Eshche raz o labil'noy arterial'noy gipertonii pozhilykh

Full Text

В 1996 г. авторы данной публикации описали особую форму артериальной гипертонии (АГ) с частыми, нередко малосимптомными высокими подъемами и значительными спадами артериального давления (АД), вызывающую обычно большие затруднения при терапии, что связано именно с выраженной лабильностью АД. Такая форма гипертонии наблюдалась в основном у женщин (87,5%) пожилого возраста (67,0±6,3 года), поэтому мы обозначили ее как лабильную артериальную гипертонию пожилых (ЛАГП). Нам удалось показать высокую эффективность при ЛАГП клоназепама – препарата из группы атипичных бензодиазепинов, обладающего выраженными вегетостабилизирующими и антипароксизмальными свойствами. Добиться стабилизации АД удавалось у 82% ранее инкурабельных больных. Мы неоднократно сообщали о результатах этого исследования на научных форумах и в печати, однако пока они неизвестны широкому кругу практических врачей, в чем мы убеждаемся, постоянно встречая в практике больных ЛАГП. Их не так уж мало: по нашим данным (в терапевтическом стационаре) ЛАГП страдают около 7% всех больных АГ. Если перенести эти данные на весь массив больных АГ в нашей стране (около 40 млн человек), окажется, что данная группа пациентов составляет около 3 млн человек. Подчеркнем: они, как правило, не получают адекватной терапии, что приводит к резкому снижению качества жизни. Все это побудило авторов еще раз вернуться к публикации данных по этому вопросу, прежде всего учитывая интересы больных ЛАГП. Следует отметить, что лабильность АД вообще свойственна лицам пожилого возраста, в том числе и страдающим АГ. Однако в данном случае речь идет об особой форме АГ в связи с особенно резкими колебаниями АД, большой трудностью гипотензивной терапии и высоким эффектом препарата, обладающего вегетостабилизирующими и антипароксизмальными свойствами (клоназепам). В первоначальное подробное исследование вошли 98 больных ЛАГП. Все приводимые ниже цифровые показатели получены на этой группе пациентов. Наш последующий 15-летний опыт работы с больными ЛАГП (за эти годы успешно пролечены сотни больных) подтвердил выявленные закономерности. Основная клиническая особенность ЛАГП заключается в возникновении частых колебаний АД в сторону повышения и снижения ниже уровня адаптации. Для всех больных ЛАГП характерно также сочетание гипери гипотонических реакций. Важная особенность изменений АД у больных ЛАГП – относительная спонтанность колебаний АД. Большинство больных ЛАГП (80%) отмечали случаи выраженного падения АД после приема даже небольших доз гипотензивных препаратов. При этом пациенты жаловались, что не могут подобрать дозу гипотензивного препарата для адекватного снижения АД при его подъеме – «давление проскакивает нормальные значения и переходит в низкое». Все это вынуждало больных до 12–14 раз в день измерять АД и в зависимости от его уровня принимать гипотензивный препарат. Частота повышений АД варьировала у разных пациентов от ежедневных до 3–4 раз 36 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | Колебания АД при ЛАГП. 96 мм рт. ст. САД 83,8±15,0 мм рт. ст. 114,8±8,0 мм рт. ст. 106,1±8,1 мм рт. ст. ДАД 41,6±9,3 мм рт. ст. 64,8±5,3 мм рт. ст. в месяц. У 54% больных ЛАГП отмечались ежедневные повышения АД (1–2 раза в сутки), у оставшейся части больных – в среднем 3–4 раза в неделю. Жалобы у пациентов с ЛАГП могли возникать как при повышении, так и при понижении АД. В зависимости от «субъективного ощущения» повышенного АД можно выделить три группы больных ЛАГП. У большинства – 76,8% – далеко не каждое повышение АД сопровождалось симптоматикой; у 14,3% больных ЛАГП повышение АД практически никогда не сопровождалось значимым ухудшением самочувствия и только у 8,9% – самочувствие значимо ухудшалось при каждом повышении АД. В отличие от больных ЛАГП пациенты со стабильной АГ, которые в нашем исследовании составили группу сравнения, имели обратное соотношение: самочувствие 65,7% больных ухудшалось при каждом повышении АД, 23,7% отметили, что удовлетворительно переносят практически каждое повышение АД и только у 10,6% больных стабильной АГ в одних случаях появлялась симптоматика при повышении АД, а в других нет. Основными жалобами больных ЛАГП при повышении АД были головная боль, беспокойство, страх, чувство дрожи, потливость, гиперемия лица, учащенное мочеиспускание, сердцебиение, боли в области сердца, временное нарушение зрения, тошнота. При