Podzheludochnaya zheleza i tuberkulez.‌‌Naskol'ko ochevidna vzaimosvyaz'?

Abstract

Туберкулез – одна из древнейших болезней человека; туберкулезное поражение позвонков было обнаружено у египетских мумий. Инфекционная этиология туберкулеза ставилась под сомнение до момента открытия Р.Кохом в 1882 г. возбудителя этого заболевания – Mycobacterium tuberculosis . Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 3,8–8,8 млн новых случаев туберкулеза, 90% из которых приходится на развивающиеся страны. К сожалению, эти данные вряд ли можно признать объективными, поскольку во многих странах уровень диагностики туберкулеза низок и регистрируются далеко не все случаи заболевания. При туберкулезе чаще всего поражаются легкие, однако в 1/3 случаев специфические изменения находят и в других органах, включая поджелудочную железу (ПЖ).

Full Text

Т уберкулез – одна из древнейших болезней человека; туберкулезное поражение позвонков было обнаружено у египетских мумий. Инфекционная этиология туберкулеза ставилась под сомнение до момента открытия Р.Кохом в 1882 г. возбудителя этого заболевания – Mycobacterium tuberculosis. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 3,8–8,8 млн новых случаев туберкулеза, 90% из которых приходится на развивающиеся страны. К сожалению, эти данные вряд ли можно признать объективными, поскольку во многих странах уровень диагностики туберкулеза низок и регистрируются далеко не все случаи заболевания. При туберкулезе чаще всего поражаются легкие, однако в 1/3 случаев специфические изменения находят и в других органах, включая поджелудочную железу (ПЖ) [1]. Эпидемиология Туберкулез ПЖ встречается относительно нечасто, даже у больных с активной формой туберкулеза легких поражение ПЖ отмечается в 0,5–4,7% случаев [2–4]. Однако существуют данные, свидетельствующие о более высокой частоте туберкулеза ПЖ, достигающей 14% [5]. За последние несколько лет отмечено увеличение частоты встречаемости поражения ПЖ микобактериями туберкулеза. Считается, что данное обстоятельство обусловлено всемирным увеличением заболеваемости туберкулезом и увеличением иммиграции из эндемических очагов туберкулеза [1]. Первичное поражение ПЖ встречается крайне редко, в литературе описаны единичные случаи [6, 7]. Изолированный туберкулез ПЖ – чрезвычайно редкое явление. Большинство описанных случаев изолированного туберкулеза ПЖ диагностировано патологоанатомами на аутопсии в качестве случайной находки. Так, в 1944 г. O.Auerbach рассмотрел 1656 аутопсий больных туберкулезом, из них в 297 (17,9%) случаях был диагностирован острый милиарный туберкулез, при этом автором не было найдено ни одного случая изолированного туберкулеза ПЖ. Однако среди больных острым генерализованным туберкулезом ПЖ была поражена микобактериями в 14 (4,7%) наблюдениях [3]. A.Paraf и соавт. в 1966 г. проанализировали результаты вскрытий умерших от милиарного туберкулеза за период между 1891 и 1961 гг. и обнаружили, что туберкулез ПЖ и перипанкреатической зоны встречается с частотой 2,1% (11/526) [8]. В исследованиях S.Bhansali из 300 случаев абдоминального туберкулеза не было отмечено ни одного изолированного туберкулезного поражения ПЖ [4]. По данным электронной базы данных MEDLINE/Pubmed 1966–2005 гг. нами найдено только 73 случая изолированного туберкулеза ПЖ [1]. Этиология и патогенез В последние годы поражение ПЖ микобактериями туберкулеза чаще возникает на фоне ВИЧ-инфекции [9], а также у лиц, подверженных иммуносупрессии после трансплантации [5]. В то же время имеется достаточное количество сообщений о туберкулезе ПЖ у иммунокомпетентных лиц [10, 11]. Предполагается, что редко встречаемое поражение ПЖ микобактериями туберкулеза может быть связано с биологической защитой, обусловленной протективным эффектом панкреатических ферментов [7]. Микобактерии туберкулеза попадают в ПЖ гематогенным (диссеминация из неизвестного очага, например из легких [10]), лимфогенным или контактным путем [2]. Теоретически возможно попадание микобактерий через вирсунгов проток. Отмечен также прямой путь – из прилежащих лимфатических узлов [5]. В последние годы укрепилось мнение, что важнейшим условием туберкулезного поражения ПЖ является состояние иммунодефицита [1]. Помимо прямого воздействия микобактерий туберкулеза на паренхиму ПЖ возможна и токсико-аллергическая реакция ПЖ в ответ на туберкулез с поражением других органов [12]. Кроме того, поражение ПЖ при туберкулезе может быть обусловлено панкреатоксическим эффектом противотуберкулезных препаратов. Различают