Sovremennye mezhdunarodnye i natsional'nye rekomendatsii po primeneniyu innovatsionnykh sakharosnizhayushchikh preparatov – inkretinov – v lechenii sakharnogo diabeta tipa 2‌‌

Full Text

С овременная диабетология развивается столь быстрыми темпами, что появляющиеся ежегодно новые международные рекомендации, консенсусы и руководства, касающиеся наиболее оптимального алгоритма лечения больных сахарным диабетом (СД) типа 2, не успевают отразить всех достижений мировой практики по использованию инновационных средств. Класс инкретиновых препаратов лишь недавно вошел в общемировую диабетологическую практику. С 2005 г. начал применяться первый миметик глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) – эксенатид, с 2007 по 2010 гг. – международными комитетами по регистрации лекарственных средств последовательно были одобрены препараты из группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4): ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (Галвус), саксаглиптин (Онглиза), комбинация вилдаглиптина и метформина (ГалвусМет), комбинация ситаглиптина и метформина (Янумет). В 2009 г. Европейским медицинским агентством (EMEA), а в 2010 г. – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) был одобрен первый аналог ГПП-1 человека – лираглутид. В России на настоящий момент зарегистрированы все перечисленные препараты. Преимущества и недостатки инновационных сахароснижающих средств перечислены в табл. 1. Далее представлен обзор современных международных рекомендаций по вопросу применения инкретинов в лечении СД типа 2. Объединенный консенсус Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета (ADA/EASD), декабрь 2008 г. Опубликованный в декабре 2008 г. в журнале «Diabetes Care» объединенный консенсус ADA и EASD по лечению гипергликемии у больных СД типа 2 [1] представляет согласованное мнение коллектива ведущих специалистов США и некоторых стран Европы. Таблица 1. Преимущества и недостатки препаратов инкретинового ряда в лечении СД типа 2 Группа препаратов Снижение HbA1c на монотерапии Преимущества группы препаратов Недостатки группы препаратов Особенности ИДПП-4: ситаглиптин вилдаглиптин саксаглиптин 0,5–1,0% Низкий риск гипогликемии Не влияют на массу тела Доступны в фиксированных комбинациях с МЕТ Потенциальный протективный эффектв отношении β-клеток поджелудочной железы Потенциальный риск панкретитовНет информации по долгосрочной эффективности и безопасности Высокая цена Ситаглиптин противопоказан при тяжелойпеченочной недостаточностиВилдаглиптин противопоказан при умеренной и тяжелой почечной, тяжелой печеночной недостаточности, повышении АЛТ/АСТСаксаглиптин не имеет противопоказаний при всех степенях почечнойи печеночной недостаточности Все ИДПП-4 противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации Агонисты ГПП-1: эксенатид лираглутид 0,8–1,8% Низкий риск гипогликемии Снижение массы тела Снижение артериального давленияПотенциальный протективный эффект в отношении β-клеток поджелудочной железы Желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота)Формирование антител (преимущественнона эксенатиде) Потенциальный риск панкреатита Инъекционная форма введенияНет информации по долгосрочной эффективности и безопасности Высокая цена Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременностии лактации Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза. Рис. 1. Алгоритм ADA/EASD (2008 г.). Ряд 1: хорошо подтвержденный терапевтический эффект в Канаде в 2010 г., в связи с чем не обсуждаются в представленном алгоритме). Специалисты CDA справедливо считают, что пациенты, не компенсированные МЕТ, Диагноз: образ жизни + метформин Образ жизни + метформин + базальный инсулин Образ жизни + метформин + сульфонилмочевина Образ жизни + метформин + интенсивная инсулинотерапия имеют право на гораздо больший выбор терапевтических возможностей, чем традиционное назначение препаратов СМ и/или инсулина, как это предложено в консенсусе ADA/EASD. Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Ряд 2: менее подтвержденный терапевтический эффект Рекомендации Национального института здоровья Великобритании (NICE), май 2008 г. и Ассоциации британских клинических Образ жизни + метформин + пиоглитазон (нет гипогликемии/отеки – хроническая сердечная недостаточность/снижение плотности костной ткани) Образ жизни + метформин + ГПП-1 агонист (нет гипогликемии/снижение массы тела/тошнота/рвота) Образ жизни + метформин + пиоглитазон + сульфонилмочевина Образ жизни + метформин + базальный инсулин диабетологов (ABCD), июнь 2009 г. В мае 2008 г. NICE издали рекомендации по лечению больных СД типа 2 [3], в которых основное внимание было уделено алгоритму назначения миметиков ГПП-1 (эксенатид) и ИДПП-4. В этом документе предложено назначение эксенатида в качестве третьего препарата при неэффективности контроля гликемии (HbА1с>7,5%) на комбинированной терапии МЕТ и препаратами СМ, Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31. Epub. Ahead of Print, Oct. 22. В данном согласительном документе предполагается разделить все имеющиеся препараты для лечения СД типа 2 на 2 категории: с хорошо доказанным терапевтическим эффектом; с менее доказанным эффектом (рис. 1). В 1-ю группу препаратов с хорошо доказанным эффектом входят традиционные средства: метформин (МЕТ), препараты сульфонилмочевины (СМ) и инсулины. В дебюте заболевания (шаг 1) предлагается сразу, наряду с изменением образа жизни (диета + физические нагрузки), начинать терапию МЕТ, постепенно титруя его до максимально эффективной дозы (как правило, равной 2000–2500 мг). При отсутствии достижения цели терапии (т.е. при HbА1с>7%) на II этапе (шаг 2) – добавить препараты СМ (если HbА1с>7%, но менее 8,5%) или базальный инсулин (если HbА1c>8,5%). На III этапе (шаг 3) при отсутствии достижения цели гликемии интенсифицировать инсулинотерапию. К препаратам 2-го ряда выбора (т.е. с менее доказанным терапевтическим эффектом) согласно этому консенсусу были отнесены тиазолидиндионы (глитазоны) и миметики ГПП-1 (эксенатид). Миметики ГПП-1 авторы предлагали рассматривать как вариант лечения в том случае, если для пациентов чрезвычайно опасно состояние гипогликемии, а также для лиц с ожирением и уровнем HbА1с, близким к целевому (менее 8%). Препараты из группы ИДПП-4 в этом алгоритме не получили отражения вследствие малого опыта их применения, накопленного к 2008 г. После 2008 г. данный алгоритм не обновлялся. Рекомендации Канадской диабетической ассоциации (CDA), декабрь 2008 г. В отличие от объединенного Консенсуса ADA/EASD, рекомендации CDA отражают официальное мнение Канадской диабетической ассоциации и отвечают всем требованиям, предъявляемым к подобным документам, основанным на результатах доказательной медицины [2]. Принципиальное отличие рекомендаций CDA в том, что в них не дискриминируется тот или иной ряд препаратов в отношении их первостепенной или второстепенной значимости. Эксперты CDA согласны, что препаратом, оптимальным для инициации сахароснижающей терапии, является МЕТ (на фоне обязательного соблюдения здорового образа жизни). Однако при неэффективности монотерапии МЕТ к нему в равной степени (зависящей от индивидуальных нужд и рисков, имеющихся у больного) на II этапе терапии могут быть добавлены: ИДПП-4, препараты СМ или меглитиниды, тиазолидиндионы, инсулины, ингибиторы a-глюкозидазы, средства, снижающие массу тела. (Препараты из группы миметиков/аналогов ГПП-1 зарегистрированы т.е. эксенатид рассматривается как альтернатива инсулину (при психологической или иной непереносимости инсулина или проблемах с прибавкой массы тела). ИДПП-4 предложено добавлять на II этапе к терапии либо МЕТ, либо препаратами СМ (если имеются противопоказания или непереносимость МЕТ) при неэффективности монотерапии этими препаратами (при HbА1с≥6,5%). ИДПП-4 имеют преимущества у тех пациентов, которые входят в группу высокого риска гипогликемии, заняты работой, требующей высокой концентрации внимания (высотные работы, со сложными механизмами и т.