объективном обследовании больного хроническим гастритом часто отсутствуют внешние признаки заболевания, особенно на ранней стадии заболевания. По мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс распространяется на другие отделы желудка, и заболевание приобретает диффузный характер с атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. Хронический гастрит у большинства людей протекает бессимптомно, у меньшей части больных возможны различные симптомы, наиболее частые из которых: тяжесть в подложечной области; периодические боли в эпигастрии через 1,5–2 ч после еды, усиливающиеся при ходьбе и в положении стоя (характерная симптоматика хеликобактерного гастрита); преждевременное быстрое насыщение; урчание и вздутие живота, метеоризм; изжога, отрыжка, регургитация, срыгивание, слюнотечение, подташнивание, неприятный привкус во рту, свидетельствующие о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод. Очень редко у конкретного больного отмечается весь комплекс указанных симптомов, чаще всего – от 1 до 3–4 симптома. H. pylori-ассоциированный хронический гастрит долгое время протекает на фоне повышенной секреторной функции желудка, проявляется не только желудочной, но и кишечной диспепсией в виде расстройств дефекации, урчания, вздутия живота. У больных эозинофильным (аллергическим) хроническим гастритом – хроническая диарея, непереносимость некоторых пищевых продуктов, лекарственных средств, боль в животе, тошнота, рвота, похудание, эозинофилия. Ряду больных присуще развитие астеноневротического синдрома (слабость, раздражительность, нарушение сна), со стороны сердечно-сосудистой системы возможны кардиалгии, артериальная неустойчивость со склонностью к гипотонии. При атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью у больных часто развивается симптомокомплекс, напоминающий демпинг-синдром: внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающая после еды. При хроническом гастрите с локализацией в теле желудка и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдаются снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни, возникает чувство жжения во рту, на языке. Особое внимание при наличии диспептических расстройств у больных хроническим гастритом следует уделять выявлению так называемых симптомов тревоги. К ним относятся лихорадка, дисфагия, видимая примесь крови в кале, немотивированное похудание (особенно за короткий период времени), анемия, ускорение СОЭ. Обнаружение этих симптомов у больного с хроническим гастритом говорит о необходимости более углубленного обследования и поиска у пациента более серьезных заболеваний, нежели хронический гастрит. Лечение хронического гастрита Терапия хронического гастрита у большинства пациентов осуществляется в амбулаторных условиях. При выраженном обострении болезни (боли, стойкая желудочная диспепсия, снижение веса), при угрозе или наличии осложнений (кровотечение из эрозий) и при затруднении в дифференциальной диагностике показана госпитализация. Способы лечения хронического гастрита подбираются в зависимости от этиологии, морфологии и стадии болезни. Коррекция диспептических расстройств у больных хроническим гастритом должна проводиться комплексно и включать в себя нормализацию образа жизни, диетическое питание и медикаментозную терапию. Необходимо устранение стрессорных факторов (отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физического перенапряжения и др.), способных оказывать неблагоприятное воздействие на весь организм, в том числе и отрицательно влиять на моторику желудочнокишечного тракта. Следующим важным моментом в лечении больных хроническим гастритом с диспептическим синдромом занимает диетическое питание с включением в рацион механически, химически и термически щадящей пищи. Эти ограничения действуют только в период обострения; по мере его купирования питание должно становиться полноценным с соблюдением стимулирующего принципа в период ремиссии у больных с подавленной или с пониженной кислотной продукцией. Группы препаратов, традиционно используемые в терапии гастрита, представлены ингибиторами протонной помпы (ИПП), антагонистами Н2-рецепторов гистамина (Н2-блокаторы), селективными М-холинолитиками, антацидами и прокинетиками. Лечение хронического хеликобактерного гастрита Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H. pylori. Лечение хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori, согласно Маастрихтскому консенсусу-3 (2005 г.) предусматривает применение 3или 4-компонентных схем назначения антибактериальных препаратов в сочетании с ИПП в стандартных дозах. Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на H. pylori. При положительном результате – необходимо обязательно проводить антихеликобактерную терапию с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом-3 (2005 г.). Варианты антихеликобактерной терапии 1-й линии хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori Первый вариант терапии 1-й линии Один из ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400–500 мг соответственно. Все препараты назначаются больным 2 раза в день в течение не менее 7 дней (при отсутствии заживления язвы – до 10 дней с последующей 3-недельной терапией ИПП). Второй вариант терапии 1-й линии Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг соответственно, все препараты применяются 2 раза в день в течение 10 дней. Третий вариант терапии 1-й линии Один из ИПП в стандартной дозе в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и висмута трикалия дицитратом по 240 мг соответственно 2 раза в день в течение 10 дней. Контрольное исследование необходимо провести через 4–6 нед после окончания антихеликобактерной терапии. Для этой цели рекомендуем использовать два разных диагностических метода. Прежде всего С13-уреазный дыхательный тест («золотой стандарт»). Антихеликобактерная терапия 2-й линии (квадротерапия) Терапия проводится при отсутствии эрадикации Н. pylori после лечения одним из представленных вариантов тройной терапии 1-й линии. Схема квадротерапии: один из ИПП в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400–500 мг 3 раза в день, тетрациклин по 50 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Антихеликобактерная терапия 3-й линии Терапия проводится при отсутствии эрадикации Н. pylori после проведения терапии 2-й линии по следующей схеме: один из ИПП в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (все препараты принимаются 2 раза в день в течение 7 дней). При выборе изложенного выше порядка использования медикаментозных схем лечения больных хроническим гастритом, ассоциируемым с Н. pylori, исходили из следующего: у большей части пациентов тройная антихеликобактерная терапия дает возможность добиться эрадикации Н. pylori (следовательно, уменьшить количество препаратов, что позволяет снизить вероятность появления осложнений и побочных действий у большего числа больных, а также уменьшить финансовую составляющую лечения); фуразолидон дает больше побочных эффектов и осложнений, чем метронидазол (Маастрихтские соглашения подтвердили эффективность и целесообразность применения метронидазола в эрадикационной Н. pylori-терапии). Эффективность антихеликобактерной терапии напрямую зависит от таких факторов, как правильный выбор схем лечения и дозирование препаратов, приверженность и индивидуальная восприимчивость к терапии самих пациентов. Следует отметить, что при приеме антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП) устраняется барьерная функция кислого желудочного содержимого для патогенной микрофлоры. Так, на фоне применения омепразола наблюдается избыточный рост в тонкой кишке Escherichia coli, Candida albicans, Enterococcus, Lactobacillus bifidus, Bacteroides vilgatus, Bacteroides uniformis, Eubacterium lentum, Eubacterium parvum, Corynebacterium granulosum. При обострении хронического гастрита из биоптатов слизистой оболочки высевается до 22 видов различных микроорганизмов, обладающих выраженной ферментативной и цитотоксической активностью, что укладывается в избыточный рост мукозной флоры, способствующей развитию воспалительно-некротических и торможению репаративных процессов. Эти данные, конечно, свидетельствуют о необходимости ликвидации избыточного роста микрофлоры и восстановления нормального микробиоценоза гастродуоденальной зоны. Изучение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам позволило показать, что ампициллин, амоксициллин, офлоксацин, кларитромицин, гентамицин подавляют рост 16–20 видов микроорганизмов и 100% штаммов H. рylori, а норфлоксацин, ципрофлоксацин, хлорамфеникол и тетрациклин – 17–20 видов и 71,4–76,2% H. рylori. Наличие в схемах эрадикационной терапии двух антибактериальных препаратов, боязнь развития осложнений останавливает ряд пациентов от проведения длительного лечения Н. pylori. Создание пробиотического комплекса нового поколения – Бактистатина, основу которого составляют синергично действующие компоненты: активные метаболиты лечебных бактерий Bacillus subtilis, природный адсорбент – цеолит и гидролизат соевой муки, – позволило во многом нивелировать побочные эффекты от агрессивной многокомпонентной антибактериальной терапии и повысить приверженность пациентов проводимому лечению. А сбалансированный состав компонентов помогает нормализовать нарушенную микроэкологическую систему кишечника. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 8 | 11 Метаболиты B. subtilis регулируют качественные и количественные взаимоотношения кишечных микроорганизмов, оказывают иммуномодулирующее действие. Цеолит обеспечивает адресную доставку и пролонгированное действие компонентов препарата, обладает свойствами селективного ионного обмена, сорбционными и каталитическими. Гидролизат соевой муки возмещает недостаток нутриентов для нормальной микрофлоры и слизистой оболочки кишечника. Бактистатин снижает вероятность развития побочных эффектов на фоне эрадикации:‌‌ интоксикации (цеолит); урчания, вздутия живота, процессов бродильной диспепсии (цеолит, гидролизат соевой муки); нарушения стула (культуральная жидкость B. subtilis, цеолит, гидролизат соевой муки). Таким образом, Бактистатин сочетает свойства прои пребиотика, сорбента, донатора микроэлементов, регулятора процессов пищеварения. Бактистатин может быть рекомендован в схемах терапии в дозе по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 нед при лечении больных с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов органов желудочно-кишечного тракта. Препарат препятствует развитию нежелательных побочных эффектов при проведении эрадикационной терапии, оказывает положительное метаболическое действие и эффективно гармонизирует состав кишечного микробиоценоза.

About the authors

E. B Grishchenko

References

Supplementary files