несколько клинических форм туберкулеза ПЖ: первичный (изолированный) и вторичный (диссеминированный) туберкулез ПЖ, возбудителем которого является M. tuberculosis; а также диссеминированный туберкулез ПЖ, возбудителем которого является Mycobacterium bovis, поражающий чаще всего слепую кишку и ретроперитонеальные лимфоузлы [7]. Патоморфология Выделяют несколько морфологических вариантов туберкулезного поражения ПЖ. Наиболее часто встречается так называемый паренхиматозный панкреатит, для которого характерно развитие дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы ПЖ [2, 5]. Существуют указания, что при диффузном поражении ПЖ в ряде случаев отмечается сужение главного панкреатического протока [1]. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулезные бугорки, солитарные туберкулы и каверны (рис. 1, а–г) [2, 5]. Также микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы [15]. Как правило, отмечается изменение размеров ПЖ – увеличение (гипертрофическая форма) или уменьшение (атрофическая форма) [5]. Кроме того, туберкулез ПЖ может быть не только диффузным, но и локальным (очаговым). В этом случае в одном из отделов ПЖ, чаще в головке, обнаруживается очаг туберкулезного воспаления. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечается диффузная ретроперитонеальная лимфаденопатия (рис. 2) [9]. Очаговая форма туберкулеза ПЖ, а также перипанкреатическая и ретродуоденальная лимфаденопатия могут имитировать опухоль ПЖ [1]. В некоторых случаях отмечено образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфоузлах [11]. Клиническая картина Может иметь место бессимптомное течение, значительно чаще симптомы туберкулезного поражения ПЖ маскируются более выраженными проявлениями туберкулеза легких и других органов [2, 10, 11]. Больные предъявляют жалобы на отрыжку [2], анорексию, потерю веса [2, 6], боли в верхнем квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при развитии инкреторной недостаточности ПЖ) [2], повышенную потливость [6], недомогание, лихорадку [1]. У больных может наблюдаться обструктивная желтуха, обусловленная сдавлением холедоха [10], железодефицитная анемия, абсцесс ПЖ, массивное желудочно-кишечное кровотечение, острый панкреатит [15], хронический панкреатит [12], тромбоз селезеночной вены [6]. К настоящему моменту опубликовано 6 случаев острого панкреатита, ассоциированного с респираторным дистресс-синдромом взрослых, осложнившим течение острого милиарного туберкулеза легких [15]. Кожа больных иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При физикальном исследовании при пальпации ПЖ отмечается болезненность в месте ее расположения, но сама железа, как правило, не пальпируется [2]. Как мы отмечали ранее, имеются случаи клинического течения туберкулеза ПЖ, имитирующего опухоль ПЖ. Так, по описанию I.Baraboutis и соавт. (2004 г.), 45-летняя женщина обратилась с жалобами на похудание за последние 3 мес. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства было обнаружено объемное образование размером 6,3¥9,1 см в области тела ПЖ, кистозной структуры, смещающее печень кпереди (рис. 3, а). Поскольку полученная картина не исключала наличие аденокарциномы ПЖ, пациентке была выполнена лапаротомия. При гистологическом исследовании биоптата из опухолевидного образования ПЖ и перипанкреатических лимфоузлов были обнаружены множественные гранулемы с областями казеозного некроза, группы многоядерных гигантских клеток (см. рис. 1, а, б). При бактериологическом исследовании (4 нед инкубации) были получены изоляты культур микобактерий туберкулеза, что окончательно определило клинический диагноз [13]. Диагностика Заподозрить туберкулез ПЖ можно у больных с милиарным туберкулезом легких, когда появляются указанные жалобы и симптомы [2], а также у иммунонекомпетентных лиц и лиц, пребывающих в эндемичных для туберкулеза очагах. Нельзя забывать, что у многих больных туберкулезом ПЖ могут отсутствовать специфические изменения в легких, и анализы мокроты на M. tuberculosis будут негативными [1]. Это не должно быть поводом для исключения диагноза туберкулеза ПЖ при скрининговом обследовании [6]. Основными скрининговыми методами в диагностике туберкулеза ПЖ являются гистологическое и микробиологическое исследования, включающие окраску по Цилю–Нельсену для кислотоустойчивых микробов с последующим бактериологическим культивированием и проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) [10, 11]. Следует помнить, что в ряде случаев результаты ПЦР-диагностики микроскопического