Laparoskopicheskaya khirurgicheskaya onkologiya‌‌‌(referat knigi)

Abstract

В развитых странах хирурги все шире применяют мини-инвазивную лапароскопическую хирургию (ЛХ). После широкого внедрения в холецистэктомию, аппендэктомию, герниопластику, антирефлюксные операции ЛХ внедряется в торакальную и сердечную хирургию и в урологию. Искусству ЛХ необходимо обучать общих хирургов, особенно работающих в онкологии, где ЛХ постепенно доказывает возможность достижения результатов, аналогичных тем, которые достигаются в открытой хирургии. При этом нельзя не учитывать всех известных преимуществ ЛХ, таких как снижение интраи послеоперационных осложнений и, соответственно, резкое сокращение сроков стационарного лечения, снижение интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома и косметический эффект.

Full Text

Введение В развитых странах хирурги все шире применяют мини-инвазивную лапароскопическую хирургию (ЛХ). После широкого внедрения в холецистэктомию, аппендэктомию, герниопластику, антирефлюксные операции ЛХ внедряется в торакальную и сердечную хирургию и в урологию. Искусству ЛХ необходимо обучать общих хирургов, особенно работающих в онкологии, где ЛХ постепенно доказывает возможность достижения результатов, аналогичных тем, которые достигаются в открытой хирургии. При этом нельзя не учитывать всех известных преимуществ ЛХ, таких как снижение интраи послеоперационных осложнений и, соответственно, резкое сокращение сроков стационарного лечения, снижение интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома и косметический эффект. Глава 1. Ультразвук в лапароскопическом определении стадии рака верхних отделов пищеварительного тракта Лапароскопический ультразвуковой (УЗ) зонд (LUS) – радиочастотный (5,5–7 MHz) трансдьюсер с изгибающимся концом диаметром 10–12 мм, предложенный Yamakawa и соавт. (1964 г.) для исследования печени. В США широко применяется в специальном наборе для определения стадии рака пищевода и желудка, при стриктурах пищевода и для определении метастазов (МТС) в печени и брюшине, особенно при MTС Т3 и Т4, N1 и N2 стадии рака желудка (РЖ) и поджелудочной железы, а также при биопсиях под контролем LUS. Анализ литературы, включающий результаты LUS у 5285 больных с желудочно-кишечными злокачественными опухолями, выявил осложнения у 159 (3%) пациентов, в том числе кровотечения – у 54, инфекцию – у 31, перфорации кишки – у 6, подтекание желчи после биопсии печени – у 4 (5 летальных исходов). Опубликовано 100 сообщений о портальных МТС, в основном при LUS у больных с запущенными формами рака. В целом, LUS в комбинации с лапароскопией является на сегодняшний день лучшим методом определения стадии рака верхнего отдела пищеварительного тракта. Глава 2. Лапароскопическое определение стадии РЖ Определяют 3 фактора опасности портальных MTC – неоднократный пассаж инструментов через порт, длительный контакт инструментов с опухолью и потенциальная опасность пневмоперитонеума (ПН), при котором возможно перенесение в рану с дымом при электрокоагуляции свободных и жизнеспособных раковых клеток. Позже экспериментально подтвердилось, что ПН с СО2 не увеличивает такую опасность, а МТС возникают при пренебрежении такими обязательными правилами, как применение специальных мешков для препарата, медленное введение газа. Без лапароскопического определения стадии РЖ невозможно решить такие проблемы, как резектабельность опухоли и показания к адъювантной терапии. Некоторые авторы выполняют лапароскопию как отдельную дооперационную манипуляцию под местной анестезией, но мы предпочитаем делать ее под наркозом сразу перед плановой операцией. В положении больного на спине через умбиликальный порт вводим 10–12 мм троакар Хассона (а не иглу Вереша, опасную в смысле перфорации) с 30-градусным обзором и анализируем так называемый инвертный TNMфактор, т.е. сначала выявляем М(возможные МТС в брюшине), а затем Tи N-признаки. При отсутствии выпота (если выпот есть, то его аспирируют для цитодиагностики) в брюшную полость вводят 200 мл физраствора, аспирируют его из таза, подпеченочного и левого верхнего квадранта, затем биопсируют все подозрительные ткани эндохирургическими щипцами. Далее в положении Трендэленбурга осматривают таз, исключают крукенберговский МТС у женщин. Через второй 5 мм порт по левой средней линии осматривают левую долю печени и тонкую кишку. Наклоняя стол, инспектируют перигастральные лимфоузлы по малой и большой кривизне, желудочнопеченочной связке в воротах печени, а затем проверяют степень инфильтрированности опухоли стенки желудка. Удаление и исследование не менее 15 лимфоузлов может объективно оценить N-стадию РЖ; что касается Т, то во многих случаях, кроме предоперационной компьютерной томографии (КТ), необходимо применение лапароскопии и LUS. При опухоли передней стенки желудка применяют, кроме LUS, технику lesser sac (полость малого сальника): вводят 3-й троакар через бессосудистую зону желудочно-толстокишечной связки в сумку малого сальника и раздувают ее. Определяют подвижность сумки, края которой граничат с опухолью, а при расположении опухоли на задней стенке желудка приподнимают стенку и определяют ее отношение к капсуле поджелудочной железы (это продлевает время операции в среднем на 20 мин, но дает важную информацию). В трудных случаях для уточнения стадии РЖ применяют повторно лапароскопию и перитонеальную цитологию. Лапароскопические паллиативы при нерезектабельном РЖ Вместо применявшихся ранее лапаротомического гастроэнтероили билиоэнтероанастомозов сегодня при инкурабельных опухолях дистальной части желудка с явлениями непроходимости выполняют лапароскопическую гастроеюностомию c передним изоперистальтическим анастомозом бок в бок, применяя 30 мм EndoGIA и энтеростомию в 25 см ниже соустья для оттока желчи. Эти методики дают сравнительно лучшее качество жизни и снижают болевой синдром. В целом, выполненная непосредственно перед операцией лапароскопия способствует выявлению ранее не подозревавшейся стадии М+ и дает более четкие показания к неоадъювантной терапии РЖ в стадиях III-A и III-B. Данный метод позволяет уточнить стадию РЖ у 13 из 14 больных. Глава 3. Лапароскопическая хирургия РЖ Goh и соавт. (1992 г.) впервые полностью выполнили лапароскопическую дистальную гастрэктомию по Бильрот-2 при хронической язве желудка. Сегодня опубликованы результаты более 1 тыс. лапароскопических операций по поводу доброкачественных или низкой степени злокачественных опухолей желудка. Внедрение ручного пособия при лапароскопической