Sakharnyy diabet tipa 2 i insulinoterapiya‌‌.Interv'yu s doktorom meditsinskikh nauk, professorom, zaveduyushchim kafedroy endokrinologii, diabetologii i endokrinnoy khirurgii GOU DPO RMAPO Minzdravsotsrazvitiya RF Aleksandrom Sergeevichem Ametovym

Full Text

– Александр Сергеевич, стоимость терапии для пациентов с сахарным диабетом (СД) достаточно велика. Бремя оплаты обычно несет государство. Что «дороже» обходится государству и пациенту – лечение самого СД или его осложнений? – СД относится к числу наиболее распостраненных хронических заболеваний, связанных с тяжелыми осложнениями. Число людей с диабетом катастрофически возрастает с каждым годом. Ежегодно количество больных увеличивается на 6–7%, и к настоящему времени СД уже болеет 2–4% населения земного шара. Каждые 6–7 из 10 пациентов с СД типа 2 (СД 2) погибают от макроангиопатических осложнений СД. Помимо этого, при СД 2 имеет место и высокая распространенность микрососудистых осложнений. Риск развития терминальной нефропатии с хронической почечной недостаточностью при СД возрастает в 15–20 раз, риск потери зрения вследствие пролиферативной ретинопатии – в 10–25 раз, риск развития гангрены – в 15 раз. Частота, тяжесть и прогрессирование многих осложнений связаны не только с длительностью заболевания, но и со степенью гипергликемии и обусловленных ею метаболических нарушений. Конечно, есть и другие факторы, влияющие на выраженность осложнений, а также на заболеваемость и смертность. В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль СД может свести до минимума или предотвратить развитие многих из связанных с ним осложнений. Поэтому так важна как можно более ранняя компенсация заболевания при помощи современных сахароснижающих препаратов. Успех терапии СД 2 определяет, с одной стороны, прогноз жизни пациентов, а с другой – снижение расходов на лечение этого тяжелого заболевания. В США в 2007 г. общая сумма затрат на лечение диабета оценивалась в 147 млрд долларов. Значительная часть этих расходов (116 млрд дол. США) была израсходована главным образом на лечение осложнений. Помимо этого, необходимо учитывать не только затраты государства, но и самих пациентов и их родственников. Осложнения СД ограничивают трудоспособность больных, что связано с необходимостью регулярного стационарного и амбулаторного лечения. Значительная часть пациентов инвалидизируется, что резко снижает качество их жизни и приводит к раннему выходу на пенсию, а также к преждевременной смерти. Таким образом, стоимость последствий заболевания несоизмеримо выше, чем стоимость качественной терапии СД. – В какие сроки рекомендуется переводить больных СД с пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) на инсулин? – По последним рекомендациям, основой лечения СД 2 является диетотерапия в сочетании с физической активностью и применение метформина. При неэффективности этих мероприятий коррекцию гликемии обычно осуществляют с помощью его комбинации с ПССП других групп. Однако стоит отметить, что, несмотря на большой выбор на фармацевтическом рынке различных групп ПССП, которые корректируют различные патофизиологические звенья СД 2, добиться целевых значений гликемии и поддерживать их длительное время удается редко. Исследование, проводившееся в рамках UKPDS, подтвердило, что раннее присоединение инсулинотерапии к лечению ПССП может безопасно поддерживать уровень HbA1c, близкий к 7% в первые 6 лет после установления диагноза. Таким образом, переход на инсулинотерапию при СД 2 с целью компенсации недостаточной функции β-клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения оптимального контроля гликемии. Решение инициировать инсулинотерапию у пациента с СД 2 не является простым. В этой связи можно вспомнить мнение экспертов Европейской группы по формированию политики в области СД 2 о том, что лечение инсулином должно начинаться не слишком рано и не слишком поздно. «Не слишком рано» потому, что дефицит секреции инсулина может быть вторичным по отношению к инсулинорезистентности, а также в связи с повышением риска развития гипогликемий и увеличения массы