и бактериологического исследований могут расходиться [13], поэтому при подозрении на туберкулез ПЖ следует использовать комбинацию указанных выше лабораторных методов. Внутрикожные пробы очищенного белкового деривата или кокцидиоидина при этом всегда оказываются положительными [2, 13, 15]. Высокодостоверным методом в диагностике туберкулеза ПЖ является цитологическое исследование биоптата, взятого посредством чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем КТ или ультразвукового исследования (УЗИ), которая позволяет избежать диагностической лапаротомии, имеющей относительно большую частоту осложнений [6, 10]. Однако согласно опубликованным сообщениям за 1966–2003 гг. только 7 из 74 случаев были диагностированы при помощи тонкоигольной биопсии под УЗ-контролем. К сожалению, у большинства пациентов диагноз устанавливается при лапаротомии [6, 11]. Рис. 1. Гистологическая картина при туберкулезе ПЖ (микрофотограммы). а). Множественные гранулемы (показаны стрелками) с областями казеозного некроза и группой многоядерных клеток. Гистологический материал, полученный посредством пункционной биопсии из объемного образования ПЖ и перипанкреатических лимфоузлов под контролем УЗИ. Окраска гематоксилином и эозином (ув. 1¥70) [13]. б). Многоклеточные гигантские клетки при большом увеличении. Гистологический материал из биоптата перипанкреатических лимфоузлов, полученный посредством пункционной биопсии под УЗ-контролем. Окраска гематоксилином и эозином (ув. 1¥120) [13]. в). Множественная эпителиоидная гранулема (показана стрелкой) с участками казеозного некроза и гигантскими клетками Лангханса. Гистологический материал, полученный посредством биопсии из перипанкреатических лимфоузлов. Окраска гематоксилином и эозином (ув. 1¥70) [14]. г). Изолированный туберкулез ПЖ. В нижнем левом углу рисунка изображена эпителиоидная гранулема. В правом верхнем углу – срез клеток протокового эпителия. Гистологический материал, полученный посредством пункционной биопсии ПЖ под УЗ-контролем. Окраска гематоксилином и эозином (ув. 1¥120) [6]. а б в г Рис. 2. Интраоперационная фотография во время панкреатикоеюностомии. Стрелкой показан увеличенный лимфоузел в брыжейке кишки – туберкулезная ретроперитонеальная лимфаденопатия [14]. S.D’Cruz и соавт. представлен случай туберкулеза ПЖ, имитирующего опухоль ПЖ. Больной наблюдался в связи с рецидивирующими болями в эпигастральной области без иррадиации и связи с приемом пищи. Кроме того, имелись жалобы на интермиттирующую лихорадку и похудание в течение года. Физикальное обследование и лабораторные данные не выявили существенных изменений. Внутрикожная проба Манту при этом также была отрицательной. При КТ брюшной полости была обнаружена опухоль в области головки ПЖ (рис. 3, б). Допуская возможность наличия у больРис. 3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при туберкулезе ПЖ. а). Изолированный туберкулез ПЖ. Определяется опухолевидное кистозное образование размером 6,3x9,1 см в области тела ПЖ (показано стрелками), смещающее печень кпереди [13]. б). Изолированный туберкулез ПЖ. Определяется объемное гетерогенное образование в области головки ПЖ [6]. в). В динамике на фоне противотуберкулезной терапии (в сравнении с рис. 3, а) отмечается полное обратное развитие опухолевидного образования ПЖ, определяются КТ-признаки неизмененной ПЖ [6]. г). Забрюшинная лимфаденопатия, обусловленная туберкулезным поражением. Определяются увеличенные парапанкреатические лимфатические узлы (показаны стрелкой), примыкающие к верхней брыжеечной артерии [14]. а б в г Рис. 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства при очаговом туберкулезе ПЖ, имитирующем цистаденокарциному. Определяются иррегулярные гипоэхогенные зоны в головке ПЖ с кальцификацией по периферии опухолевидного образования [10]. ного рецидивирующего панкреатита с развитием на этом фоне опухоли ПЖ, была выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), результаты которой тоже оказались неинформативными. Гистологическое исследование биоптата, полученного посредством тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, выявило казеозную гранулему, но результаты окрашивания на микобактерии туберкулеза были отрицательными (см. рис. 1, г). Основываясь на этих данных, пациенту был поставлен диагноз туберкулеза ПЖ. На фоне назначенной противотуберкулезной терапии, проводимой в течение 6 мес, была отмечена как полная редукция клинической симптоматики, так и обратное развитие определявшегося ранее опухолевидного