резекции желудка (hand-assisted) увеличивает возможности метода. Показания для лапароскопической гастрэктомии те же, что и для открытой операции, с вариантами: лапароскопическая гастрэктомия с интракорпоральной реконструкцией; лапароскопически-ассистированная гастрэктомия с экстракорпоральной реконструкцией; то же, что лапароскопически-ассистированная гастрэктомия с экстракорпоральной реконструкцией, но с ручной ассистенцией. Ранние формы РЖ с вовлечением подслизистого слоя требуют гастрэктомию с удалением большого сальника и лимфоузла 1-го уровня. При опухоли в стадии Т2–Т3 нужна более широкая резекция, и в данном случае не следует считать лапароскопическую резекцию стандартом. Далее применяется индивидуальная тактика. Наложив ПН в 12 мм рт. ст. газом СО2 иглой Вереша через умбиликальный порт, вводят еще 2 или 3 троакара и делают широкий осмотр брюшной полости с помощью LUS для определения не выявленных ранее МТС и все подозрительные ткани посылают на цитоанализ. При определении РЖ в стадии Т3–N1 лучше применять лапароскопически-ассистированный метод, а при стадии М1 выполнять паллиативную гастрэктомию открытым способом (или по выбору хирурга и с учетом состояния пациента). Лапароскопическая гастрэктомия Положение на спине с приподнятой головой. Хирург находится справа от стола или между разведенными ногами больного (второе положение более удобное). Порт (для 30-градусной оптики или для прямого видения) умбиликальный. Основные этапы операции: мобилизация большой кривизны; петлевое поднятие желудка; лигирование правой желудочной артерии; лигирование левых желудочных сосудов на протяжении; резекция желудка; реконстуркция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При резекции по Бильрот-1 сохраняют проходимость двенадцатиперстной кишки до резекции желудка. Накладывают первую аппликацию стаплера вертикально от малой кривизны, а вторую и третью аппликации – под углом к первой таким образом, чтобы линия рассечения малой кривизны была как можно более проксимальной. При резекции по Бильрот-2 двенадцатиперстную кишку пересекают эндоскопическим линейным сшивателем сразу над пилорусом и линию резекции при необходимости подкрепляют непрерывным швом. Обе кривизны желудка освобождают от жировых тканей и сосудов и линейным стаплером 3,0 рассекают желудок вертикально, от большой к малой кривизне, используя три аппликации сшивателя (синий картридж), препарат удаляют через пупочную мини-лапаротомию. При тотальной лапароскопической гастрэктомии, выполняемой при опухоли средней и верхней частей желудка или при лимфоме желудка, техника та же, что и при дистальной резекции, но со следующими особенностями: мобилизация большой кривизны включает отделение большого сальника от поперечной толстой кишки; разделение малого сальника; петлевая элевация желудка; хиатальное рассечение с мобилизацией нижнего конца пищевода и двусторонней стволовой ваготомией; рассечение верхушки чревного ствола с перевязкой левой желудочной артерии у основания и левой желудочной (коронарной) вены; лигирование правой желудочной артерии; мобилизация и пересечение двенадцатиперстной кишки; проксимальная резекция, удаление препарата и реконструкция через верхнюю срединную мини-лапаротомию или с ручной ассистенцией. При интракорпоральной реконструкции ЖКТ у больных с паллиативной дистальной резекцией желудка после закрытия культи двенадцатиперстной кишки накладывают стаплером переднюю гастроеюностомию, а при экстракорпоральном восстановлении ЖКТ после резекции по Бильрот-2 лучше наложить открытый анастомоз по Ру, а после дистальной резекции по Бильрот-1 выполнить гастродуоденостомию через мини-лапаротомию. Лапароскопическая гастрэктомия с ручной ассистенцией Введение в живот недоминантной руки хирурга после наложения ПН увеличивает опасность диссеминации раковых клеток, но создает удобства для пальпации, экспозиции, пальцевой диссекции спаек и т.п., что в целом ускоряет операцию. Лучшее место для наложения ручного порта и позиции хирурга – сбоку от стола (американская система) или между ногами больного (французская система) – определяют после ПН. Лапароскопическая паллиативная хирургия РЖ Такие стандартные процедуры, как эндоскопическая чрескожная гастростомия и катетерная еюностомия, можно успешно выполнить методом лапароскопического доступа, в том числе при помощи мини-лапароскопов. Другой вариант – лапароскопически-ассистированная гастроеюностомия, данный метод обычно применяется при лечении морбидного ожирения. Осложнения При ЛХ осложнения составляют 2–4%: как и при открытой технике, наиболее часты кровотечения, инфекция, послеоперационная пневмония и тромбоз вен ног. Снижение риска осложнений, также как и при открытой технике, стандартное – антибиотикопрофилактика, пневматические чулки, ранняя активизация больных. Более редки пневмоторакс, кровотечения из линий швов, троакарно-портальные МТС, плохая функция гастрокишечных анастомозов; эти осложнения напрямую зависят от опыта хирурга. При лапароскопической тотальной гастрэктомии среднее время операции составляет 6,5 ч, при субстотальной – 4 ч. При ручной ассистенции время операции может быть сокращено почти в 2 раза. Глава 4. Базовые принципы лапароскопической толстокишечной хирургии Показания и онкологические принципы те же, что и для открытой хирургии, а преимущества лапароскопии известны: меньший по интенсивности и длительности послеоперационный болевой синдром, резкое сокращение госпитализации, сравнительно раннее восстановление трудовой активности и несравненно лучший косметический эффект. Противопоказания: диффузный каловый перитонит, воспаление типа обширной флегмоны, крупные местно-распространенные опухоли, морбидное ожирение, выраженный спаечный абдоминальный процесс. Причины конверсии в открытую технику разные, в том числе плохое обозрение патологии из-за выраженных спаек или кровоточивости тканей и как следствие – опасность травматизации брюшных органов. Подготовка и начало вмешательства Те же, что и при открытой технике. Необходимо иформировать больных о возможной лапаротомии, интраоперационной колоноскопии и наложении стомы. После ввода в наркоз и эндотрахеальной анестезии вводят назогастральный зонд. Катетеризируют мочевой пузырь. Положение больного – на спине, в литотомической позиции, с разведенными и согнутыми в коленях (не более чем на 15°) ногами. По показаниям (тазовое распространение опухоли и др.) катетеризируют мочеточники, надевают пневматические чулки. Первую канюлю вводят вертикальным разрезом длиной 1 см, сразу над пупком, иглой Вереша или (у больных с предыдущими послеоперационными рубцами) методом Хассона. После услышанного щелчка (капельный тест, удостоверяющий начало ПН) иглу Вереша извлекают и формируют 10 мм порт (остальные порты также должны быть 10 мм, так как камера может перемещаться в любой из них). При левосторонних вмешательствах формируют 2 или 3 дополнительных порта справа или слева. У осложненных больных (предыдущие операции, ожирение и др.) накладывают контралатеральный порт в верхнем квадранте живота. Хирурги и ассистент должны оперировать под прямым, а не боковым видением, применяя телескоп с 30-градусной оптикой. Все моменты передавливания кишки или брыжейки должны прослеживаться на мониторе. В главах 5, 6, 7 приводятся известные в нашей стране лапароскопические операции, подробно описанные О.