тела, и, наконец, развития хронической периферической гиперинсулинемии. «Не слишком поздно» – для того чтобы иметь возможность добиться оптимального гликемического контроля и предотвратить развитие поздних осложнений диабета. По мнению профессора S.Del Prato, инсулинотерапия не должна рассматриваться только как финальная возможность для лечения больных СД 2. Для пациентов, так же, как и для врачей, очень важно использовать качественные препараты инсулина, действие которых было бы максимально приближено к физиологическим условиям. В идеале действие коротких инсулинов должно сочетаться с изменением уровня глюкозы крови в связи с приемом пищи, а затем быстро исчезать для предотвращения развития поздней гипогликемии. И, напротив, инсулин длительного действия должен обеспечивать базальную, или постоянную, инсулинемию в течение суток. Одним из важных вопросов является выбор средства введения инсулина. Сегодня большинство пациентов с СД для введения инсулина используют специальные шприц-ручки, которые значительно облегчают инъекцию инсулина. По сравнению с обычными шприцами шприц-ручки имеют ряд преимуществ: не требуют дополнительной стерилизации перед применением, используемый со шприц-ручкой картридж рассчитан на большое количество инъекций, игла с тонким сечением делает укол практически безболезненным. Особо следует уделять внимание качеству шприц-ручек, так как от этого зависит правильная доза инсулина. Также при выборе шприц-ручки важно и то, насколько она удобна в использовании, причем особенно это важно для пациентов с ослабленным зрением и пожилым людям. – Что подразумевается под «индивидуальным подходом» к выбору тактики лечения? – В настоящее время не вызывает сомнения то, что цели лечения и медикаменты, используемые для их достижения, должны быть индивидуальны для каждого конкретного пациента, при этом приходится балансировать между потенциальным снижением гликированного гемоглобина и долгосрочным положительным влиянием на риск развития осложнений с побочными эффектами, переносимостью препарата и стоимостью лечения. Говоря об инсулинотерапии, уместно привести высказывание еще одного известного ученого, профессора М.Бергера: «Основная цель инсулинотерапии заключается в достижении нормогликемии, необходимой для предотвращения поздних осложнений диабета, и одновременно в том, чтобы позволить больному вести как можно более гибкий образ жизни». Основой «гибкой инсулинотерапии» является многокомпонентная программа, разработанная с целью обеспечения эффективной инсулинотерапии, сочетающей инсулины ультракороткого или короткого действия перед основными приемами пищи с постоянной базальной инсулинемией в течение 24 ч. Смысл таких программ заключается в максимальном приближении к физиологическим условиям. Считается, что 50% суточной секреции инсулина приходится на базальную секрецию инсулина, которая обеспечивает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и периферическим захватом глюкозы глюкозозависимыми тканями в течение ночи, а также в течение длительного периода между приемами пищи. Оставшаяся часть инсулина необходима в качестве болюсного инсулина и используется для обеспечения постпрандиального гликемического контроля в ответ на прием пищи. Основным критерием при выборе препаратов инсулина для пациента служит длительность их действия: существуют инсулины очень короткого, средней продолжительности и длительного действия. Все зависит от конкретной клинической ситуации, особенностей состояния и условий жизни больного. Для одного пациента для обеспечения хорошего гликемического контроля к пероральной сахароснижающей терапии достаточно добавить только базальный инсулин, другому же, наоборот, требуется инъекция инсулина перед одним или несколькими основными приемами пищи, а третьему необходима интенсивная схема лечения. Следует особо отметить, что успешность инсулинотерапии зависит не только от препарата инсулина, а в первую очередь от соблюдения ряда факторов: Многокомпонентный режим инъекций инсулина. Тщательный баланс между поступлением пищи, физической нагрузкой и дозой инсулина. Ежедневный