Skoraya meditsinskaya pomoshch'‌‌ pri povyshenii arterial'nogo davleniya

Abstract

Самым частым осложнением артериальной гипертензии (АГ) являются гипертензивные кризы (ГК), которые отмечаются у 20–34% больных. В 60,4–76% случаев развиваются так называемые неосложненные ГК, а в 24–39,6% – осложненные. В 25–27,5% случаев неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления (АД), непосредственно угрожают жизни.Первой и основной инстанцией, куда обращаются пациенты при неотложных состояниях, связанных с повышением АД, является служба скорой медицинской помощи (СМП) и ГК – одна из самых частых причин ее вызова. По данным ряда авторов, в РФ доля вызовов СМП по этому поводу может доходить до 20%, при этом общее число вызовов составляет около 50 млн в год. Служба СМП совершает миллионы вызовов в год по поводу повышения АД, однако структура этих неотложных состояний выяснена недостаточно.

Full Text

Актуальность темы Самым частым осложнением артериальной гипертензии (АГ) являются гипертензивные кризы (ГК), которые отмечаются у 20–34% больных [1]. В 60,4–76% случаев развиваются так называемые неосложненные ГК, а в 24–39,6% – осложненные [2–4]. В 25–27,5% случаев неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления (АД), непосредственно угрожают жизни [2, 4–6]. Первой и основной инстанцией, куда обращаются пациенты при неотложных состояниях, связанных с повышением АД, является служба скорой медицинской помощи (СМП) [7] и ГК – одна из самых частых причин ее вызова [8]. По данным ряда авторов, в РФ доля вызовов СМП по этому поводу может доходить до 20% [9–11], при этом общее число вызовов составляет около 50 млн в год [12, 13]. Служба СМП совершает миллионы вызовов в год по поводу повышения АД, однако структура этих неотложных состояний выяснена недостаточно. В случаях когда повышение АД прямо угрожает жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия, однако выбор антигипертензивных средств для ее проведения в нашей стране крайне ограничен. При неотложных состояниях, не угрожающих жизни, показано использование таблетированных форм таких антигипертензивных средств, как клонидин, нифедипин, каптоприл [14–18]. Хотя эти препараты применяются несколько десятков лет, нет критериев для их дифференцированного назначения. Кроме того, появилось немало публикаций о том, что нифедипин у больных с ГК не рекомендуется [19–22]. При применении каптоприла, если больной не получает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, возможно чрезмерное снижение АД – «эффект первой дозы» [23, 24]. Наиболее эффективный и безопасный препарат – клонидин [25, 26] в нашей стране отнесен к группе контролируемых (учетных) лекарственных средств, что существенно ограничивает возможность его применения для оказания неотложного медицинского пособия и особенно самопомощи. По мнению ряда зарубежных специалистов [27–29], с которым авторы солидарны [30], для оказания неотложной помощи можно заменить клонидин на селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин. Материалы и методы исследования В исследование включали взрослых пациентов, обратившихся за СМП по поводу повышения АД. В исследование не включали пациентов: с постоянной формой фибрилляции предсердий или другими нарушениями сердечного ритма или проводимости, не позволяющими корректно оценить вариабельность синусового ритма либо показатели гемодинамики; принявших любые лекарственные препараты перед прибытием бригады СМП; отказавшихся от проведения дополнительного обследования. АГ и ГК диагностировали в соответствии с рекомендациями ЕКО (1999 г.) и ВНОК (2010 г.) [31, 32]. Основное внимание обращали на подразделение неотложных состояний на угрожающие и не угрожающие жизни [16, 15, 32, 33]. На всех пациентов заполняли специально разработанную дополнительную анкету, позволяющую учитывать длительность, тяжесть