Klinicheskiy sluchay: optimizatsiya antianginal'noy terapii u patsienta s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa i arterial'noy gipertoniey

Abstract

Эффективное лечение стабильной стенокардии и артериальной гипертонии (АГ) способно существенно снизить риск развития инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности, улучшить качество и продолжительность жизни больных с сочетанной патологией. Это диктует необходимость не только разработки и внедрения новых лекарственных средств, но и совершенствование комбинации антиангинальной и антигипертензивной терапии с учетом органопротективных свойств и влияния их на контроль факторов риска.В настоящей публикации представлен клинический пример оптимизации лечения больного со стенокардией в сочетании с АГ.

Full Text

Эффективное лечение стабильной стенокардии и артериальной гипертонии (АГ) способно существенно снизить риск развития инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности, улучшить качество и продолжительность жизни больных с сочетанной патологией. Это диктует необходимость не только разработки и внедрения новых лекарственных средств, но и совершенствование комбинации антиангинальной и антигипертензивной терапии с учетом органопротективных свойств и влияния их на контроль факторов риска. В настоящей публикации представлен клинический пример оптимизации лечения больного со стенокардией в сочетании с АГ. Больной Т., 56 лет, поступил в 6-е терапевтическое отделение ГКБ №52 с жалобами на приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левый локоть, возникающие при нагрузке (ходьба до 150 м, подъем на 1-й этаж), купирующиеся при ее прекращении; сердцебиение, тяжесть в затылочной части головы, больше по утрам, на фоне повышения артериального давления (АД). Анамнез Впервые отмечено повышение АД в возрасте 48 лет при диспансерном наблюдении – до 145/95 мм рт. ст. Специально не обследовался, не лечился. Регулярную антигипертензивную терапию не получал. Периодически, когда появлялись головные боли, принимал каптоприл по 12,5 мг, Адельфан 1 таблетку на прием. С 54 лет стали беспокоить ощущения сдавления и сжимания за грудиной при быстрой ходьбе до 6–9 раз в неделю, продолжающиеся не более 2–3 мин и проходящие в покое. Иногда принимал 1 таблетку нитроглицерина, и боли купировались. Последние 2 года стали чаще беспокоить сердебиения, при обращении к врачу поликлиники по месту жительства констатирован подъем АД до 170/100 мм рт. ст. Был рекомендован прием эналаприла 20 мг/сут, изосорбид динитрата по 20 мг 2 раза в сутки, изосорбид динитрат в форме спрея при приступе болей в сердце, атенолол 50 мг/сут. Боли в сердце по частоте и продолжительности уменьшились до 3–4 раз в неделю, однако больной отметил нарастание слабости. В течение последних 2 мес на фоне проводимой терапии вновь участились приступы стенокардии, сердцебиение. Больной поступил в клинику для подбора адекватной терапии. Отец больного скончался в возрасте 56 лет от острого ИМ. Мать страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом (СД) типа 2. Из вредных привычек больной отмечает курение (индекс табакокурения 19 пачко-лет). При поступлении Состояние средней тяжести. Гиперемия лица. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Телосложение правильное. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Периферических отеков нет. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, при форсированном выдохе появляются сухие хрипы в небольшом количестве. Число дыханий – 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги. Симптом Ортнера – отрицательный. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Пульсация на аа. dorsalis pedis несколько снижена. Кожа стоп при пальпации прохладная. Очаговой симптоматики со стороны центральной нервной системы не отмечается. При обследовании Электрокардиограмма (ЭКГ) – ритм синусовый, правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 85 уд/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. PQ – 0,17 с, QRS – 0,92 с, QT – 0,34 с. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5)=40 мм (норма<38 мм). Корнельское произведение (R aVL+SV3)¥QRS=2547 мм мс (норма <2440 мм мс). Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи – без патологии. Динамика основных показателей приведена в табл. 1. При биохимическом обследовании: общий холестерин (ХС) – 6,5 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 3,6 ммоль/л, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – 0,9 ммоль/л. Триглицериды (ТГ) – 1,9 ммоль/л, индекс атерогенности (ИА) – 4,7. Заключение: дислипопротеидемия (ДЛП) IIа тип. Агрегация тромбоцитов и реология крови. Спонтанная агрегация (%) – 23,2; индуцированная АДФ (2 мкМ, %) агрегация – 46,4. Вязкость крови: При скорости сдвига – 200 об.с (сП)=5,4; При скорости сдвига – 100 об.с (сП)=5,7; При скорости сдвига – 20 об.с (сП)=8,2. Индекс агрегации эритроцитов – 1,37. Индекс деформируемости эритроцитов – 1,0. Заключение: повышение агрегационной активности тромбоцитов и реологических свойств крови. Эхокардиография (ЭхоКГ) (на приборе VOLUSON 730 EXPERT): Уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) – 1,4 см (N=0,6–1,2 см); Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) – 1,3 см (0,6–1,1 см); Полости не расширены, зон гипокинеза нет. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 60%. Диастолическая дисфункция по 1-му типу. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 57 Таблица 1. Динамика основных показателей на фоне терапии у больного Т. Показатель Исходно Через 6 мес терапии СМАД Среднесуточное АД, мм рт. ст. 155/95 125/76 Среднедневное АД, мм рт. ст. 165/98 135/83 Средненочное АД, мм рт. ст. 145/92 115/62 Временной гипертонический индекс САД/ДАД, % 100/95 25/22 Вариабельность САД/ДАД, мм рт. ст. 18/15 11/9 ЭхоКГ ЛП, см 3,8 3,6 КДР, см 5,6 5,3 КСР, см 4,4 4,2 ТЗСЛЖ, см 1,3 1,1 ТМЖП, см 1,4 1,2 ИММЛЖ, г/м2 129,2 115,1 Е/А 0,85 1,05 ОПСС, дин¥с¥см-5 1640 1325 ФВ, % 60 63 Диастолическая дисфункция I типа Отсутствует Липидный профиль Общий ХС, ммоль/л 6,5 4,9 ЛПНП, ммоль/л 3,6 2,6 ТГ, ммоль/л 1,9 1,55 ЛПВП, ммоль/л 0,9 1,1 ИА 4,7 3,45 Агрегация тромбоцитов и реология крови Агрегация тромбоцитов: Спонтанная, % 23,2 13,5 Индуцированная АДФ, % 46,4 39 Вязкость крови при скорости сдвига: 200 об.с (сП) 5,4 4,9 100 об.с (сП) 5,7 4,8 20 об.с (сП) 8,2 6,5 Вязкость плазмы, сП 1,8 1,4 Индекс агрегации эритроцитов 1,37 1,2 Индекс деформации эритроцитов 1,0 1,3 Спирометрия ОФВ1, % от должной величины 69 75 ОФВ1/ФЖЕЛ, % от должной величины 78 80 ЖЕЛ, % от должной величины 78 84 Примечание. САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, ЛП – левое предсердие, КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ и АД (СМАД) проводилось с использованием осциллометрического метода на приборе CardioTens (Meditech, Венгрия). Определялись количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ). В качестве признаков ББИМ использовали подъем или депрессию сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более через 80 мс после точки J продолжительностью не менее 1 мин. Заключение: зарегистрировано за сутки 8 эпизодов ББИМ общей продолжительностью 12 мин. Базисный ритм синусовый, среднесуточная ЧСС – 84 уд/мин, ЧСС максимальное –118 уд/мин в 19 ч 30 мин, ЧСС минимальное – 62 уд/мин в 5 ч 30 мин. СМАД: результаты исследования приведены в табл. 1 и рис. 1. Среднесуточное АД – 155/95 мм рт. ст. Среднедневное АД – 165/98 мм рт. ст. Средненочное АД – 145/92 мм рт. ст. Заключение: стойкая систолодиастолическая АГ с достаточным снижением АД в ночное время (тип dippers). Вариабельность АД избыточная (см. рис. 1). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спирометре открытого типа SPIRA USB (Англия). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – 78% от должной величины (норма >80%), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ) – 69% от должной величины Рис. 1. Профиль АД на момент начала терапии больного Т. 200 200 150 150 100 100 40 40 10 13 16 19 22 1 4 7 10 X: время, ч Y: САД, ДАД, мм рт. ст. Рис. 2. Суточный профиль АД спустя 6 мес терапии. 