Kombinirovannaya antigipertenzivnaya terapiya v praktike terapevta

Full Text

С обирательный образ пациента высокого сердечно-сосудистого риска включает в себя больного с артериальной гипертензией (АГ), хронической болезнью почек, дислипидемией, метаболическими расстройствами или пациента, уже перенесшего инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт. К сожалению, к нам, клиницистам, все еще редко обращаются люди, озабоченные вопросом профилактики сердечно-сосудистой катастрофы. Гораздо чаще приходится обдумывать тактику ведения пациента, у которого эта катастрофа уже произошла, доказывающего своим анамнезом заболевания точность изречения: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится». Усугубляет ситуацию и пристрастие значительного количества пациентов к курению и невозможность в короткие сроки избавиться от этой вредной привычки. Возникает нелегкая задача выбора антигипертензивной терапии, которая наряду с эффективным контролем артериального давления (АД) обладала бы нефропротективным и кардиопротективным эффектом, а также являлась метаболически нейтральной. По данным рекомендаций по лечению АГ Европейского общества кардиологов, для большинства гипертоников необходимо применение более одного антигипертензивного препарата [1]. Комбинация двух препаратов предпочтительнее в качестве первой ступени у лиц со 2, 3-й степенями повышения АД и высоким или очень высоким суммарным риском развития сердечнососудистых осложнений (ССО). Использование двух и более антигипертензивных препаратов с комплементарными механизмами действия является более эффективным и позволяет добиться целевых значений АД у большего числа пациентов в более короткие сроки [1, 2]. Фиксированная комбинация двух антигипертензивных препаратов позволяет упростить схему лечения и повысить приверженность больного к терапии. Преимуществом комбинированной терапии является возможность использования более низких доз каждого из препаратов, что ведет к меньшему числу побочных эффектов по сравнению с терапией в полной дозе [1]. В европейских рекомендациях по лечению АГ рациональными считаются следующие комбинации: диуретик и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретик и антагонист рецепторов к ангиотензину (АРА), антагонист кальция (АК) и ИАПФ, АК и АРА, АК и диуретик, b-блокатор и дигидропиридиновый АК [1]. Комбинация АК и ИАПФ обладает выраженными органопротективными свойствами. Применение данного сочетания препаратов способствует улучшению функции эндотелия, уменьшению частоты развития метаболических осложнений [1, 2]. Данные международных исследований ASCOT и INVEST свидетельствуют о преимуществах комбинации ИАПФ и АК перед комбинацией b-адреноблокатора и диуретика [3, 4]. Антигипертензивная эффективность комбинации верапамилом SR/трандолаприлом была тщательно проанализирована в большом рандомизированном мильтицентровом исследовании INVEST [3, 5]. В исследование включены 22 567 пациентов в возрасте старше 50 лет с АГ и сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). К моменту включения в исследование 16 176 пациентов имели АГ и ИБС и не имели сахарный диабет (СД). Сравнивалась частота первичных исходов – все причины смерти, нефатальные инсульты, нефатальные инфаркты миокарда (ИМ) – на фоне применения двух различных терапевтических стратегий: основанной на назначении АК (верапамил SR) и b-блокатора (атенолол). Так как большинство пожилых пациентов с АГ нуждаются в двух и более антигипертензивных препаратах для контроля АД, в исследовании INVEST сравнивалась эффективность комбинации различных антигипертензивных средств. Верапамил назначался в комбинации с ИАПФ трандолаприлом или в форме фиксированной комбинации, содержащей верапамил SR и трандолаприл. При необходимости к терапии добавлялся диуретик гидрохлоротиазид. К b-блокатору атенололу разрешалось добавление гидрохлоротиазида для достижения целевых значений АД. Независимо от стратегии лечения назначение ИАПФ рекомендовались всем пациентам с диабетом и нарушением функции почек. Среди пациентов, не имевших СД к моменту начала исследования (8098 – в группе верапамила SR и 8078 – в группе атенолола), частота впервые выявленного СД была значительно ниже (7,03%) в группе пациентов, принимающих верапамил SR/трандолаприл по сравнению с группой, принимавшей комбинацию атенолола/гидрохлоротиазида (8,23%) [3]. Однако представ54 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я ляется сложным оценить независимую роль верапамила в исследовании INVEST. Нельзя исключить, что положительное действие оказывалось только трандолаприлом, так как наиболее вероятно, что именно ИАПФ предотвращают развитие СД путем блокирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Известно, что у пациентов с предшествующим ИМ b-блокаторы снижают смертность на 23–40% [3, 5]. Однако несмотря на их благоприятные эффекты нежелательные явления ограничивают приверженность пациентов к этим препаратам. Одной из целей исследования INVEST было сравнение двух стратегий лечения: основанной на использовании b-блокаторов и АК, урежающих ритм у пациентов с предшествующим ИМ. Проанализировано 7218 пациентов