самоконтроль уровня гликемии. Самостоятельная коррекция дозы инсулина применительно к показателям гликемии и режиму жизни. Постановка целей терапии. Мотивация и желание добиться хороших показателей метаболического контроля. Обучение больных. Частые контакты пациента с медицинским персоналом. Система эффективного контроля. Причем необходимо еще раз особо подчеркнуть, что успех терапии зависит во многом и от того, насколько пациент вовлечен в программу лечения, насколько он осознает значимость соблюдения плана питания, роль физической активности, какова степень его комплаентности. Мотивация и поведение больного являются очень важными критическими факторами для достижения успеха в лечении СД при составлении терапевтического плана. Также следует отметить, что для пациентов, которые не нуждаются или не готовы к использованию интенсивных схем инсулинотерапии, реальной альтернативой является использование готовых смесей. Смешенные инсулины обеспечивают удобный, эффективный и безопасный режим инсулинотерапии. Оба препарата – базальный и прандиальный инсулин – применяются в одной инъекции, при помощи чего удовлетворяется одновременно как базальная, так и прандиальная потребность. – Александр Сергеевич, на кафедре эндокринологии, диабетологии и эндокринной хирургии РМАПО проходило исследование новых препаратов под общим названием Генсулин. Расскажите, пожалуйста, об этом исследовании и его результатах. – На нашей кафедре проходило исследование и оценка эффективности и безопасности инсулинотерапии препаратами Генсулин Н, Генсулин Р и Генсулин М30 у больных СД 2, а также изучение вариабельности гликемии. В исследование были включены 2 группы пациентов: 1-я группа получала интенсифицированную инсулинотерапию аналогами, 2-я группа – комбинированную терапию метформином и препаратами из группы сульфонилмочевины в максимально переносимых дозах. Пациенты 2 групп характеризовались неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена. Для адекватной оценки вариабельности гликемии в течение суток в исследовании использовался метод длительного мониторирования глюкозы – CGMS, с помощью которого оценивалась продолжительность периодов гипер-, нормои гипогликемии, а также амплитуда колебаний глюкозы крови и среднее значение гликемии в начале и конце периода исследования. При исследовании с помощью системы CGMS для каждого пациента задавались параметры допустимых колебаний уровня гликемии: нижняя граница – 3,3 ммоль/л, верхняя граница – 7,5 ммоль/л. Отклонения ниже минимального порога в исследовании оценивались как состояния гипогликемии, отклонения выше допустимого порога – как состояния гипергликемии, их продолжительность автоматически высчитывалась в процентах от времени исследования. Крайне важно отметить, что до включения в исследование все пациенты прошли курс обучения в школе для больных СД, в ходе которого получили необходимые знания по режиму питания и физических нагрузок, лечению заболевания, навыки по самоконтролю глюкозы крови и правилам пользования прибором постоянного мониторирования гликемии, сведения о возможных острых и отдаленных осложнениях диабета. Период наблюдения составил 12 нед. До и после 12 нед инсулинотерапии всем включенным в исследование пациентам проводилось комплексное обследование. В соответствии с протоколом исследования после обследования пациенты, которые получали препараты аналогов инсулина, были переведены на препараты Генсулин Н, Генсулин Р в эквивалентных дозах с последующей титрацией в зависимости от уровня гликемии по дневнику самоконтроля до достижения целевых значений (1-я группа: гликемия натощак до 5,5 ммоль/л, постпрандиальный уровень гликемии до 7,5 ммоль/л). Те пациенты, которые получали максимально переносимые дозы ПССП, были переведены на терапию препаратом Генсулин М30 в стартовой дозе 6 ЕД перед завтраком, 6 ЕД перед ужином с дальнейшей титрацией дозы при необходимости до достижения оптимального контроля диабета в комбинации с метформином в дозах, принимаемых пациентами до участия в исследовании (2-я группа). Необходимо отметить, что на протяжении всего исследования