и особенности течения АГ, систематичность и адекватность ее лечения, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. Проводили обследование до, в процессе и после лечения. Исходное АД измеряли методом Короткова дважды с интервалом в 5 мин (учитывали минимальные значения), определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС), регистрировали ЭКГ. У 124 больных непосредственно на догоспитальном этапе были проведены дополнительные исследования показателей гемодинамики (МОК, СИ, ОПСС и др.) и вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, ИН, ВПР, ПАРС и др.) с помощью автоматизированного комРис. 1. Структура вызовов скорой медицинской помощи при повышении АД, %. Рис. 2. Структура вызовов скорой медицинской помощи при повышении АД в зависимости от наличия угрозы для жизни, %. 60 55,4 93,6 50 40 30 20 11,5 10 0 7,3 25,8 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 6,4 ГК симп+ ГК симпАГ симп+ Аг симпГК симп+ – гипертензивные кризы с высокой симпатической активностью; ГК симп– гипертензивные кризы без повышения симпатической активности; АГ симп+ – артериальная гипертензия, не доходящая до гипертензивного криза с высокой симпатической 10,0 0,0 АГ уж АГ неуж активностью; АГ симп– артериальная гипертензия, не доходящая до гипертензивного криза без повышения симпатической активности АГ уж – артериальная гипертензия, угрожающая жизни; АГ неуж – артериальная гипертензия, не угрожающая жизни | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 11 А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я Рис. 3. Изменение САД и ДАД при сублингвальном применении 0,4 мг моксонидина. 200 190 180 САД, мм рт. ст. 170 160 150 140 130 120 до 20 30 90 180 106 104 102 100 98 ДАД, мм рт. ст. 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 до 20 30 90 180 Время, мин Время, мин до – до лечения; 20 – через 20 мин после сублингвального назначения моксонидина; 30 – через 30 мин; 90 – через 90 мин; 180 – через 180 мин от начала лечения Таблица 1. Эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств при повышении АД, не угрожающем жизни (%) Препарат Гипертонический криз Артериальная гипертензия p<0,05 симп+ (n=30) симп(n=30) симп+ (n=167) симп(n=26) 1 2 3 4 Каптоприл (n=71) 33,3а 50 55,9 90,5а 1–4, 2–4, 3–4 Клонидин (n=119) 90 40 89,6 62,7 1–2, 2–3, 3–4 Моксонидин (n=137) 92,8 40 89,2 62,5 1–2; 2–3, 3–4 Нифедипин (n=164) – – 55б 84,7б 3–4 Примечание. Достоверность различий (р<0,05): а – различия между эффективностью каптоприла и эффективностью клонидина и моксонидина достоверны; б – различия между эффективностью нифедипина, клонидина и моксонидина достоверны. Таблица 2. Изменения основных показателей гемодинамики через 30 мин после приема таблетированных антигипертензивных средств (%) Препарат Изменения показателя, % ГКсимп+ (n=30) ГКсимп(n=30) АГсимп+ (n=167) АГсимп(n=264) p<0,05 1 2 3 4 Каптоприл (n=71) ЧСС –5±0,5а –0,9±0,6а –7,6±1,1а –2,9±0,7а 2–3; 3–4 САД –15,4±3,3 –16,9±4 –16,7±1,2а –18,1±1,5 – ДАД –16,1±4,6 –19,7±2,2 –11,7±1,5а –12,7±1,4 2–3; 2–4 Клонидин (n=119) ЧСС –14,7±4 –6,1±1,3 –10,4±0,9 –6,4±1 1–2; 1–4; 3–4 САД –22,5±4,1 –17,2±2,8 –20,5±1,1 –17,2±1,3 – ДАД –19,5±4,5 –15,6±1,8 –15,6±1 –13,5±1,7 – Моксонидин ЧСС –14,2±3,2 –5,2±3,9 –10,5±0,9 –5,9±1,4 1–2; 1–3;1–4; 2–3; 3–4 (n=137) САД –22,1±3,2 –16,1±3,9 –20,8±0,9 –18,1±1,4 ДАД –20,5±2,3 –16,6±2,3 –16,8±0,9 –12,8±1,4 1–4; 3–4 Нифедипин (n=164) ЧСС – – 4,3±0,9б 6±0,4б САД – – –16,5±1,4в –17±0,5 ДАД – – –11,6±1,5в –9,6±0,6в Примечание. Достоверность различий (р<0,05): а – влияние каптоприла на показатель достоверно отличается от влияния клонидина и моксонидина; б – влияние нифедипина на показатель достоверно отличается от влияния клонидина, моксонидина и каптоприла; в – влияние нифедипина на показатель достоверно отличается от влияния клонидина и моксонидина. 