150 150 100 100 40 40 14 17 20 23 2 5 8 11 14 X: время, ч Y: САД, ДАД, мм рт. ст. Таблица 2. Тест с ФН до начала терапии. Шаговый протокол ST* Время, мм/с Нагрузка МЕТs ЧСС, уд/мин АД, мм рт. ст. ST V5, мм P Y D B R ES До 0:12 0 90 135/85 0,6 0 0 0 0 0 0 Нагрузки 1 3:00 50 109 170/100 -0,7 0 0 0 0 0 0 Нагрузки 2 3:14 75 107 170/100 -0,8 0 0 0 0 0 0 STмакс 0:21 25 96 170/100 -1,1 0 0 0 0 0 0 Восстановление 1:00 25 101 165/100 -0,8 0 0 0 0 0 0 Восстановление 2:00 25 88 160/95 -0,5 0 0 0 0 0 0 Восстановление 3:00 25 89 160/90 -0,7 0 0 0 0 0 0 Восстановление 4:00 25 86 150/90 -0,1 0 0 0 0 0 0 Восстановление 5:00 25 95 150/90 -0,1 0 0 0 0 0 0 Восстановление 6:00 25 87 140/90 -0,1 0 0 0 0 0 0 Конец теста 6:55 25 85 140/90 0,1 0 0 0 0 0 0 *Депрессия сегмента ST> 1 мм на расстояние 80 мс от точки j. (норма >80%), индекс отношения ОФВ1/ЖЕЛ – 78% (норма >75%). Тест с сальбутамолом на обратимость обструкции – 10% (отрицательный), при норме прироста ОФВ1 более 15%, или более 200 мл. Заключение: легкие нарушения ФВД по обструктивному типу. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: стеноз 20–25% в области бифуркации левой общей сонной артерии за счет плоской средней плотности атеросклеротической бляшки с гладкой поверхностью. Комплекс интима–медиа (норма до 1,1 мм) справа до 1,3 мм, слева до 1,46 мм. Снижение линейной скорости кровотока справа по позвоночной артерии в V2 на 15%, слева – на 30%. Затруднение венозного оттока из полости черепа, больше слева. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: в области подколенной артерии слева и подвздошной артерии справа стенозы до 30–35% за счет плоских средней плотности атеросклеротических бляшек с гладкой поверхностью. Проба с физической нагрузкой (ФН) на тредмиле: общий объем выполненной нагрузки 50 Вт за 3 мин 14 с (табл. 2). Проба прекращена из-за развития у больного типичного приступа стенокардии, появления на ЭКГ депрессии сегмента ST более 1 мм на расстоянии 80 мс от точки J, слабости и одышки. Максимальная депрессия сегмента ST во время теста с ФН в V5 – 1,1 мм, в V6 – 1,4 мм (на 21 с периода восстановления) горизонтального характера, сопровождающаяся клиникой стенокардии. Период восстановления – 6 мин 55 с. Максимальное АД во время теста – 170/100 мм рт. ст. Заключение: проба положительная. Показатели ФН соответствуют III функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения. Тест 6-минутной ходьбы – 426 м. На основании жалоб, анамнеза, результатов проведенного клинико-лабораторного и инструментального методов исследования больному установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, III ФК, ББИМ. НК I стадия ФК I (по NYHA). Гипертоническая болезнь III стадии, 2-я степень АГ, риск очень высокий (4). ДЛП IIа тип. Атеросклероз магистральных артерий головы и сосудов нижних конечностей. Хроническая обструктивная болезнь легких: преимущественно обструктивный тип, легкое течение (I стадия). Следует учесть недостатки назначенной терапии на догоспитальном этапе, а именно: Назначение b-адреноблокатора (БАБ) атенолола, который относится к гидрофильным и не оказывает Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а органопротективных эффектов. Кроме того, атенолол не входит в перечень рекомендованных БАБ для лечения АГ (согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, 2010 г.). Проводимая антиангинальная терапия была неадекватной, постоянный непрерывный прием изосорбида динитрата привел к развитию толерантности к нитратам и тахикардии, что, естественно, сопровождалось повышением потребности миокарда в кислороде и учащением приступов стенокардии. Больному с ИБС не назначена антиагрегантная и гиполипидемическая терапия. С учетом выявленных обстоятельств больному была предложена коронароангиография, однако пациент от исследования отказался. В стационаре больному была подобрана следующая терапия: отказ от курения, гиполипидемическая диета, ограничение