д.), а также у одиноких и пожилых лиц. После регистрации первого аналога ГПП-1 лираглутида в Великобритании в июле 2009 г. в рекомендации NICE были внесены поправки, указывающие на возможность применения этого препарата на II этапе лечения СД типа 2 [4]. Эта терапия предусматривается для больных, у которых изменение образа жизни вместе с терапией МЕТ не привела к достижению целей контроля гликемии, при этом для пациентов принципиальным является отсутствие гипогликемии, снижение массы тела и уровня артериального давления. Ассоциация британских клинических диабетологов (ABCD) в заявлении, опубликованном в июне 2009 г. [5], уточнила и расширила показания к применению миметиков/аналогов ГПП-1 и ИДПП-4. Показания к применению миметиков/аналогов ГПП-1 у больных СД типа 2: Пациентам с индексом массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2 с неудовлетворительным гликемическим контролем на пероральных препаратах (HbА1с>7,5%), которым в противном случае был бы показан инсулин. Пациентам с морбидным ожирением (ИМТ>40 кг/м2) как второй препарат, добавленный к МЕТ. Пациентам с выраженным ожирением и синдромом «sleep apnoea» (остановкой дыхания во время сна) в комбинации с инсулином с целью устранения прибавки массы тела или ее снижения. При этом ожидается уменьшение дозы инсулина на 20–50%. Препарат не рекомендуется инициировать больным, злоупотребляющим алкоголем или имеющим гипертриглицеридемию натощак выше 6 ммоль/л. С осторожностью назначать препарат больным с желчнокаменной болезнью в анамнезе. Прекратить лечение при появлении абдоминальной боли до уточнения причины боли. При начале лечения препаратом в комбинации с СМ необходимо снижение дозы СМ на 50% во избежание гипогликемии за исключением случаев, когда исходный HbА1с>10%. Продолжить лечение препаратом, если уровень HbА1с снизился не более 0,5% и/или масса тела снизилась не более 3% в течение 6 мес терапии. Рис. 2. Алгоритм лечения СД типа 2 Американской Ассоциации клинических эндокринологов AACE/ACE (октябрь 2009 г.). Цель: HbА1с≤6,5% Контроль и интенсификация терапии каждые 2–3 мес Терапия в дебюте Изменение образа жизни + HbА1с 6,5–7,5% МЕТ или ИДПП-4 или тиазолидиндионы или акарбоза HbА1с 7,6–9,0% МЕТ + ДПП-4, или агонисты ГПП-1, СМ или глиниды HbА1с>9,0% Инсулин ± другие препараты Endocr Pract 2009; 15: S40–S59. Рис. 3. Консенсус Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД типа 2 при уровне HbA1c в дебюте от 6,5 до 7,5%. Изменение образа жизни Выбор индивидуальной цели лечения Контроль не реже 1 раза в 3 мес Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес I этап: начало терапии ≤6 мес II этап: интенсификация терапии ≤6 мес III этап: интенсификация терапии HbA1c 6,5–7,5% Снижение HbA1c≥0,5% за 6 мес или индивидуальная цель достигнута Снижение HbA1c<0,5% за Продолжить исходную терапию за 6 мес достигнута Индивидуальная цель за 6 мес достигнута Индивидуальная цель за 6 мес достигнута Продолжить исходную терапию (продолжить), кроме Комбинация 3 препаратов, Монотерапия:МЕТ, ИДПП-4,агонисты ГПП-1 Альтернативные варианты:СМ*, Глиниды, Пио, Акарбоза 6 мес или индивидуальная цель не достигнута Комбинация 2 препаратов, кроме нерациональных сочетаний Индивидуальная цель за 6 мес не достигнута кроме нерациональных сочетаний или инсулин ± другие препараты *Кроме глибенкламида. Примечание. Здесь и далее на рис. 4 и 5. Комбинация 2 или 3 препаратов может в том числе включать инсулин; в любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний. Консенсус РАЭ. Сахаоный диабет, 2011; 4, в печати. Рис. 4. Консенсус Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД типа 2 при уровне HbA1c в дебюте от 7,6 до 9,0%. Изменение образа жизни Выбор индивидуальной цели лечения Контроль не реже 1 раза в 3 мес Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес Комбинация 2 препаратов, кроменерациональных сочетаний Резерв: комбинация с инсулином I этап: начало терапии ≤6 мес II этап: интенсификация терапии ≤6 мес III этап: интенсификация терапии HbA1c 7,6–9,0% Снижение