низком АД предъявляли жалобы 94,6% пациентов с ЛАГП, половина из них переносила падения АД тяжелее, чем повышения. Наиболее частыми жалобами при низком АД были выраженная слабость, головокружение, головная боль, потливость, тошнота, похолодание конечностей, сердцебиение, сонливость. Большинство больных при низком АД становились апатичными, вялыми, у них снижалось желание к какой-либо деятельности, появлялось чувство разбитости. Некоторые больные отмечали сходность своих ощущений при высоком и низком АД и, ощущая нарушение самочувствия, не могли определить (не прибегая к помощи тонометра), какое у них в данный момент АД. У 12,6% больных основной группы за период ЛАГП наряду с малосимптомными и бессимптомными повышениями АД до высоких цифр имелись и явные гипертонические кризы, возникающие нечасто (1–3 раза в год). По характеру «гипертонического» анамнеза среди больных ЛАГП выделены три подгруппы: ЛАГП начиналась после периода стабильной гипертонии (57,1% случаев); ЛАГП предшествовала транзиторная АГ, когда АД повышалось преимущественно при нервно-психических перегрузках или его повышения могли быть связаны с климактерической симптоматикой (28,6% случаев). ЛАГП начиналась на фоне нормального АД (14,3% случаев). Средний возраст появления ЛАГП (или перехода в нее стабильной или транзиторной АГ) суммарно в 3 группах составил 62,0±5,0 года. Однако во 2-й подгруппе больных ЛАГП (у которых лабильной АГ предшествовала транзи| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я торная ее форма) отмечалось достоверно более раннее ее начало (56,8±5,6 года). Типичные для стабильной АГ гипертоническая ретинопатия и гипертрофия левого желудочка в целом не были характерны для больных ЛАГП и находились в зависимости от наличия и длительности предшествующей АГ и сопутствующей ишемической болезни сердца. В результате дневникового метода исследования АД выявлены следующие диапазоны его колебаний: среднее от максимальных некризовых повышений систолического АД (САД) составило 196,6±11,8 мм рт. ст., а среднее от максимальных его понижений – 114,8±8,0 мм рт. ст.; среднее от максимальных диапазонов колебаний САД – 83,5±15,0 мм рт. ст.; среднее от максимальных некризовых повышений диастологического АД (ДАД) – 106,1±8,1 мм рт. ст., среднее от максимальных его понижений – 64,8+5,3 мм рт. ст.; среднее от максимальных диапазонов колебаний ДАД – 41,6±9,3 мм рт. ст. (см. рисунок). При суточном мониторировании АД (СМАД) у больных ЛАГП выявлена повышенная суточная вариабельность АД. Стандартное отклонение и коэффициент вариабельности для САД составили соответственно 26,9±6,4 мм рт. ст. и 20,5±6,4%, для ДАД – 13,4±2,3 мм рт. ст. и 20,2±3,8%. У подавляющего большинства больных ЛАГП отмечался нарушенный суточный профиль АД в виде чрезмерного ночного снижения – 55% больных по сравнению с группой стабильной гипертонической белезни, где преобладали пациенты с недостаточной степенью ночного снижения (50%) и с устойчивым повышением АД ночью (25%), а доля овердипперов была небольшой (8,3%). Повторим, что у всех данных больных проводимая ранее терапия (дробное назначение гипотензивных средств, смена препаратов, их комбинации, присоединение седативной терапии) была неэффективной. Учитывая частые и достаточно резкие колебания АД, мы предположили, что в их основе лежат нарушения вегетативных механизмов его регуляции. В связи с этим мы применили для лечения больных ЛАГП атипичный бензодиазепиновый препарат клоназепам, широко применяемый в вегетологии как вегетостабилизирующее средство, особенно при пароксизмальных состояниях (вегетативные пароксизмы, обмороки, мигрень и т.п.). Препарат обладает также анксиолитическими, снотворными, миорелаксирующими, противосудорожными свойствами. Первый же опыт применения клоназепама у больных ЛАГП показал его высокую эффективность: колебания АД резко уменьшались у подавляющего большинства пациентов. Клоназепам назначали в дозе 0,5–2 мг/сут в 1–2 приема в сочетании с ранее принимаемыми гипотензивными препаратами. Обычно было достаточно назначения препарата в дозе 0,5–1 мг на ночь, реже приходилось увеличивать дозу до 2 мг/сут в 2 приема. Эффект появлялся уже спустя несколько дней после начала приема препарата. В результате применения клоназепама положительный эффект в виде стабилизации АД отмечался у 82,0 % больных ЛАГП. У 8,0% больных препарат был отменен в течение первых 2–3 дней из-за выраженных побочных эффектов (слабость, сонливость, головокружения). У 