Э.Луцевичем с соавторами (Малоинвазивная медицина. Москва: Лаком, 1998). Глава 8. Лапароскопическая нефрэктомия (ЛН) Показания: солитарные опухоли меньше 5 см, но сегодня делают ЛН и при больших и билатеральных опухолях. ЛН описана Clyman (1990 г.). Это удаление одним блоком почки и надпочечника с перинефральным жиром и фасцией Герота. Подготовка больного и манипуляции За один день до операции больного переводят на жидкое питание. После введения в наркоз и профилактической инъекции антибиотика вводят уретральный катетер и назогастральный зонд. Больного помещают в положение «на боку», руки со стороны здоровой почки фиксируют на специальной подставке. Стол наклоняют для приподнятия почки. Иглой Вереша по средней линии, над пупком, накладывают ПН и под прямым видением вводят троакар Хассона. Инсуффлируют газ до давления 15 мм рт. ст. и формируют лапароскопические порты: камеру вводят в подпупочный порт, первый троакар 10–12 мм вводят латерально от прямой мышцы живота посредине между пупком и подвздошной остью, контролируя поверхностные сосуды лапароскопом. Второй 5 мм троакар вводят по средней линии на половине расстояния между концом грудины и пупком. При необходимости накладывают дополнительные порты по средней аксиллярной линии. Техника При правосторонней ЛН формируют 4-й подреберный порт для отведения печени ретрактором. При левосторонней ЛН мобилизуют нисходящую толстую кишку медиально путем рассечения бессосудистой зоны Толдта от селезеночной кривизны до сигмы с помощью электрокоагуляции гармоническим скальпелем и отделяют кишку от фасции Герота над почкой по направлению к ее воротам. Теперь визуализируется спленоренальная связка, которую рассекают тем же скальпелем. Медиально мобилизуют селезенку и хвост панкреас отсекают от почки, обнажая надпочечник и ворота почки. Начинают рассекать ножку почки от ворот, пересекая и клипируя вену надпочечника. Идентифицируют мочеточник, клипируют и рассекают на уровне верхнего края таза. Почку с фасцией Герота отсекают от грушевидной мышцы и мобилизуют ее к верхнему полюсу и воротам, рассекая спленоренальные связки. Почка ротирована к середине, и можно пересекать ее ворота сзади, подходя к почечной артерии, которую лигируют клипсами и пересекают. Далее лигируют поясничную вену, открывающуюся в почечную вену, что дает хороший доступ к почечной вене. Если надпочечник удаляют как часть препарата, то почечную вену лигируют аппаратом GIA проксимальнее надпочечной вены. Если же надпочечник сохраняется, то почечную вену лигируют дистальнее входа в вену надпочечника. Когда почка и надпочечник перемещены вверх и медиально, почку отсекают от латерального края надпочечника гармоническим скальпелем, препарат помещают в мешок и удаляют через нижний порт, раздвигая мышечный слой. Если опухоль требует удаления почки одним блоком с надпочечником, то почечную вену пересекают аппаратом EndoGIA проксимальнее надпочечниковой вены, после чего удаляют надпочечник скальпелем и включают его в препарат. Почку можно удалить методом морцелляции, который не требует расширения разрезов, однако в таком случае есть риск прорыва мешка и контаминации опухоли клетками. Большинство хирургов предпочитают первый метод. Правосторонняя ЛН более трудоемка из-за нависания края печени над верхним полюсом почки, и для обнажения почки приходится накладывать 4-й порт под ребрами для отведения ретрактором печени и пересечения коагулятором триангулярных связок, передней и задней коронарных связок, перемещая печень медиально. Затем мобилизуют восходящую кишку по Толдту от слепой кишки до печеночного угла, включая печеночную кривизну. Идентифицируют и острым путем медиально мобилизуют дуоденум и ворота почки, включая короткую правую вену почки. После этого почку с интактной фасцией Герота отсекают вниз и обнажают, клипируют и рассекают мочеточник. Почку отсекают латерально и сзади до обнаружения почечной артерии, которую клипируют и рассекают, а правую почечную вену разделяют аппаратом EndoGIA. Рассекают вверх задний листок брюшины до верхнего края гепаторенального резервуара Морисона и освобождают верхний край почки скальпелем и несколькими хирургическими клипсами. При условии удаления надпочечника одним блоком его вену идентифицируют вблизи от IVC, дважды клипируют и рассекают. Блок удаляют так же, как при левосторонней ЛН. Нефроуретерэктомия (НУ) Техника та же, с прибавлением к удаляемому препарату мочеточника с его устьем в зоне мочевого пузыря, выполняется по открытой стандартной технике. До начала лапароскопической части операции больному в литотомической позиции делают цистоскопию и проводят катетер с открытым верхним концом до почки, где ножом Коллина делают глубокий, до периректальной жировой клетчатки, разрез вокруг уретрального отверстия, высвобождая мочеточник на 3–4 см, и щипцами низводят его в пузырь. Пузырь заполняют ирригатором и под прямым зрительным контролем проводят эндопетлю супрапубитально, завязывая дистальное отверстие катетера для профилактики распространения раковых клеток во время ЛН. Больного переводят в нужное положение и приступают к ЛН. После окончания операции дистальную часть мочеточника через дополнительные порты мобилизуют до уровня подвздошных сосудов. Семявыносящий проток или круглую связку клипируют так же, как среднюю умбиликальную связку. Мобилизованный мочеточник внедряют в пузырь и транспузырно отсекают его дистальную часть стаплером. ЛН с ручной ассистенцией Технически это проще, кроме того, порт для недоминантной руки используется для удаления препарата. Этот порт формируют за счет расширения параумбиликального порта. Экстраперитонеальная ЛН При данной технике подход к ретроперитонеуму осуществляют через