HbA1c≥1% за 6 мес или индивидуальная цель достигнута 6 мес или индивидуальная цель не достигнута Продолжить исходную терапию за 6 мес не достигнута Комбинация 3 препаратов, кроме нерациональных сочетаний Индивидуальная цель за 6 мес достигнута за 6 мес достигнута Индивидуальная цель за 6 мес не достигнута Продолжить исходную терапию Комбинация 3 препаратов нерациональных сочетаний Инсулин ± другие препараты Консенсус РАЭ. Сахаоный диабет, 2011; 4, в печати. Рис. 5. Консенсус Российской ассоциации эндокринологов по лечению СД типа 2 при уровне HbA1c в дебюте более 9%. Изменение образа жизни Выбор индивидуальной цели лечения Контроль не реже 1 раза в 3 мес Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес Инсулин ± другие препараты Альтернатива: при отсутствии симптомов декомпенсации комбинация 2 или3 препаратов (основа – СМ) I этап: начало терапии ≤6 мес Комбинация 2 или3 препаратов, кроменерациональныхсочетаний II этап: интенсификация терапии ≤6 мес III этап: интенсификация терапии Исходный HbA1 >9,0% Снижение HbA1c≥1,5% за 6 мес или индивидуальная цель достигнута Снижение HbA1c<1,5% за 6 мес или индивидуальная цель не достигнута Индивидуальная цель за 6 мес достигнута Индивидуальная цель за 6 мес не достигнута Индивидуальная цель за 6 мес достигнута Индивидуальная цель за 6 мес не достигнута Продолжить исходную терапию Инсулин ± другие препараты Продолжить инсулинотерапию Дальнейшая интенсификация инсулинотерапии Интенсификация инсулинотерапии Консенсус РАЭ. Сахаоный диабет, 2011; 4, в печати. Показания к применению ИДПП-4 (глиптинов) у больных СД типа 2: Показаны пациентам, у которых на терапии МЕТ и препаратами СМ не достигнут контроль гликемии и наблюдаются частые гипогликемические состояния. В этом случае препараты СМ могут быть заменены на ИДПП-4. Пациентам с неудовлетворительным контролем гликемии на комбинации МЕТ и препаратов СМ и наличием противопоказаний к тиазолидиндионам. Отменить вилдаглиптин при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин. Перед назначением вилдаглиптина оценить уровень печеночных трансаминаз. При превышении их уровня в 3 раза препарат не назначать. Продолжить лечение ИДПП-4, приводящее к снижению HbА1с≥0,5% за 6 мес терапии. Алгоритм Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов (AACE/ACE), октябрь 2009 г. Этот алгоритм [6] представляет собой наиболее четкую позицию в отношении старта и интенсификации сахароснижающей терапии у больных СД типа 2 в зависимости от исходного уровня HbА1с, обнаруженного при первом обращении больного. Согласно этим рекомендациям ИДПП-4 (равно как и МЕТ, глитазоны и акарбоза) могут быть назначены в качестве монотерапии в дебюте заболевания при уровне HbА1с 6,5–7,5% (рис. 2). При неэффективности этой терапии назначается комбинированная терапия, основанная на сочетании препаратов, устраняющих инсулинорезистентность (МЕТ или глитазон) с инкретинами (аналогом ГПП-1 или ИДПП-4) или секретагогами (СМ/глиниды). На III этапе назначается комбинация из 3 препаратов, и наконец, при неэффективности этой терапии рекомендуется инсулинотерапия. Переход от одного этапа к другому предполагается через 2–3 мес терапии. При выявлении в дебюте заболевания HbА1с от 7,6 до 9,0% рекомендации AACE/ACE предлагают сразу начинать с комбинированной терапии двумя препаратами, один из которых – МЕТ или глитазон, а другой – либо инкретин (ГПП-1 или ИДПП-4), либо секретагог. Наконец, при уровне HbА1с>9% в дебюте заболевания рекомендуется либо сразу начинать с инсулинотерапии, либо попытаться применить комбинированную терапию МЕТ в сочетании с инкретинами или секретагогами. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации интенсификации сахароснижающей терапии СД типа 2, 2011 г. Совет экспертов РАЭ разработал настоящий консенсус [7], взяв за основу модель алгоритма ААСЕ/АСЕ 2009 г. В принятом документе главный акцент сделан на индивидуальный подход к лечению пациента. Приоритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность лечения. Впервые было принято решение об индивидуализации целей сахароснижающей терапии в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни пациента, осложнений и риска гипогликемии (табл. 2). Российские эксперты поддержали идею ААСЕ/ACE о дифференцированном подходе к лечению СД типа 2 в зависимости от исходного уровня HbА1с. На всех этапах терапии обозначено место инкретинов, которые могут быть назначены как в виде монотерапии при исходном уровне HbА1с от 6,5 до 7,5% (рис. 3), так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами (кроме нерациональных) (рис. 4–5). В документе РАЭ указано, что ИДПП-4 предпочтительно назначать больным с избытком массы тела или ожирением, лицам пожилого возраста с высоким риском гипогликемий. Препараты не рекомендуется применять при тяжелой почечной (СКФ<30 мл/мин) и печеночной патологии (за исключением саксаглиптина). Требуется осторожность при назначении препаратов пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит. В отношении агонистов ГПП-1 указано, что эти препараты предпочтительно назначать больным с ожирением, что позволяет ожидать дополнительного эффекта в виде снижения массы тела. Эти препараты не рекомендуется применять у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ<30 мл/мин); нарушениями функции печени, сердечной недостаточностью III–IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA), воспалительными заболеваниями кишечника; парезом желудка. Требуется осторожность при их назначении пациентам с анамнестическими указаниями на рецидивирующий панкреатит. Применение инкретинов у пациентов с патологией почек и печени Эффективное применение любого фармакологического препарата и инкретинов в частности должно учитывать возможности их назначения пациентам с патологией почек или печени, которые часто осложняют течение СД типа 2. Во многом эти возможности определяются фармакокинетическими свойствами препаратов и путями их элиминации (почечный или печеночный путь). В табл. 3 представлены основные пути выведения препаратов инкретинового ряда (агонистов ГПП-1 и ИДПП-4). Показания к применению инкретинов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью обобщен в работе C.Deacon [8]. Из ИДПП-4 в клинической практике в России применяются 3 препарата – ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин. Ситаглиптин в США разрешен к применению при любой степени почечной недостаточности с необходимостью коррекции дозы при СКФ 30–50 мл/мин – снижение суточной дозы на 50% (50 мг в сутки), при СКФ менее 30 мл/мин, включая пациентов на гемодиализе – снижение суточной дозы на 75% (25 мг в сутки). Однако в Европе введены ограничения на прием этого препарата у больных с почечной недостаточностью. Ситаглиптин в меньшей степени метаболизируется в печени, в связи с чем противопоказан пациентам только с тяжелой формой печеночной недостаточности. Вилдаглиптин на 80% выводится почками, из них 55% – в виде неактивного метаболита. Препарат может использоваться у пациентов с легкой степенью нарушения функции почек (при СКФ>50 мл/мин). Поскольку опыт применения вилдаглиптина у больных с Таблица 2. Индивидуальные целевые значения HbА1с при СД типа 2 Особенности течения Возраст молодой средний пожилой и/или ОПЖ<5 лет Нет осложнений, нет риска гипогликемии ≤6,5% ≤7,0% ≤7,5% Тяжелые осложнения и/или риск гипогликемии ≤7,0% ≤7,5% ≤8,0% Консенсус РАЭ, 2011. Препарат Путь выведения Применение при почечной недостаточности Применение при печеночной недостаточности Ситаглиптин Почки (80% как активный препарат) При СКФ=30–50 мл/мин не рекомендован в Европе – 1/2 дозы в СШАПри СКФ<30 мл/мин – противопоказан в Европе – 1/4 дозы в США Противопоказан при тяжелой форме Вилдаглиптин Почки (23% как активный препарат, 60% как метаболит) При СКФ<50 мл/мин не рекомендован в связи с ограниченным опытом применения Противопоказан при АСТ или АЛТ>2,5 нормы Саксаглиптин Почки (12–29% как активный препарат, 21–52% как метаболит) При СКФ>50 мл/мин – обычная дозировка При СКФ<50 мл/мин – 1/2 дозы Разрешен