10,0% больных клоназепам оказался неэффективен и был отменен в течение 1–2-й недель лечения. Стабилизация АД наблюдалась уже на 2–3-и сутки от начала приема препарата. Данный эффект заключался в уменьшении диапазонов колебаний АД, что происходило за счет предотвращения его чрезмерных повышений и резких снижений. Так, диапазон колебаний САД уменьшился в 2 раза, составив 42,1±16,6 мм рт. ст. (до лечения 83,5±15,4 мм рт. ст.), диапазон колебаний ДАД уменьшился в 1,6 раза, составив 26,3±8,5 мм рт. ст. (до лечения 41,6±9,3 мм рт. ст.). Среднее от максимальных повышений САД на фоне лечения составило 168,2±16,3 мм рт. ст. (до лечения 196,6±11,8 мм рт. ст.). Среднее от максимальных повышений ДАД составило на фоне лечения 93,0±6,2 мм рт. ст. (до лечения 106,1±8,1 мм рт. ст.). Среднее от понижений САД на фоне терапии клоназепамом составило 126,0±11,0 мм рт. ст. (до лечения 114,8±8,0 мм рт. ст.). Среднее от понижений ДАД составило 69,1±6,8 мм рт. ст. (до лечения 64,8±5,3 мм рт. ст.). По результатам СМАД клоназепам у больных ЛАГП уменьшал показатели вариабельности АД, а также положительно влиял на суточный его профиль. Так, в процессе лечения существенно уменьшилась (с 55,0 до 26,4%) доля больных ЛАГП с избыточной степенью ночного снижения АД (овердипперов) и за счет этого возросла (с 20,0 до 52,6%) доля пациентов с нормальной суточным профилем АД (дипперов). Отмена клоназепама приводит к возобновлению резких колебаний АД, поэтому его прием должен быть постоянным. Следует особо подчеркнуть, что прием клоназепама в дозе 1–2 мг/сут хорошо переносится больными, не приводит к когнитивным расстройствам (при отсутствии выраженных исходных когнитивных нарушений) и не вызывает зависимости. Мы несколько раз сталкивались с исчезновением препарата из аптечной сети, и в таких случаях постепенно отменяли его в течение недели (резкая отмена могла привести к бессоннице). Каких-либо иных нежелательных последствий отмены препарата не наблюдалось. Таким образом, прием клоназепама у больных ЛАГП должен быть практически постоянным. Лишь у некоторых больных возможна отмена препарата на несколько недель (месяцев) с последующим возобновлением приема. Здесь уместно проведение аналогии с необходимостью постоянного приема гипотензивных препаратов при гипертонической болезни, сахароснижающих – при сахарном диабете, базисной терапии у больных с диффузными болезнями соединительной ткани и т.п. Мы не будем касаться в данной статье наших исследований в области нарушений вегетативной регуляции у больных ЛАГП и влияния на них клоназепама, отсылая читателя к нашим предшествующим публикациям. Отметим лишь, что у больных ЛАГП были выявлены нарушения вегетативной регуляции на надсегментарном (церебральном) уровне, проявляющееся эрготропной активацией, сопряженной с высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, а также нарушение вегетативной регуляции на сегментарном уровне, проявляющееся функциональной недостаточностью симпатических и парасимпатических влияний, особенно в условиях нагрузки организма. Состояние дизрегуляции между надсегментарными и сегментарными вегетативными системами, а также между симпатическими и парасимпатическими сегментарными образованиями приводит к уменьшению адаптационных возможностей вегетативной нервной системы, что обусловливает развитие клинически выраженных дизрегуляционных проявлений (колебания АД). Терапевтический эффект клоназепама сопровождается уменьшением дезинтеграции неспецифических систем мозга, уменьшением уровня тревожности, выраженности перманентных вегетативных нарушений, уменьшением симпатико-парасимпатической дизрегуляции на периферическом уровне. В заключение приведем сформулированное нами определение ЛАГП. ЛАГП – особый вариант течения АГ, встречающийся преимущественно у пожилых лиц и характеризующийся частыми (от нескольких раз в неделю до ежедневных), малосимптомными (некризовыми), высокоамплитудными, относительно беспричинными колебаниями АД как (чаще) в сторону повышения, так и чрезмерного снижения. Средством выбора лечения ЛАПГ является препарат из группы атипичных бензодиазепинов клоназепам. 38 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я‌‌ Мы полагаем, что особенности клинического течения и своеобразие терапии делают целесообразным выделение этого варианта АГ в соответствующих современных классификациях.

About the authors

A. V Nedostup

V. I Fedorova

K. V Dmitriev

References

Supplementary files