маленький разрез у верхушки XII ребра и подходят к нему вслепую, пальцем, после чего под прямым видением вводят троакар со специальным баллоном и отсекают почку от грушевидной мышцы. Формируется пространство для лапароскопических действий и выполняется большая часть диссекций. Когда пространство создано, накладывают два других порта и выполняют остальные манипуляции. Неудобство такого доступа заключается в ограничении пространства для действий. Однако при этом меньше риск послеоперационного илеуса и больше условий для более быстрого заживления и снижения послеоперационных болей. Результаты С опытом результаты улучшаются, и все больше хирургов используют ЛН. Ono и соавт. сообщают о 60 ЛН со средним временем 5,2 ч, 3 нед выздоровления и 5-летней выживаемостью 95,5% (последнее сравнимо с открытой ЛН). Ни в одном случае не было местного рецидивирования опухоли, а отдаленные МТС возникли у 3 больных. В обзоре, включающем результаты 157 ЛН (Cadeddu и соавт.), показано, что конверсия применялась только в 3 случаях, зарегистрирована 1 интраоперационная смерть и общая 5-летняя выживаемость – 91%. Все перечисленные критерии сравнимы с открытой операцией. Длительность ЛН выше, однако кровопотеря меньше, время наркотического послеоперационного болеутоления и госпитализации короче. Сообщений о ретроперитонеальной ЛН меньше (Gill и соавт.: больных – 47, длительность операции – 2,9 ч, послеоперационных койко-дней – 1,6; сообщений о ЛН с ручной ассистенцией нет). Осложнения на уровне 7% тяжелых и 16% легких, конверсия на уровне 4%, периоперационная летальность – 1% (Gill). Глава 9. Лапароскопическое лечение рака предстательной железы (РПЖ) В США РПЖ – самая частая малигнизация мужчин, более 180 тыс. новых случаев в 2000 г., 31 тыс. смертей в год. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (ЛТЛА) С ЛТЛА началась практика лапароскопии при РПЖ (Schussler, 1992) как принципа определения стадии РПЖ в соответствии с возрастом больных, клиникой, шкалой Gleason и с уровнем PSA. Выявлено, что частота поражения тазовых лимфоузлов меньше нормативных значений по этим критериям, поэтому ЛТЛА стала применяться реже, хотя и остается важным критерием определения стадии РПЖ. Техника Больной в положении неполного Трендэленбурга. Вводят под общим наркозом назогастральный зонд и мочевой катетер и инсуффлируют брюшную полость до 15–20 мм рт. ст. иглой Вереша иди открытым методом канюлей Хассона. Вводят лапароскоп и накладывают 3 нижних порта для 5 и 10 мм троакаров. Углубляют положение Тренд и приподнимают правый край стола для идентификации структуры обтураторной ямки до начала разреза. Первый шаг – захват и рассечение листка брюшины с целью подхода к ретроперитонеуму. Разрез должен проходить параллельно подвздошным сосудам и расширяться вертикально. Слепым раздвиганием разрез расширяют, идентифицируют и лигируют выносящий проток. Открывается пакет лимфоузлов, их мобилизуют, начиная снизу. Важно видеть и сохранить запирательный нерв, который расположен вдоль и наружнее соответствующих артерии и вены. Когда пакет лимфоузлов мобилизован, его укладывают в лапароскопический мешок и удаляют через один из 10 мм троакаров. Запирательную ямку орошают физраствором и снижают внутрибрюшное давление, чтобы не пропустить возможное венозное кровотечение. Стол поворачивают и проделывают то же самое с другой стороны. Другой тип доступа – экстраперитонеальный, он предупреждает травмы кишечника, но ограничивает поле операции и затрудняет определение структур запирательных ямок. Доступ начинают с 3-сантиметрового разреза ниже пупка и введения раздутого баллона, пространство для которого хирург формирует пальцем. Полость над лобком формируют канюлей Хассона и вводят в нее троакары, далее операция проводится так же, как при трансперитонеальном доступе. После обеих техник больных выписывают через 24 ч. Результаты Сравнение лапароскопии открытой тазовой лимфаденэктомии показывает, что при лапароскопической технике удаляется в среднем 4,6–4,5 лимфоузла и что с 1994 г. длительность операции снизилась с 199,4 до 102,4 мин. При лапароскопической технике меньше осложнений, госпитализация сократилась до 1,7 дня, опийная аналгезия составляет 1,50 мг морфина, а реабилитация в среднем – 10,8 дня. Все это вполне сравнимо с открытой операцией. Стоимость ЛТЛА выше на 52%, однако при открытой технике полный послеоперационный комплекс лечения дороже на 280%. Некоторые хирурги во время ЛТЛА дополнительно выполняют иссечение семенных пузырьков, что почти не увеличивает время операции. Лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРП) Первое сообщение (Schusser и соавт, 1997) появилось об операции по поводу рака простаты с помощью 5 троакаров, расположенных веером по брюшной полости, со вскрытием ретроперитонеума, пересечением семявыносящих сосудов, рассечением семенных пузырьков, их выделением из окружающих тканей и фасции Деноннвилье, вскрытием фасции и отделением прямой кишки от простаты. Далее ножки простаты рассекали сосудистым стаплером, рассекали связки простаты и лигировали дорзальную вену. Освобождали шейку мочевого пузыря сзади, продолжали разрез по окружности вперед и остро пересекали уретру дистальнее верхушки простаты. Выделенный препарат погружали в лапароскопический мешок и удаляли через умбиликальный порт. Накладывали уретропузырный анастомоз с помощью катетера Фолея-20 поперечным разрезом на дне мочевого пузыря виктиловыми швами 3–0 и закрывали цистостому двумя слоями интракорпоральных швов. Таз дренировали на 2 дня, катетер удаляли через 2 нед. Операция длилась в среднем 9,4 ч, послеоперационная госпитализация – 7,3 дня (из-за интеркуррентных осложнений у 2 больных – холецистит и феморальный тромбоз, за их исключением стационарное лечение составило 3,4 дня). Только в одном случае отмечены элементы опухоли в крае препарата. У 6 из 9 больных восстановилось полное держание мочи. ЛРП признали возможной, и Guillonneau и соавт. (1999 г.) сообщили о 40 ЛРП с предварительной трансперитонеальной тазовой лимфаденэктомией. Техника ЛРП почти аналогична приведенному описанию, в 5 из 40 случаев конвертирована в открытую операцию, среднее время ЛРП составило 270 мин, средняя кровопотеря – 425 см3, в 82% случаев края препарата не содержали раковых элементов. Согласно последующим сообщениям время ЛРП составило в среднем 4,3 ч, сроки катетеризации – 4 дня, держание мочи через 30 дней – на уровне 84%. Наибольшая серия наблюдений – 120 больных, время операции сократилось с 282 до 231 мин, кровопотеря – с 574 