при всех степенях тяжести Таблица 3. Пути выведения препаратов инкретинового ряда и ограничения их применения при патологии почек и печени ИДПП-4 Агонисты ГПП-1 Эксенатид Почки >80% При СКФ=30–50 мл/мин требуется осторожность При СКФ<30 мл/мин противопоказан Недостаточно данных Лираглутид Метаболизируется эндогенно, подобно крупным белкам, без привлечения какого-либо специфического органа в качестве пути выведения При СКФ=30–50 мл/мин коррекции дозы не требуетсяПри СКФ<30 мл/мин противопоказан вследствие ограниченного опыта применения Опыт применения ограничен, поэтому противопоказан у пациентов с легкой, умеренной и тяжелой степенью умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (включая терминальную стадию почечной недостаточности на гемодиализе) ограничен, препарат не рекомендуется назначать данной категории больных. Препарат не показан больным с повышением печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) в 2,5 раза. Перед назначением вилдаглиптина и в ходе первого года лечения рекомендуется определять биохимические показатели функции печени. Препарат саксаглиптин может быть рекомендован пациентам с любой степенью нарушения функции почек. При умеренной и тяжелой степени нарушения функции почек необходимо снижение дозы препарата в 2 раза – до 2,5 мг в сутки. Снижение дозы препарата связано с тем, что саксаглиптин выводится преимущественно через почки и нарушение функции почек может приводить к кумуляции препарата в организме, увеличивая риск гипогликемии. Важно отметить, что в клиническом двойном слепом рандомизированном исследовании применение саксаглиптина в дозе 2,5 мг в течение 12 нед у пациентов с СД типа 2 и умеренной (СКФ<50 мл/мин) или тяжелой степенью (СКФ<30 мл/мин) нарушения функции почек не было связано с ухудшением течения заболевания почек, а также не увеличивало риск гипогликемии и других нежелательных явлений [9]. Саксаглиптин разрешен к применению у пациентов с любой степенью печеночной недостаточности. Эксенатид, миметик ГПП-1, на 80% выводится почками. У пациентов со СКФ 30–50 мл/мин требуется осторожное назначение препарата под контролем функции почек. При СКФ<30 мл/мин препарат противопоказан. В отношении патологии печени нет четких указаний о применении препарата, в связи с чем лучше воздержаться от его применения у таких пациентов. Лираглутид – аналог ГПП-1 человека – метаболизируется эндогенно, подобно крупным белкам, без привлечения какого-либо специфического органа в качестве пути выведения. Исследования по фармакокинетике показали, что не требуется подбора дозы для пациентов с почечной недостаточностью от 30 до 50 мл/мин. Однако опыта применения препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью немного, что ограничивает его применение у этой категории больных. Аналогично нет опыта применения препарата у больных с печеночной недостаточностью, в связи с чем его применение у таких пациентов не рекомендуется. В заключение хотелось бы вновь подчеркнуть, что в настоящее время арсенал противодиабетических средств пополнился чрезвычайно перспективными двумя группами препаратов – ингибиторами ДПП-4 и агонистами ГПП-1, воздействующими на один из важнейших патогенетических механизмов в развитии СД типа 2 – нарушенную секрецию гормонов желудочнокишечного тракта (инкретинов). В современных международных и национальных рекомендациях определено место этих препаратов в алгоритме лечения СД типа 2. В консенсусе РАЭ от 2011 г. обосновано применение этих средств и в качестве стартовой монотерапии (при исходном уровне HbА1с 6,5–7,5%) и в качестве комбинированной терапии (при отсутствии достижения целей на монотерапии) или в дебюте заболевания при исходном уровне HbА1с 7,5–9,0%. При схожем механизме действия препараты имеют некоторые отличия в применении у пациентов с сопутствующей патологией почек и печени, что обусловливает необходимость индивидуального подхода к выбору терапии у пациентов с СД типа 2.

About the authors

M. V Shestakova

References

Supplementary files