образования (рис. 3, в) [6]. Данные ЭРПХГ, как правило, неспецифичны и не имеют большого значения при первичной диагностике, что наглядно продемонстрировано в приведенном случае [6]. В ряде случаев может выявляться иррегулярный стеноз главного панкреатического протока [5]. Достаточно редко в процесс вовлекается общий желчный проток, что сопровождается внутрипеченочной билиарной гипертензией [6]. По данным КТ и УЗИ, как правило, выявляется картина локального панкреатита, чаще в области головки ПЖ, или признаки рака ПЖ [6]. Ввиду отсутствия типичных УЗи КТ-признаков эти методы могут быть использованы лишь как дополнительные при постановке диагноза туберкулеза ПЖ. Таким образом, туберкулез ПЖ необходимо дифференцировать между неспецифическим и аутоиммунным панкреатитом, злокачественными и доброкачественными опухолями ПЖ, в том числе лимфомой [1], сочетающейся с болезнью Крона [2, 6, 15]. При диагностике необходимо учитывать, что туберкулезом ПЖ чаще страдают молодые люди с преобладанием женщин над мужчинами, находящихся в эндемичных очагах туберкулеза. Напротив, карцинома ПЖ характерна для больных пожилого возраста [1]. В качестве диагностического варианта предлагается лечение противотуберкулезными средствами с последующей оценкой ответа выявленного опухолевидного образования на проводимое лечение [10]. Q.Liu и соавт. (2003 г.) опубликован случай изолированного туберкулеза ПЖ, диагностированного изначально как цистаденокарцинома ПЖ. Мужчина 33 лет предъявлял жалобы на болевой абдоминальный синдром в течение 3 последних месяцев, потерю веса. Рентгенограмма грудной клетки была без особенностей. При УЗ-обследовании органов брюшной полости в головке ПЖ было обнаружено объемное, преимущественно гипоэхогенное, образование размером 6,6¥4,4 см (рис. 4). При КТ была обнаружена гомогенная кистозная масса в головке и крючке ПЖ с периферической дилатацией, причем тело и хвост ПЖ были без изменений; головка ПЖ и селезенка были увеличены, и отмечалась незначительная дилатация главного панкреатического протока. Данное образование в головке ПЖ было выявлено и при КТ органов брюшной полости с контрастированием, характеризующееся нечеткостью контуров и кистозными полостями. Кроме того, была отмечена некоторая дилатация главного панкреатического протока и умеренная спленомегалия. Чрескожная тонкоигольная биопсия под УЗ-контролем оказалась неинформативной. Больной был подвергнут лапаротомии, при которой был обнаружен казеозный абсцесс в головке ПЖ. При окрашивании препаратов на микобактерии туберкулеза установлен диагноз туберкулеза ПЖ [10]. Наибольшие сложности в диагностике возникают при сочетании опухолевого и туберкулезного поражения ПЖ. Так, заслуживающий интереса клинический случай был представлен C.Desai и соавт. У 28-летней больной при ультрасонографическом исследовании и КТ были обнаружены дилатация главного панкреатического протока и перипанкретическая лимфаденопатия (рис. 3, г). При дуоденоскопии была выявлена инфильтрирующая опухоль. Гистологическое исследование показало наличие опухолевых клеток (рака). Больная была подвергнута оперативному лечению в объеме панкреатодуоденальной резекции. Плановое гистологическое исследование подтвердило диагноз аденокарциномы большого дуоденального соска, трансмурально инфильтрирующей фатеров сосок и прорастающей в ПЖ. Гистологическое исследование увеличенных забрюшинных лимфатических узлов не подтвердило наличие метастазов рака. Оказалось, что у больной имеет место туберкулезный лимфаденит. Больной была проведена противотуберкулезная терапия, в результате которой отмечалась положительная динамика – инволюция увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, которые не были подвергнуты лимфодиссекции [14]. Лечение Проводится в специализированных противотуберкулезных клиниках специфическими противотуберкулезными препаратами [2]. Наиболее общепринятыми комбинациями являются изониазид/рифампицин/ стрептомицин и изониазид/рифампицин/пиразинамид/стрептомицин или этамбутол. Длительность лечения составляет от 6 до 12 мес [13, 11]. Необходимо отметить возможность резистентности некоторых штаммов M. tuberculosis к лекарственным препаратам, о чем в ряде случаев свидетельствует долгое неэффективное их применение [11]. Следует назначать дробное 5–6-разовое питание, щадящую диету №5п с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышением содержания белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности ПЖ назначают ферментные препараты, как при хроническом панкреатите [1].