до 277 см3, держание мочи через 6 мес – у 72%. Несмотря на успешные результаты ЛРП, внедрение данной техники становится все более редким. Требуется более точный анализ полных отдаленных результатов. Глава 10. Лапароскопическая адреналэктомия (ЛАД) В большинстве случаев опухоли надпочечника доброкачественные, а открытый подход затруднен и дает до 40% осложнений и 2–4% летальности (McLeod, 1991). Однако все большее число хирургов предпочитают ЛАД, впервые описанную Gagner (1992 г.). Анатомия Патологически измененный надпочечник размером от 3 до 6 см находится в верхнем ретроперитонеальном пространстве сзади почек и снабжается тремя системами сосудов, таких как: верхняя адреналовая артерия, отходящая от нижней диафрагмальной артерии; средняя адреналовая артерия, отходящая от брюшной аорты; нижние ветви почечной артерии. Венозный отток различен для обоих надпочечников, правый дренируется через короткую (6 мм) правую надпочечниковую вену в нижнюю полую вену, а левый – через длинную (30 мм) левую надпочечниковую вену в левую почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену. Доступы: лапароскопический латеральный (фланковый) трансперитонеальный к большинству опухолей; лапароскопический передний трансабдоминальный; лапароскопический задний ретроперитонеальный при малых опухолях или при билатеральной ЛАД; открытый трансабдоминальный или ретроперитонеальный доступ к опухоли размером более 10 см или при раке с возможной местной инвазией. Показания для ЛАД Применяются реже, чем при открытой операции. ЛАД может применяться при: доброкачественной аденоме у больных с синдромом Кушинга, не поддающимся лечению (двусторонняя ЛАД); альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Кона); андрогенпродуцирующая аденома надпочечника; доброкачественная феохромоцитома надпочечника; нефункционирующая аденома (инцидентома); симптоматические доброкачественные поражения. Преди интраоперационные условия Необходимы коррекция электролитного дисбаланса, контроль артериального давления крови, применение спиронолактона при альдостеронпродуцирующей опухоли, глюкокортикоиды после операции по поводу синдрома Кушинга для профилактики адреналовой недостаточности, комплекс современного адъювантного лечения при подозрении на малигнизацию надпочечника. Техника Трансперитонеальная латеральная левосторонняя ЛАД Положение больного на здоровом боку, с фиксированными на подставках руками и с подогнутой под бедро ногой здоровой стороны. Через 10 мм порт по передней аксиллярной линии, на 2 см ниже края ребер и через 2-й порт по среднеключичной линии спереди от XI или XII ребра вводят троакары и телескоп с нулевым или 50-градусным обзором. Ножницами или гармоническим скальпелем мобилизуют селезенку, разделяя спайки с толстой кишкой, почкой и диафрагмой. Под собственной тяжестью селезенка отходит медиально, обнажая фасцию Герота. Надпочечник дислоцируют от латеральной к медиальной позиции, лигируя клипсами вену надпочечника диаметром 1 см. Крупная опухоль может затруднить процесс, в таком случае перевязка вены возможна только после полного выделения надпочечника. Артерии контролируются легче и лигируются УЗ-скальпелем fusion, но нижние диафрагмальные ветви нужно клипировать. После того как надпочечник полностью выделен из ложа, его помещают в мешок и удаляют через передний порт. Фасцию ушивают одним абсорбирующим швом, дренирование необязательно. Трансперитонеальная латеральная правосторонняя ЛАД Больной в положении на левом боку, с поднятием почки. Применяют 4 троакара в 2 см ниже реберного края по передней, средней и задней аксиллярным линиям и по среднеключичной линии. Через средний порт вводят ретрактор для отведения печени и телескоп. Скальпелем fusion рассекают правую треугольную связку печени. Визуализируют нижнюю полую вену и отсекают надпочечник сверху и спереди от латеральной линии к медиальной. Нижнюю полую вену при помощи зонда аккуратно отводят до соединения с веной надпочечника, которую отделяют 2 или 3 клипсами от стенки нижней полой вены. Удаляют полностью мобилизованный надпочечник и заканчивают операцию так же, как при левосторонней ЛАД. Трансперитонеальная передняя ЛАД В положении на спине иглой Вереша или по открытой технике инсуффлируют брюшную полость и накладывают два 10 мм порта по средней линии над пупком и два дополнительных порта по среднеключичной и передней аксиллярной линиям на 3–4 см ниже реберного края со стороны опухоли. Переводят больного в положение Тренд и поворачивают стол, приподнимая операционное поле. При левосторонней ЛАД мобилизуют левую толстую кишку и отводят к середине, эксплицируя почку и надпочечник. Выделяют левую почечную вену и по ее верхнему краю отделяют, клипируют и пересекают адреналовую вену. Иссекают надпочечник из тканей, клипируя сосуды, и удаляют его эндомешком. При правосторонней ЛАД мобилизуют печеночный изгиб путем отведения книзу печеночно-толстокишечной связки и латеральным перитонеальным экспозиционированием подходят к верхнему полюсу правой почки, правому надпочечнику и нижней полой вене. Латеральный край полой вены прослеживают до правой надпочечниковой вены, которую лигируют и пересекают, после этого освобожденный от окружающей жировой клетчатки надпочечник удаляют. Эндоскопический ретроперитонеальный доступ В положении перочинного ножа больному делают разрез ниже XII ребра и вводят баллон для создания ретроперитонеального пространства, после чего формируют порт на месте разреза, а также 2 или 3 порта на расстоянии минимум 4 см под прямым видением из созданного пространства вдоль кривой линии, проходящей по верхушкам XI и XII ребер и нижнего края X ребра. Отводя ретрактором почку книзу, вскрывают созданное пространство через наиболее латеральный порт, а через средний порт вводят камеру и при помощи гармонического скальпеля или эндоклипсов приступают к оголению надпочечника с верхней и латеральной поверхностей, двигаясь медиально и кпереди. Вену надпочечника лигируют так же, как при латеральном доступе, надпочечник удаляют и операцию заканчивают по описанным стандартам. Послеоперационное ведение Аналогично таковому при лапароскопической холецистэктомии. Назогастральный зонд и мочевой катетер удаляют по окончании операции, нормальное питание начинают в день операции, наркотики применяют внутримышечно и внутривенно в первые 24 ч. Большинство больных могут быть переведены на амбулаторный режим уже к вечеру дня операции и выписаны через 1–3 дня. Обзор результатов На данный момент нет рандомизированных сравнительных