с предшествующим ИМ, включенных в исследование INVEST. Оценивались первичные исходы: время до первого случая смерти (все причины), нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Вторичные исходы – смерть, обширный ИМ (фатальный и нефатальный), обширный инсульт (фатальный и нефатальный) рассматривались отдельно. В течение 2,8±1,0 года наблюдения пациенты группы верапамила SR и атенолола имели сопоставимый контроль АД, а частота первичных исходов была одинаковой. Не было разницы между двумя стратегиями лечения для смертельных исходов или обширных ИМ [5]. Однако в группе верапамила SR большинство пациентов сообщало о прекрасном или хорошем самочувствии (82,3% против 78,0% в группе атенолола, p=0,02) к 24-му месяцу наблюдения с тенденцией к уменьшению приступов стенокардии (12,0% против 14,3%, в группе атенолола, p=0,07) [5]. Также отмечалось меньшее число нефатальных инсультов (1,4% против 2,0%; p=0,06) и обширных инсультов (2,0% против 2,5%, p=0,18) в группе верапамила SR. У гипертоников с предшествующим ИМ лечение, основанное на приеме верапамила SR эквивалентно лечению, основанному на b-блокаторах с целью контроля АД и предотвращения кардиоваскулярных событий. Оно сопровождается лучшей субъективной переносимостью и тенденцией к снижению частоты приступов стенокардии и инсультов [5]. Во многих рандомизированных исследованиях продемонстрировано влияние данной комбинации на функцию почек. Это важно, поскольку пациент высокого сердечно-сосудистого риска нередко имеет хроническую болезнь почек. Комплементарное фармакологическое действие ИАПФ и антагониста кальция на приносящие и выносящие артериолы приводит к положительному влиянию на гломерулярную функцию. Кроме того, активизируется дополнительное уменьшение реабсорбции натрия посредством ингибирования секреции альдостерона и прямого действия на почечные канальцы [2]. В России единственным представителем фиксированной комбинации ИАПФ и недигидропиридинового АК является препарат «Тарка» (Abbott Products). В его состав входит верапамил в ретардной форме и ИАПФ трандолаприл. Так как компоненты, входящие в состав препарата являются наиболее длительно действующими, это позволяет принимать препарат один раз в сутки. Еще одним важным свойством «Тарки» служит ее влияние на симпатическую нервную систему (СНС) [6]. «Тарка» снижает активность СНС, в то время как у каждого третьего больного АГ отмечается повышение ее тонуса [6]. Эндотелиальная функция, как известно, изрядно ухудшается у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, будь то АГ, ИМ или мозговой инсульт. Одним из факторов, ухудшающих прогноз и повышающих риск развития ССО у больных АГ, служит курение. К сожалению, большинство курящих пациентов с АГ не в силах расстаться с этой пагубной привычкой. Известно, что курение оказывает прямое токсическое действие на эндотелиальные клетки, что усугубляет эндотелиальные проблемы пациента кардиологического профиля. Следствием этого является повышение активности А р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я АПФ на поверхности эндотелиальных клеток, увеличение выработки клетками эндотелия эндотелина-1 и других вазоконстрикторных субстанций, что приводит к вазоконстрикции, накоплению липидов, тромбообразованию, пролиферации гладкомышечных клеток. Все эти процессы повышают вероятность возникновения ИБС, ИМ, сердечной недостаточности. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время курения способствует повышению потребности миокарда в кислороде и ускоряет развитие в нем дистрофических изменений. Все это наряду с уже имеющейся АГ ухудшает прогноз и уменьшает продолжительность жизни пациентов. Кроме того, по данным U.Heidland и B.Strauer (2001 г.), при ЧСС 80 уд/мин в 3 раза возрастает риск разрыва атеросклеротической бляшки [7]. Актуальным является снижение риска возникновения ССО у этой категории пациентов, чему может способствовать правильный подбор антигипертензивной терапии, одновременно направленной на улучшение эндотелиальной функции и снижение ЧСС. Доказано, что ИАПФ улучшают эндотелиальную функцию у пациентов с гиперхолестеринемией и СД [8–10]. В настоящее время существует немало данных о способности ИАПФ с высокой тропностью к тканевому АПФ улучшать функцию эндотелия у курящих пациентов [10]. ИАПФ улучшают эндотелиально опосредованную вазодилатацию у пациентов с сердечной недостаточностью и ИБС благодаря улучшенной (повышенной) возможности оксида азота [10]. Наряду с ИАПФ целесообразно применение АК, которые способны предотвратить (или ослабить) вазоконстрикторную реакцию, возникающую во время курения, а также способны урежать ЧСС (верапамил). Таким образом, улучшение прогноза пациента высокого сердечно-сосудистого риска – задача не из легких. Для ее решения необходим комплексный терапевтический подход. Он включает в себя борьбу с АГ, дислипидемией, антитромбоцитарную терапию. Антигипертензивная терапия таких пациентов предполагает применение нескольких препаратов или фиксированной комбинации, обладающей кардио-, нефрои эндотелиопротективными свойствами.

About the authors

O. M Drapkina

Yu. V Dubolazova

References

Supplementary files