12 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | плекса «Кардиометр-МТ» (Микард-Лана, Санкт-Петербург), рекомендованного Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол 98/219–67 от 16.11.1998 г., сертификат соответствия РОСС RU.МЕ 95В 26374 от 22.04.2010 г.). Показатели гемодинамики определяли методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко [34], показатели вариабельности сердечного ритма регистрировали в течение 5 мин и оценивали согласно основополагающим отечественным рекомендациям [35] и рекомендациям Международного общества по электрофизиологии [36]. Регистрацию показателей осуществляли перед назначением лекарственных средств, а также через 10, 20 и 30 мин после однократного приема 10 мг нифедипина, 25 мг каптоприла, 0,15 мг клонидина и 0,4 мг моксонидина (Физиотенза). Нифедипин назначали только при умеренном повышении АД, не доходящем до ГК. Эффективным считали снижение АД более чем на 15% от исходной величины, но не более чем на 25% [32, 37], с полным исчезновением или значительным уменьшением жалоб. Если эффект через 30 мин был недостаточным, дополнительно назначали другие лекарственные средства. Проверка эмпирического закона распределения переменных показала согласие с теоретическим законом нормального распределения по критерию Колмогорова–Смирнова, Lillifors, Saprio–Wilk (p>0,05), поэтому для описания числовых характеристик и количественных признаков использовали среднее арифметическое и среднюю квадратическую ошибку. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали р<0,05. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0.550. Результаты и их обсуждение В исследование включен 531 пациент, обратившийся за СМП по поводу повышения АД в возрасте 30–89 лет (мужчин 126, женщин – 405). Средний возраст больных составил 65 лет, длительность АГ – 19 лет. 69% пациентов обращались за СМП по поводу повышения АД раньше, при этом 31% больных не принимали антигипертензивные средства постоянно. По клиническим данным пациенты разделены на группы с ГК и АГ, не доходящей до степени ГК. Каждую группу подразделили на подгруппы с высокой симпатической активностью и без ее повышения. Структура вызовов СМП, связанных с повышением АД, представлена на рис. 1. Из рис. 1 видно, что среди пациентов, вызывающих СМП в связи с повышением АД, больных с ГК оказалось 18,8% (100 из 531). У 61 из 100 больных с ГК отмечалась высокая симпатическая активность. Больных с АГ, не доходящей до степени ГК, было 431 (81,2%). Среди них только у 137 (25,8%) пациентов по клиническим данным отчетливо определялось повышение симпатической активности. Структура вызовов СМП при повышении АД в зависимости от наличия угрозы для жизни представлена на рис. 2. У 34 обследованных (6,4% всех пациентов, или 34% всех больных с ГК) неотложные состояния представляли непосредственную угрозу для жизни, что совпадает с данными зарубежных исследователей [2–4]. При состояниях, прямо угрожающих жизни, в 70,6% случаев отмечали острый коронарный синдром, в 23,5% – острую тяжелую гипертензивную энцефалопатию, в 5,9% – отек легких. У 3 больных одновременно было 2 или 3 повода для того, чтобы отнести неотложное состояние к жизнеугрожающему, у 4 наблюдалось тяжелое носовое кровотечение. При оказании неотложной помощи больным с АГ, прямо угрожающей жизни, внутривенно вводили клонидин, нитроглицерин, Альбетор, урапидил. При состояниях, не угрожающих жизни, назначали нифедипин, каптоприл, клонидин, моксонидин (Физиотенз) в таблетированной | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я Таблица 3. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма и гемодинамики через 30 мин после приема основных антигипертензивных средств (%) Препарат Изменения показателя, % ГК симп+ (n=21) ГКсимп(n=21) АГ симп+ (n=28) АГсимп(n=54) p<0,05 1 2 3 4 Каптоприл (n=31) RMSSD 16,8±1,9а 9,3±2а 15,1±2,1а 9,6±1,2 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 ИН –17,1±2,2а –14,7±1,3 –15,6±1,2а –12,2±1,9 – УОК –4,8±0,7а 8,5±0,2 –7,7±1,9а 8,7±2,1а 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 ОПСС 7,9±0,2 –10,7±0,7 13,1±0,5 –13,6±0,5 1–2; 1–3; 1–4; 2–3;2–4; 3–4 Клонидин (n=35) RMSSD 37,3±3,1 17,2±3,2 31,9±0,4 19,6±3,9 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 ИН –36±2,7 –17,3±1,5 –31,4±0,8 –15,8±1,7 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 УОК –9,6±1,9 11,9±1,5 –7,2±0,3 14,9±2,3 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 ОПСС 6,6±2,9 –9,5±0,6 13,5±0,7 –13±0,4 1–2; 1–3; 1–4; 2–3;3–4 Моксонидин (n=39) RMSSD 36,9±1,9 16,1±1 31,5±2,6 19,9±3,6 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 ИН –30,9±2 –16,5±1,1 –30,9±2,5 –14,1±0,9 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 УОК –8±0,5 11,8±1,9 –7,4±2 16,1±0,5 1–2; 1–4; 2–3; 2–4;3–4 ОПСС 7,9±0,5 –9,7±1,2 12,1±0,7 –12,4±0,2 1–2; 1–3; 1–4; 2–3;2–4; 3–4 Нифедипин (n=19) RMSSD – – –25,9±2,2б –13,6±0,6б 3–4 ИН – – 24,3±1,1б 18,3±0,8б 3–4 УОК – – 5,9±1,7б 10,2±0,4б 3–4 ОПСС – – –12,6±0,2б –19,6±1,1б 3–4 Примечание. Достоверность различий (р<0,05): а – влияние каптоприла на показатель достоверно отличается от влияния клонидина и моксонидина; б – влияние нифедипина на показатель достоверно отличается от влияния клонидина, моксонидина и каптоприла. Таблица 4. Нежелательные явления при однократном назначении таблетированных антигипертензивных средств (%) Нежелательные явления Каптоприл (n=71) Клонидин (n=119) Моксонидин (n=137) Нифедипин (n=164) p<0,05 1 2 3 4 С необходимостью 1,4 0 0 0 – неотложной коррекции Головокружение 15,5 0,8* 9,5* 0 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 Усиление головной боли 0 0,8* 3,6* 7,9 1–4; 2–4; 3–4 Ощущение жара 0 0,8* 5,8* 0 1–3; 2–3; 3–4 Сонливость 0 16,8 7,3 0 1–2; 1–3; 2–3; 2–4; 3-4 Слабость 26,8 2,6 4,4 0 1-2; 1–3; 2–4; 3–4 Сухость во рту 0 39,5 8,1 0 1–2; 1–3; 2–3; 2–4; 3-4 Гиперемия кожного покрова 0 0 0 43,9 1-4; 2–4; 3–4 Сердцебиение 0 0 0 14,1 1-4; 2–4; 3–4 Всего 42,3 61,3 38,7 65,9 1–2; 1–4; 2–3; 3–4 *Нежелательные явления носили кратковременный характер. лекарственной форме. Эффективность этих антигипертензивных средств представлена в табл. 1. Из табл. 1 видно, что повышение симпатической активности и развитие ГК оказывают существенное влияние на эффективность антигипертензивных средств. У пациентов с умеренной АГ без повышения симпатической активности наиболее эффективны каптоприл и нифедипин, однако если степень повышения АД доходит до ГК, то эффективность каптоприла резко снижается. При повышении симпатической активности эффективность каптоприла и нифедипина также существенно снижается. У пациентов с высокой симпатической активностью при умеренном и при выраженном повышении АД наиболее эффективны клонидин и моксонидин. Изменения основных показателей гемодинамики через 30 мин после приема препаратов представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что САД, ДАД и ЧСС у пациентов с высокой симпатической активностью (как при ГК, так и при умеренном повышении АД) наиболее эффективно снижают клонидин и моксонидин, антигипертензивная активность которых одинакова. 14 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я На рис. 3 представлено время развития максимального антигипертензивного эффекта после однократного сублингвального приема 0,4 мг моксонидина. Как видно из рис. 3, существенное снижение САД и ДАД после однократного сублингвального приема 0,4 мг моксонидина отмечается уже через 20 мин и достигает максимума через 90 мин, что совпадает с данными, полученными ранее [38, 39]. Изменения показателей вариабельности синусового ритма и гемодинамики через 30 мин после приема препаратов представлены в табл. 3. Как видно из табл. 3, при применении каптоприла наблюдаются изменения показателей вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о снижении симпатической активности; эти изменения еще более выражены после назначения клонидина и моксонидина. Нифедипин вызывает достоверное повышение симпатической активности и снижение общего периферического сопротивления сосудов. При использовании антигипертензивных средств в группах больных, где эти препараты были наиболее эффективны, отмечена связь между снижением САД и ДАД с исходными показателями гемодинамики. Эта взаимосвязь была наиболее выраженной при назначении клонидина и моксонидина и менее выраженной при лечении каптоприлом и нифедипином. При использовании нифедипина у пациентов с умеренным повышением АД без возрастания симпатической активности отмечена обратная корреляция между снижением САД и ЧСС (r=-0,3102 при р=0,03), а также прямая связь между снижением ДАД и его исходным уровнем (r=0,4665 при р=0,000 соответственно). При применении каптоприла у пациентов с умеренным повышением АД без высокой симпатической активности отмечена прямая корреляция между снижением САД и ДАД и их исходной величиной (r=0,6385 при р=0,015 и r=0,7129 при р=0,032 соответственно). При использовании клонидина и моксонидина корреляционная зависимость между ЧСС и снижением САД была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической активностью (r=0,9023 при р=0,000 и 0,9078 при р=0,002 соответственно) и умеренной при АГ с высокой симпатической активностью (r=0,6736 при р=0,023 и r=0,5527 при р=0,006 соответственно). Зависимость между ЧСС и снижением ДАД в случае использования клонидина и моксонидина была прямой и сильной при ГК с высокой симпатической активностью (r=0,8473 при р=0,002 и r=0,6080 при р=0,023 соответственно) и снижалась при АГ с высокой симпатической активностью (r=0,4048 при р=0,217 и r=0,4953 при р=0,016 соответственно). Снижение ДАД после приема клонидина или моксонидина было выражено тем сильнее, чем выше оно было исходно. При ГК с высокой симпатической активностью корреляция между исходным ДАД и его снижением составила r=0,7847 при р=0,007 и r=0,5609 при р=0,048 соответственно, а при АГ с высокой симпатической активностью – r=0,7465 при р=0,001 и 0,6966 при р==0,000 соответственно. Таким образом, антигипертензивная активность клонидина и моксонидина у больных с высокой симпатической активностью была вполне предсказуема и в значительной степени зависела от таких доступных для определения показателей, как исходная ЧСС и исходная величина ДАД. Нежелательные явления при однократном назначении препаратов представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, наибольшее количество нежелательных эффектов отмечалось при использовании нифедипина и клонидина. Неотложная медикаментозная коррекция нежелательных явлений потребовалась только в одном случае, вследствие выраженного снижения АД после приема каптоприла («эффект первой дозы»). Достоверных различий в частоте повторных вызовов СМП не обнаружено. Экстренная госпитализация потребовалась только одному пациенту в связи с артериальной гипотензией, возникшей после приема каптоприла. Выводы Среди всех обращений за СМП в связи с повышением АД ГК встречается в 18,8%, а непосредственная угроза для жизни – в 6,4% случаев. При неотложных состояниях, связанных с повышением АД, не угрожающем жизни, эффективность таблетированных лекарственных форм антигипертензивных средств зависит от того, насколько повышены АД и симпатическая активность. При умеренном повышении АД у больных без высокой симпатической активности эффективны нифедипин и каптоприл. У больных с высокой симпатической активностью при умеренном и выраженном повышении АД эффективны клонидин и моксонидин (Физиотенз). Антигипертензивная активность этих препаратов одинакова. Моксонидин вызывает существенно меньше нежелательных явлений, чем клонидин, и не относится к контролируемым лекарственным средствам.