соли до 5 г/сут, небиволол (Небилет) 5 мг/сут, зофеноприл (Зокардис®) 30 мг/сут, изосорбида мононитрат (Моночинкве® ретард) 50 мг/сут, симвастатин 10 мг/сут, Кардиомагнил 75 мг/сут, бронхолитики по требованию (на фоне отмены курения отмечено временное усиление кашля). На фоне проводимой терапии больной отметил выраженное улучшение самочувствия: боли за грудиной не рецидивировали, сердцебиение не беспокоило, слабость исчезла. АД нормализовалось до 135/80 мм рт. ст., ЧСС – 64 уд/мин. Через 2 нед больному было рекомендовано уменьшить дозу Моночинкве® в обычной форме 40 мг/сут, однократно, остальная терапия была оставлена без изменений. Течение ИБС при этом не ухудшилось. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями строго продолжить проводимую терапию. Через 1 мес контрольный визит больного показал, что жалоб на фоне проводимой терапии нет. Состояние удовлетворительное. ЧСС – 65 уд/мин, АД – 135/85 мм рт. ст. Было рекомендовано уменьшение дозы Моночинкве® до 20 мг/сут, остальная терапия прежняя. При контрольном обследовании через 6 мес на фоне проводимой терапии отмечено улучшение качества жизни больного. Боли в сердце возникают крайне редко и только при интенсивной физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке возросла до 150 Вт, увеличилась дистанция теста 6-минутной ходьбы до 550 м. По данным суточного мониторирования ЭКГ исчезли эпизоды ББИМ. Произошла нормализация показателей суточного контроля АД. Применение небиволола и зофеноприла привело к стойкому пролонгированному антигипертензивному эффекту, мягко снизив АД, нормализовав величину и скорость утреннего подъема АД, что способствует снижению степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Отмечена положительная динамика ЭхоКГ-показателей, представленных в табл. 1. По результатам ЭхоКГ-исследования можно констатировать, что у больного с ИБС и АГ исходно наблюдались процессы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ. Применение препаратов Небилет и Зокардис® привело к уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, нормализации систолической функции, снижению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что привело к уменьшению сопротивления сердечного выброса и облегчило работу сердца. Контрольное исследование ультразвуковой допплерографии продемонстрировало уменьшение показателя толщины комплекса интима–медиа справа до 1,1 мм, слева до 1,28 мм. Отмечена положительная динамика в липидном спектре, коагулогических и реологических свойствах крови. Больной отмечает хорошую переносимость и стойкий положительный эффект подобранной терапии. Таким образом, использование в составе комплексной терапии больного с ИБС и АГ: небиволола, зофеноприла и изосорбида мононитрата (Моночинкве®) является высокоэффективным способом как антиангинальной, так и регулирующей АД терапии, основанной на доказательной медицине. Обсуждение В данном клиническом наблюдении у больного имело место наличие двух взаимоотягощающих заболеваний, которые диктуют необходимость особых подходов к выбору адекватной терапии. Препаратами выбора при АГ и ИБС на фоне стабильной стенокардии после перенесенного ИМ являются БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [1, 2]. В тех случаях, когда БАБ противопоказаны, назначаются препараты второго ряда – пролонгированные антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, амлодипин, лерканидипин и др.) и органические нитраты. Кардиопротективные эффекты наиболее выражены у БАБ, обладающих высокой селективностью, липофильностью, пролонгированным действием, отсутствием внутренней симпатомиметической активности. Применение БАБ с указанными свойствами (небиволол, бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол) позволяет избегать побочных эффектов, свойственных препаратам этого класса [1]. Антиишемический эффект БАБ, в частности небиволола (Небилет, Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия), обладающего помимо указанных свойств дополнительным вазодилатирующим эффектом