исследований открытой техники и ЛАД, но имеется немало ретроспективных публикаций. В одной из них (Thomson и соавт.) сравнение групп по 50 операциям показало, что ЛАД более длительна (167 мин против 127 мин при открытой технике), но послеоперационное лечение в стационаре при ЛАД составило 3,1 дня против 5,7 дня, длительность послеоперационного болевого синдрома при ЛАД короче и осложнений меньше. Такие результаты приводятся и в большинстве других работ. Время ЛАД варьирует, по разным данным, от 116 до 297 мин по сравнению с 79–174 мин при открытой операции. Уровень конверсии ЛАД – от 0 до 14%, что напрямую зависит от опыта хирурга. Кровопотеря, послеоперационная наркоаналгезия и стационирование при ЛАД меньше, также как меньше таких осложнений, как портальные гематомы, подкожная эмфизема, мочевые инфекции, глубокие венозные тромбозы. Уровень интраи ранних послеоперационных осложнений при использовании обеих техник приблизительно сходный, однако отдаленных осложнений при ЛАД меньше, и данный метод становится стандартом лечения доброкачественных опухолей надпочечников в США. Глава 11. Лапароскопическое определение стадии рака поджелудочной железы (РПЖ) РПЖ – четвертая в США и шестая в Великобритании причина смерти от рака после рака толстой кишки и молочной железы. Определение стадии РПЖ очень важно, так как скорость и объем метастазирования при раке головки или тела и хвоста железы разные (при последних локализациях МТС у большинства больных определяются на этапе постановке диагноза). «Золотым стандартом» определения стадии РПЖ являются КТ и ядерный магнитный резонанс, при которых в 80–90% случаев определяется резектабельность и в 95% – нерезектабельность опухоли; местную сосудистую инвазию крупных опухолей, их метастазирование в печень, регионарные лимфоузлы определяют в ходе операции. Несмотря на дооперационные исследования многие больные подвергаются также лапаротомии для определения операбельности опухоли, что дает много опасных осложнений. Очень важно определение неоперабельности и показаний к паллиативным операциям билиарного стентирования, так как такие паллиативы в среднем дают выживаемость не меньшую, чем ненужные лапаротомии и попытки резекции железы в таких случаях. О ценности диагностической лапароскопии с или без УЗ-зондирования дискутируется. При помощи данного метода выявляют от 10 до 35% скрытых МТС в печень и в брюшину, не обнаруженных другими методами, но истинная частота такой диагностики спорна, особенно в случае, если стадийность РПЖ определяется после проведения лучевого лечения, которое, по современным данным, приводит к повышению резектабельности более чем в 70% случаев. Нужно тщательно оценивать показания к лапароскопии, проверяя уровень антигена СА19-9 и учитывая, что порог в 150 KU/L почти на 40% сокращает необходимость в лапароскопии, снижая ее результаты на 22%. Дооперационная химиотерапия у больных с отдаленными МТС РПЖ также дает определенный успех и снижает ценность лапароскопии. И все же именно лапароскопия выявляет более 95% интраабдоминальных и 90% поверхностных печеночных МТС РПЖ, в том числе мелких (1–2 мм). Серьезные осложнения при лапароскопии очень редки – до 0,006%, а несерьезные составляют менее 5%. При совмещении лапароскопии с УЗзондом (LUS) мелкие МТС в печени выявляются и подтверждаются игольной биопсией в 95% случаев. Техника Лапароскопия проводится либо как отдельная процедура для подтверждения цитологического исследования, либо как подготовка к большой резекции. Больные с небольшими опухолями (<2 см) исключаются, так как у них маловероятны невыявленные МТС. Также противопоказана лапароскопия больным с предшествующими большими лапаротомиями. Лапароскопию проводят под наркозом, 1 см подпупочным разрезом до фасции, затем под прямым видением вскрывают брюшину и вводят 10 мм троакар, через него формируют ПН двуокисью углерода до давления 12–14 мм рт. ст. и вводят нулевой или 30-градусный телескоп. Исследование начинают с нижних отделов живота и с таза, затем – с верхних отделов живота, сальника, поддиафрагмального пространства, передней и задней поверхностей правой и левой долей печени. Далее через второй 10 мм порт справа от пупка вводят УЗ-зонд и исследуют печень, проводя биопсию всех подозрительных тканей иглой под контролем зонда. Осматривают общий желчный проток и железу, проводя по ней зондом, либо надавливая на противоположную стенку желудка и цветным допплером определяют состояние портальных, средних и нижних мезентериальных, печеночных и целиакальных сосудов, целиакальных и парааортальных лимфоузлов. Для этой стадии исследования достаточно двух портов, и выполняется оно без вскрытия полости малого сальника. Нерезектабельность РПЖ устанавливают при наличии следующих факторов: МТС по серозной поверхности печени; экстрапанкреатическое распространение опухоли с вовлечением мезоколон; инвазия опухоли в верхушку чревного ствола или в печеночную артерию; инвазия портальной или верхней брыжеечной вены и/или верхней брыжеечной артерии. Некоторые авторы считают необходимым в качестве дополнения цитологический лаваж. Лапароскопия длится в среднем 30 мин, больных выписывают через 24 ч. Глава 12. Паллиативные лапароскопические вмешательства при раке поджелудочной железы (РПЖ) Не более 10–20% больных РПЖ резектабельны к моменту установления диагноза, и только 10% из них проживают 5 лет, средняя выживаемость при этом диагнозе – 4,9 мес. Как следствие, очевидна важность паллиативных вмешательств, дающих сравнительно лучшее качество оставшейся жизни. Самое частое показание к паллиативному лечению – обструктивная желтуха (70%) и дуоденальная обструкция (10–25%), редко – билиарная обструкция (<5%). Холецистоеюностомия До выделения и декомпрессии желчного пузыря хирург должен убедиться в том, что пузырный проток сохранен и будет выполнять свою функцию еще длительное время. Пузырный проток и его соединение с общим желчным протоком должны находиться на достаточном расстоянии от уровня закупорки. Этот важнейший критерий определяют при помощи предоперационной эндоскопической, чрескожной транспеченочной или интраоперационной холангиографии. Достаточной дистанцией между опухолью и соединением пузырного и общего желчного протока считают 3 см. Лапароскопическая холецистоеюностомия впервые выполнена Shimi и соавт. (1992 г.). Манипуляция имеет целью снижение риска отведения желчи по сравнению с эндоскопическим стентированием и дренажом при хирургической холецистостоме. Манипуляция достаточно несложная. После того как принято