Praktika lecheniya bolevykh sindromov

Full Text

В практике врача-невролога особую роль играет проблема оперативного устранения болевого синдрома, что требует от специалиста адекватного подбора лекарственных средств, способных облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни. Зачастую ситуация требует, чтобы аналгезия была достигнута прежде, чем врач установит окончательный диагноз. Среди заболеваний, сопровождающихся разного рода болевыми ощущениями и требующими от врача мгновенного реагирования, наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические поражения. Высокая распространенность остеохондроза и прогрессирующее течение остеоартроза ставят их в ряд наиболее значимых хронических заболеваний, рост которых оказывает негативное влияние на трудовой и экономический потенциал общества, существенно повышая расходы на лечение таких пациентов. В связи с этим эффективное купирование болевого синдрома при данных заболеваниях становится первоочередной задачей современной фармакотерапии. Безопасность и эффективность Все это свидетельствует о необходимости выбора препаратов, не только эффективных для лечения боли, но и совместимых с другими лекарственными средствами. Особое внимание следует уделять их безопасности. О необходимости использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комплексной терапии болевых синдромов высказываются многие авторы. Воздействуя на различные звенья воспаления, НПВП уменьшают его интенсивность и обладают анальгетическим эффектом, улучшают кровоснабжение и подвижность суставов и позвоночника, повышая этим качество жизни. Препараты этой группы отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения. НПВП имеют несомненные преимущества по сравнению с другими классами анальгетиков. Например, по сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких-либо формальных ограничений для рекомендации пациенту. Длительное применение Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений, а также отрицательного влияния ряда препаратов этой группы на метаболизм хрящевой ткани. Поэтому эти препараты рекомендуется принимать в период обострения. Необходимо помнить, что и лечебная эффективность, и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальная. Соответственно, при их назначении необходим индивидуальный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества. Применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с повышенным риском возникновения НПВП-гастропатий, появлением и нарастанием артериальной гипертензии и ряда других неблагоприятных реакций [16]. Для большей безопасности терапии больным, особенно пожилого возраста, рекомендуется использовать специфические ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2). НПВП нового поколения Первым представителем новых селективных НПВП является мелоксикам [4]. Он обладает умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 и практически не влияет на физиологическую ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но при этом эффективно подавляет ее в очагах воспаления [1, 2, 15]. Помимо основного действия (блокады ЦОГ), мелоксикам обладает также иными фармакологическими свойствами, позволяющими прогнозировать его высокую эффективность при лечении боли и воспаления: это влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли a), блокада синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, снижение активности в очагах воспаления агрессивных клеток (макрофагов и нейтрофилов) и другие противовоспалительные механизмы. Теоретическая предпосылка нашла подтверждение в ряде крупных международных (степень достоверности – класс А) исследований: частота нежелательных явлений при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП оказалась ниже, чем у традиционных (диклофенак, ибупрофен, напроксен). Самое главное, что частота серьезных нежелательных эффектов оказалась в 1,5 раза ниже [10]. Таким образом, в масштабе популяции снижение риска кровотечений и перфораций органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выглядело значительным и, с гуманитарной точки зрения, требовало широкого использования именно ЦОГ-2 селективных препаратов. Однако их стоимость до последнего вреРис. 1. Нозологические группы пациентов, получающих терапию препаратами Амелотекс и КомплигамВ. Рис. 2. Нозологические группы пациентов, получающих терапию препаратом Амелотекс. Таблица 1. Пациенты, получающие терапию препаратами Амелотекс, КомплигамВ ДиагнозВозраст, летПол 20–3031–4041–5051–6061–7071и старшеВсегомужчиныженщины 1. Дисциркуляторная энцефалопатия с цефалгическим синдромом1421835 2. Дисциркуляторная энцефалопатияс сопутствующими болевыми синдромами11223927 3. Межпозвонковый остеохондрозс мышечно-тоническими болевыми синдромами1233 4. Межпозвонковый остеохондрозс корешковыми болевыми синдромами11211 5. Нейропатии и полинейропатии1121532 6. Наследственная оливопонтоцеребеллярная дегенерация111 Всего23595428919 Таблица 2. Пациенты, получающие терапию препаратом Амелотекс Диагноз Возраст, лет Пол 20–30 31–40 41–50 51–60 61–7071и старше Всего мужчины женщины 1. Дисциркуляторная энцефалопатия с цефалгическим синдромом 1 1 2 2 2. Дисциркуляторная энцефалопатияс сопутствующими болевыми синдромами 1 1 1 2 5 1 4 3. Межпозвонковый остеохондроз с мышечнотоническими болевыми синдромами 1 3 4 1 3 4. Межпозвонковый остеохондрозс корешковыми болевыми синдромами 1 1 2 1 1 5. Нейропатии и полинейропатии 1 1 1 6. Наследственная оливопонтоцеребеллярная дегенерация 1 1 1 Всего 1 1 3 6 3 1 15 4 11 Рис. 3. Динамика состояния больных с болевыми синдромами (получены с применением шкалы боли, шкалы депрессии Бека). мени оставалась высокой, что требовало проведения клинико-экономической оценки рационального использования НПВП. Выбор препарата При выборе НПВП врач должен также оценить рискразвития серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ и в соответствии с ним остановить выбор на одном из препаратов [12]. Подсчет риска образования язвы связан с учетом возраста, анамнестических данных о желудочно-кишечных кровотечениях, сопутствующих заболеваниях, использовании кортикостероидов. Многочисленные исследования подтвердили уверенность в большей безопасности мелоксикама в 12131415отношении ЖКТ по сравнению с традиционными НПВП. Метаанализ, проведенный Schoenfeld, включал результаты применения мелоксикама более чем у 20 тыс. больных. Основной итог исследования заключался в подтверждении более низкой частоты развития перфораций, изъязвлений, кровотечений у больных при приеме мелоксикама, причем в сравнении с обычными НПВП частота их развития была на 48% ниже [12]. Анализ результатов двух многоцентровых европейских исследований MELISSA и SELECT, включавших суммарно около 18 тыс. пациентов, в очередной раз подтвердил, что использование мелоксикама существенно уменьшает число дней госпитализации в связи с развитием нежелательных явлений со стороны ЖКТ при сравнении с приемом диклофенака и пироксикама [10]. Клиническое исследование Для оценки эффективности препаратов Амелотекс (мелоксикам), а также КомплигамВ (комбинированный препарат, содержащий витамины группы В и лидокаин) в борьбе с болевым и противовоспалительным синдромами нервной системы мы провели собственное исследование на базе дневного неврологического стационара городской поликлиники №4 г. Омска. Нами использовался внутримышечный способ введения этих лекарственных препаратов. При назначении Амелотекса мы оценивали анамнез больного, факторы риска развития желудочно-кишечных заболеваний. При этом мы рекомендовали пациенту рациональную диету, а также прием лекарственных препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка (омепразол, рабепразол). В исследовании участвовали 43 пациента, предъявлявших жалобы на наличие боли. Болевой синдром был обусловлен как обострением сопутствующей патологии (остеоартроз, дорсопатии, миалгии, ревматоидный артрит и др.), так и основным заболеванием (цефалгический синдром у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, межпозвонковый остеохондроз с корешковым синдромом, нейропатии и полинейропатии различного генеза) (рис. 1, 2). Минимальный курс лечения пациентов с болевым синдромом составлял 15 дней, из которых в течение первых 5 дней назначались одномоментно препараты Амелотекс и КомплигамВ, а с 6 по 15-й день продолжалось лечение комплексными витаминами группы В (препаратом КомплигамВ). Цель исследования В исследовании мы оценивали эффективность и переносимость селективного НПВП Амелотекс в сочетании с препаратом КомплигамВ (табл. 1) и без него (табл. 2). Из 28 пациентов (см. табл. 1) 17 имели основной диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия при артериальной гипертензии, атеросклерозе сосудов головного мозга», у восьми из которых доминировал цефалгический синдром; у девяти имелись различные сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит, остеоартроз, дорсопатии, миалгии. Кроме того, 5 пациентов страдали межпозвонковым остеохондрозом с различными болевыми синдромами, 2 имели в анамнезе закрытую черепно-мозговую травму с сопутствующими болевыми синдромами, 5 – нейропатии и полинейропатии различного генеза и 1 – рассеянный склероз с сопутствующей люмбалгией. Возраст пациентов составил от 20 до 87 лет. Длительность сопутствующих заболеваний составила 5–8 лет и более. Больные предъявляли жалобы на головную боль, сильные боли в суставах, скованность при движении, боли в мышцах, которые усиливались ближе к вечеру, ночью и локализовались больше в мышцах бедер, голеней, в ягодичных мышцах, а также в различных отделах позвоночника. Все 28 пациентов получали раствор препаратов Амелотекс и КомплигамВ внутримышечно. У 15 пациентов болевой синдром купировали только применением инъекции препарата Амелотекс (см. табл. 2). На 3–4-е сутки удалось купировать болевой синдром у 27 больных, у остальных пациентов – в более поздние сроки, но все больные были выписаны с полностью купированным болевым синдромом, кроме одного больного с выраженными миалгиями и основным диагнозом оливопонтоцеребеллярной дегенерации. Хороший обезболивающий эффект отмечен у 10 больных с цефалгическим синдромом. Препараты хорошо переносились пациентами и существенно улучшили качество их жизни. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 2 Результаты исследования Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности применения препарата Амелотекс при лечении больных с болевыми синдромами различного генеза: цефалгиями, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, миалгиями, дорсопатиями, радикулопатиями, нейрои полинейропатиями. Проведенное клиническое исследование показало, что Амелотекс обладает выраженным симптоммодифицирующим действием, что проявляется в уменьшении выраженности болевого синдрома, увеличении объема движений в суставах и позвоночнике. Мы отметили высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата Амелотекс, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в практике терапевта и невролога (рис. 3). Применение комплексного витаминного препарата КомплигамВ благоприятно влияет на восстановление поврежденных нервных волокон и чувствительных проводников, что проявляется смягчением очаговой неврологической симптоматики. В заключение необходимо отметить, что сочетанное применение НПВП и комплекса витаминов группы В позволяет достигать более значимых результатов в восстановлении нарушенных функций и улучшении качества жизни пациентов (см. рис. 1, 3). Кроме того, подобная комплексная терапия демонстрирует отсутствие серьезных осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

About the authors

L. N Malakhovskaya

References

Supplementary files