все пациенты строго соблюдали индивидуально рассчитанный план питания и придерживались рекомендуемого им режима физической активности. Через 12 нед терапии препаратами Генсулин и активной коррекции образа жизни было достигнуто улучшение всех параметров углеводного обмена. Данные исследования свидетельствуют о возможности достижения удовлетворительного контроля СД 2 у 1-й группы больных: уровень HbA1c снизился с 8,50±0,40 до 7,92±0,28% (р<0,05), максимальный уровень гликемии по данным CGMS – с 17,64±0,81 до 13,94±1,25 ммоль/л (р<0,05), средний уровень гликемии по данным CGMS снизился с 10,56±1,05 до 7,50±0,61 ммоль/л (р<0,05), продолжительность периода нормогликемии по данным CGMS увеличилась с 18,16±5,71 до 55,00±10,76% (р<0,05), продолжительность периода гипергликемии по данным CGMS уменьшилась с 79,60±5,94 до 44,00±11,28% (р<0,05), продолжительность периода гипогликемии по данным CGMS достоверно не изменилась. У 2-й группы пациентов достигнут хороший контроль СД 2: уровень HbA1c снизился с 8,11±0,30 до 6,90±0,19% (р<0,05), максимальный уровень гликемии по данным CGMS – с 17,60±1,31 до 10,8±0,58 ммоль/л (р<0,05), средний уровень гликемии по данным CGMS, снизился с 10,74±0,90 до 5,90±0,25 ммоль/л (р<0,05), продолжительность периода нормогликемии по данным CGMS увеличилась с 14,80±8,23 до 80,60±4,11% (р<0,05), продолжительность периода гипергликемии, по данным CGMS уменьшилась с 85,20±8,23 до 13,20±4,45% (р<0,05), продолжительность периода гипогликемии по данным CGMS достоверно не изменилась, что, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению риска развития и прогрессирования диабетических осложнений. Помимо этого, анализируя графики CGMS, следует отметить, что вариабельность показателей гликемии в течение суток на фоне терапии препаратами Генсулин в индивидуально подобранных дозах и модификации образа жизни существенно снизилась, что благоприятно в плане прогноза сосудистых осложнений СД. В других биохимических параметрах, отражающих функциональное состояние печени и почек, клинически значимых изменений до начала исследования не было и к концу 12-недельной терапии препаратами Генсулин патологических изменений также не выявлено. В ходе исследования все пациенты отмечали хорошую переносимость терапии препаратами Генсулин, аллергические реакции не зафиксированы. В целом, основываясь на результатах данного исследования, можно говорить о хорошей переносимости и безопасности инсулинотерапии препаратами Генсулин у пациентов с СД 2. – Одна из компаний, которая разрабатывает, производит и поставляет препараты и сопутствующие материалы для больных СД, – компания «ГлаксоСмитКляйн». Какие инновационные разработки этой компании вы могли бы отметить? – «ГлаксоСмитКляйн» – одна из ведущих фармацевтических компаний в России, мы достаточно давно сотрудничаем с ними. Могу отметить, что «ГлаксоСмит Кляйн» делает очень много для наших пациентов и врачей. Например, инвестирует в разработки новых препаратов для лечения СД, проводит долгосрочные клинические исследования для обеспечения лекарственной безопасности и оптимизации терапии, оказывает серьезную поддержку в обучении и профессиональном совершенствовании врачей-эндокринологов. В 2009 г. на территории России компания внедрила международную обучающую программу Global Outreach in Learning of Diabetes (GOLD), благодаря которой было обучено более 2 тыс. специалистов в 25 городах России.‌‌ Компания пытается находить новые рациональные способы улучшения доступа к лекарственным препаратам для людей с СД. Мы знаем, что компания планирует начать поставки в Россию рекомбинантного человеческого инсулина «Генсулин», производимого компанией Биотон (Польша) для пациентов с СД 1 и 2, причем по доступной цене. Хочется отметить, что это намерение очень позитивное, тем более что компания одновременно предлагает новую автоматическую шприц-ручку «ГенсуПен» для обеспечения удобного введения инсулина, в том числе для пожилых пациентов. Это достаточно ответственный шаг со стороны компании.

About the authors

Aleksandr Sergeevich Ametov

References

Supplementary files