решение о ее применении во время диагностической лапароскопии с УЗ-зондом, выделяют ближайшую к раздутому пузырю петлю подвздошной кишки и накладывают antecolic анастомоз, скрепляют петлю кишки двумя швами с пузырем, гармоническим скальпелем производят небольшие разрезы стенки кишки и пузыря, опорожняют пузырь отсосом и формируют анастомоз, фиксируя оба органа ранее наложенными двумя швами-держалками. Вводят в просвет разрезов 30 мм EndoGIA, накладывают соустье достаточного диаметра, подкрепляя края разрезов интракорпоральным непрерывным швом. Дренаж производят слева от швов. Гепатикоеюностомия Вынужденная манипуляция при РПЖ; показания определяют при диагностической лапароскопии, в ходе которой выявляют нерезектабельный РПЖ и невозможность из-за выраженной опухолевой инфильтрации наложения холецистоеюностомы. Делают маленькие разрезы задней стенки желудка и на петле подвздошной кишки, вводят EndoGIA и формируют широкую, пропускающую три пальца гастроеюностому, подкрепляя анастомоз непрерывным швом. Далее рассекают гепатодуоденальную связку, выделяют общий желчный проток, пузырный проток и пузырную артерию и делают холецистэктомию для облегчения в дальнейшем наложения анастомоза с общим печеночным протоком и предотвращения возможной обструкции пузырного протока и холецистита. Далее делают разрез общего печеночного протока длиной около 1 см и накладывают гепатикоеюностомию с той же петлей подвздошной кишки, которая задействована в гастроеюностоме. Гепатикогастростомия Описана Soulez и соавт. (1994 г.). Желчный проток, 2 или 3 сегмента печени анастомозируют с малой кривизной желудка под флюороскопическим, эндоскопическим и лапароскопическим контролем. Перед операцией устанавливают под флюороскопией транспеченочный наружный катетерный билиарный дренаж, делают диагностическую лапароскопию, определяя нерезектабельность опухоли, и накладывают гепатогастростому. Рентгенолог перфорирует левую долю печени изогнутой иглой, которую вводит через катетер 5-F вдоль наружного дренажа-катетера. Игла прокалывает капсулу печени по задней поверхности левой доли, и верхушку иглы контролируют при лапароскопии. Хирург фиксирует желудок, рентгенолог перфорирует его и через иглу вводит в желудок петлю-ловушку, которую эндоскопист снаружи, через рот больного, захватывает в желудке и подкрепляет к 15-F трубке, введенной через чрескожную гастростому. На трубке делают боковые отверстия по длине интрабилиарного тракта. Далее рентгенолог низводит петлю-ловушку в печеночный тракт, а хирург фибриновым клеем фиксирует ее к поверхностям печени и желудка в зоне печеночно-желудочного анастомоза. Легкой тракцией гастростомическую трубку подтягивают, фиксируют к коже и оставляют, дренируя слева на 15 дней. После этого трубку удаляют, а длительное функционирование созданного тракта обеспечивают металлическим стентом. Предложено несколько вариантов передней лапароскопической гастроеюностомии вплотную с задней или передней стенками желудка, а также анастомозы сзади толстой кишки. Снятие болевого синдрома включает интраоперационную химическую спланхэктомию инъекцией 20 мл 50% спирта с обеих сторон от аорты на уровне верхушки чревного ствола, а также торакоскопическую одноили двустороннюю спланхиэктомию. В обзоре 8 тыс. литературных наблюдений за период с 1965 по 1980 г. методы обычной паллиативной хирургии увеличили продолжительность жизни при РПЖ по сравнению с пробной лапаротомией с 3,5 до 5,4 мес, причем с высоким процентом послеоперационных осложнений и летальности. Внедрение эндоскопического и чрескожного стентирования желчных путей улучшило эти показатели, а профилактическая гастроеюностомия и другие варианты обходных анастомозов становятся превалирующими. Глава 13. Лапароскопическая анатомия печени ЛХ печени ограничена по причине расположения этого органа под ребрами и высокой степени васкуляризации. Поэтому сведения в литературе относятся в основном к диагностической лапароскопии при криотерапии, радиочастотном облучении, тогда как лапароскопическая онкохирургия сводится к операциям при кистах печени. Известны анатомические параметры печени: ее вес у взрослого мужчины составляет 1,4–1,8 кг, у женщины – 1,2–1,4 кг, передняя поверхность печени контактирует с диафрагмой, а висцеральная – с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной и толстой кишкой, почкой и правым надпочечником. Печень связана со стенкой тела серповидной связкой, с диафрагмой – коронарной (правой и левой триангулярной) связкой, с желудком и двенадцатиперстной кишкой – малым сальником, состоящим из гепатогастральной и гепатодуоденальной связок, в последней связке проходят печеночные артерии, портальная вена и внепеченочная часть желчных протоков. Кровоснабжение печени двойное – из портальной системы и из печеночной артерии, а отток крови осуществляется по портальной вене, сформированной из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен дорзально от шейки поджелудочной железы. Печеночная артерия выходит из трифуркации чревного ствола и имеет несколько вариантов строения, венозная система состоит из правой, средней и левой печеночных вен, дренирующих соответствующие доли печени. Хирургическая сегментация печени Морфологически печень делят на правую, левую, квадратную и каудальную доли, разделенные хорошо просматриваемыми бороздами, но необязательно с отдельным кровоснабжением. Что касается функциональной сегментации, важной для хирургии, то по американской схеме печень делится на две половины. Левая – от ложа желчного пузыря до нижней полой вены (линия Кантли), в ней выделяют медиальный сегмент справа от серповидной связки и латеральный сегмент. Правую половину печени по этой схеме делят на передний и задний сегменты. По французской схеме печень васкуляризируется по 8 разным сегментам. В 2000 г. Международная гепато-панкреато-билиарная ассоциация ввела новую терминологию (Брисбейн, 2000), согласно которой определено 3 типа хирургического деления печени, а позже добавлено еще одно подразделение во 2-м типе деления. Корректны следующие термины: правосторонняя гепатэктомия, резекция левой полусферы печени, сегментэктомия. Специальныеобстоятельства, важные для хирургов Минимально инвазивные лапароскопические доступы лимитируют визуализацию и тактические действия, хотя последние внедрения, такие как иллюминация, достижения оптики и эндоУЗИ, облегчают ЛХ печени, и особенно последнее, позволяющее определить поражения размером 4 мм. УЗ-зонд с изгибающейся головкой, вводимый через 10 мм пупочный или правый