за счет модуляции оксида азота, доказан и не вызывает сомнений [1–3]. Уменьшение потребности миокарда в кислороде при применении небиволола происходит за счет уменьшения частоты, силы сердечных сокращений, снижения систолического АД и уменьшения конечнодиастолического давления в ЛЖ, способствует увеличению градиента давления и улучшению коронарной перфузии во время удлиненной диастолы. Небиволол можно применять с ИАПФ у больных с ИБС и АГ в сочетании с СД и диабетической нефропатией, метаболическим синдромом, нарушением липидного обмена, атеросклеротическим поражением периферических сосудов, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гипертрофией ЛЖ, пациентам пожилого возраста, а также при эндотелиальной дисфункции. В последние годы проведенный метаанализ международных исследований неоспоримо показал, что ИАПФ обладают высокой эффективностью при лечении АГ, ИБС и ХСН. Принято считать, что механизм действия ИАПФ одинаков и их действие может рассматриваться в целом как класс-эффект. В то же время ИАПФ по своей химической структуре являются неоднородными, что и определяет их индивидуальные фармакологические и терапевтические свойства. Почему нами выбран и назначен больному (с ИБС и АГ в сочетании с нарушением липидного обмена, атеросклерозом магистральных артерий) содержащий сульфгидрильную (SH) группу зофеноприл (Зокардис®, Берлин-Хеми, АГ/Менарини Групп, Германия). Отличительной особенностью зофеноприла является высокая липофильность, которая обусловливает повышенное сродство к тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), выраженную кардиои вазоселективность, прямой антиоксидантный и атеросклеротический эффект [4–6]. Успешное применение препарата при лечении АГ и ИБС основывается на обширной доказательной базе. Положительные эффекты получены как в экспериментальных, так и клинических международных исследованиях и врачебной практике. Препарат обладает не только мощным антигипертензивным действием. Благодаря его способности к накоплению в сердечной | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 61 Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а‌‌ мышце, выраженному и пролонгированному ингибированию АПФ в сердце, сосудах обеспечивается регресс гипертрофии ЛЖ. Кроме того, было доказано, что зофеноприл уменьшает эндотелиальную дисфункцию, повышает продукцию оксида азота, оказывает антиоксидантный эффект и уменьшает развитие атеросклеротических изменений в сосудистой стенке. Результаты исследований позволяют рекомендовать зофеноприл для широкого клинического применения у больных АГ, ИБС со стенокардией, после перенесенного ИМ и с метаболическими расстройствами. В настоящее время органические нитраты являются самыми распространенными средствами при ИБС [2, 7], однако при их применении возможно развитие толерантности [8, 9]. Есть мнение, что продолжительный прием нитратов истощает запас SH-групп в сосудах, что может привести к эффекту резистентности. Предполагается, что сульфгидрильный зофеноприл при длительной терапии нитратами способствует не только органопротективным эффектам, но и антитолерантному действию. Комбинированное применение ИАПФ зофеноприла (Зокардис®) и изосорбид-5-мононитрата (Моночинкве®), на наш взгляд, способствовало усилению антиишемического действия, что в дальнейшем послужило уменьшению дозы нитрата. Таким образом, уникальные свойства небиволола и зофеноприла (высокая антигипертензивная эффективность, органопротективные свойства, 24-часовая длительность действия, уменьшение активности симпатической нервной системы и РААС, метаболическая нейтральность, антиатеросклеротические эффекты) привели в сочетании с Моночинкве® к улучшению клинического состояния, нормализации АД, исчезновению приступов стенокардии напряжения и ББИМ, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ, ФВД, агрегационных и реологических свойств крови; нормализации липидного обмена. Важно отметить, что клиническая эффективность препаратов повысила приверженность больного к проводимой терапии.