среднеключичный или передний аксиллярный порт, дает возможность в отличие от эндокамеры видеть весь орган, включая слияние печеночных вен с нижней полой веной. Возможно наложение нескольких портов, в том числе порта для введения руки хирурга в зоне опухоли. По имеющимся данным, ручная ассистенция при лапароскопических операциях на печени во многом способствует успешности результата. Глава 14. ЛХ печени Специальное оборудование К нему относятся: высококачественные 0,3и 45-градусные зеркала, галогеновая или ксеноновая видеокамера мощностью 250 Вт, видеомонитор длиной минимум 51 см и с двумя экранами, атравматические печеночные зажимы, ротационные коагулирующие ножницы, крючки с изолированными верхушками, автоматические клипс-держатели, стаплеры и сосудистые клипсы, обязательно неодимовый лазер и УЗ-диссектор CUSA-Lap. Наконец, это эндолигаторы для наложения внутренних монофиламентных швов, эндомешки для препаратов, фибриновый клей Tisseel. При резекции подозрительных на малигнизацию опухолей операцию начинают с рассечения круглой связки печени и левой (или правой) триангулярной связки и рассечения гармоническим скальпелем капсулы Глиссона в 2 см от опухоли. Этот инструмент наилучшим образом осуществляет гемостаз и билиостаз из мелких сосудов и желчных путей, денатурируя протеины высокой температурной коагуляцией. Манипуляции на паренхиме печени выполняет один хирург, который левой рукой отодвигает поверхность печени. Одновременно другой хирург выделяет крупные сосуды и желчные протоки и клипирует их большими гемостатическими клипсами, после чего контроль гемостаза дополняется обработкой операционного поля фибриновым клеем. Положение больного и операционной бригады Мы придерживаемся французской схемы: хирург стоит между ногами больного, ассистенты – по обеим сторонам стола. Два монитора находятся по обеим сторонам от анестезиолога, операционная сестра – справа от хирурга. Все должно быть готово к конверсии операции в отрытую технику и к экстренному переливанию крови. Показания Поскольку речь идет о небольших опухолях, не выявляемых до операции никакими современными способами, основная роль отводится диагностической лапароскопии, результаты которой могут изменить тактику и намеченный ранее объем операции у старых и соматически отягощенных больных: например, может быть выполнена лапароскопическая энуклеация или метастазэктомия, или сегментэктомия, или лапароскопическая лобэктомия. С другой стороны, первичные опухоли печени обычно крупные, потому их лапароскопическое удаление нецелесообразно, также не показана лапароскопическая операция при циррозе печени. Доступ к печени Применяют минимум 4 порта для 10 мм троакаров, а в процессе операции – обычно еще 2 порта непосредственно над зоной опухоли, перемещая камеру в наиболее удобное положение для введения лазера и УЗ-диссектора CUSA-Lap. Основные лапароскопические манипуляции Как и при открытой хирургии печени, лапароскопическая операция начинается с мобилизации, т.е. с выделения и лигирования круглой связки, мобилизации задней поверхности печени, выделения левой доли и частичного пересечения правой триангулярной связки, что наиболее трудновыполнимо при опухоли правой задней поверхности. Рассекают капсулу Глиссона коагуляционным крючком или лазером, УЗ-диссектором пульверизируют паренхиму, клипируя сосудистые и билиарные элементы (при крупных сосудах и желчных ходах можно применять экстракорпоральное лигирование скользящими швами Редера). Выделенный сегмент печени помещают в мешок и удаляют через пупочный порт, марциллируя зажимом Келли (не полностью, чтобы была возможность определить в препарате элементы опухоли). У женщин препарат можно удалить путем задней кольпотомии, особенно при очень крупных его размерах. Диагностическая лапароскопия Диагностическая лапароскопия очень важна, в том числе для биопсии. Особенно информативна лапароскопическая ультрасонография, которая выявляет глубоко лежащие МТС, дополнительные печеночные вены и др. В ближайшем будущем диагностическая лапароскопия в сочетании с зондом Допплера станет еще более важным методом. Ограниченная резекция при небольших опухолях печени В данном случае приоритетна лапароскопическая метастазэктомия, особенно из левой доли. Накладывают умбиликальный порт для лапароскопа, 2 латеральных порта для инструментов и порт под грудинным отростком для ирригатора-аспиратора, который используют для введения лазера и клипирования. Лазером рассекают (образуется меньше дыма, чем при рассечении электрокаутером) капсулу Глиссона в 2 см по окружности от МТС, аспирируют дым и глубоко иссекают печеночную паренхиму, для этого иногда требуется 5-й порт для введения зажима с целью удаления резецированной опухоли. Крупные сосуды клипируют двойной техникой и при необходимости обрабатывают резецированную поверхность фибриновым клеем Tisseel. При крупных МТС мы выполняем холангиографию для решения вопроса об опасности подтекания желчи и холецистэктомии. Обычно МТС размером 5–8 см удаляют без особых трудностей путем расширения умбиликального порта. Расширенная резекция, левосторонняя лобэктомия Основные принципы те же, что при открытой операции. После рассечения капсулы Глиссона выполняют глубокое рассечение паренхимы по II и III сегментам, контролируя гемостаз и желчные протоки клипсами. Препарат помещают в мешок и морцеллируют (у женщин удаляют через заднюю кольпотомию), выполняют холангиографию. Площадь разреза обрабатывают клеем, прикрывают большим сальником, и два отсоса-дренажа помещают у конца раны. При меньшем объеме резекции, например при минимальной сегментэктомии, операция выполняется таким же образом. Лечение и профилактика интраоперационных осложнений‌‌ Небольшие геморрагии контролируют униполярным или биполярным зажимами, а при крупных артериальных кровотечениях накладывают атравматический зажим и незамедлительно клипируют или лигируют сосуд. Гемостаз при венозных кровотечениях может иметь осложнения, главное – избежать паники. В первую очередь применяют тампонаду для выяснения источника. Мелкие вены удается коагулировать, а при кровотечении из печеночной вены или ветви портальной вены не следует пренебрегать конверсией и небольшим разрезом в подреберье. Другие осложнения, например газовую эмболизацию, предупреждают бережным отношением к крупным сосудам паренхимы печени, пересекать которые нужно только после коагуляции или клипирования. Реферат создан по книге: Laparoscopic surgical oncology. Eds.: Th.N. Pappas, E.A. Leandros, J.P. Bramis. Athens: PMP, 2006.