Trimetazidin v miokardial'noy tsitoprotektsii: original ili generiki?

Full Text

В настоящее время лечение ишемической болезни сердца (ИБС), и в частности стабильной стенокардии, базируется на использовании препаратов, обеспечивающих улучшение прогноза, предупреждение развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и сердечной недостаточности. Согласно современным рекомендациям, для реализации данной цели применяются антитромбоцитарные средства, статины, b-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [1]. Вместе с тем не менее важным направлением лечения пациентов со стабильной стенокардией является оптимальная антиангинальная терапия, направленная на улучшение качества жизни. В большинстве случаев для предупреждения ангинозных приступов используются лекарственные средства гемодинамического действия: БАБ, антагонисты кальция и нитраты. Как правило, в реальной клинической практике применяется комбинация двух или трех антиангинальных препаратов. Согласно результатам российской части крупного многоцентрового исследования Angina Treatment Pattern (ATP), в котором участвовали 167 врачей из 17 регионов России, наблюдавших 1653 пациентов, частота назначения комбинированной терапии достигала 76% [2]. Однако результаты сравнительных исследований свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ комбинаций перед монотерапией и об увеличении частоты побочных эффектов при использовании двух и более препаратов гемодинамического действия [3–6]. В то же время несмотря на активное применение комбинации антиангинальных средств контроль над симптомами стенокардии оставляет желать лучшего. По данным российского исследования ПЕРПЕКТИВА, у пациентов со стабильной ИБС в среднем в течение недели развивается 5 и более приступов стенокардии [7]. Следовательно, применение препаратов гемодинамического действия не всегда обеспечивает достаточное улучшение качества жизни больных со стабильной стеРис. 1. Динамика среднего числа приступов стенокардии и количества доз нитроглицерина после замены генериков триметазидина на Предуктал МВ. 8 Среднее число приступов стенокардии, нед 7 6 5 -63% 4 3 2 8 Среднее количество таблеток нитроглицерина, нед 7 6 5 -65% 4 3 2 1 1 0 МО МЗ 0 МО МЗ МО МЗ Примечание. М0 – исходные показатели, М3 – показатели через 3 мес терапии МО МЗ | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 67 Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а нокардией. Выходом из сложившейся ситуации может стать использование препаратов, оказывающих позитивный цитопротективный эффект. Единственным миокардиальным цитопротектором, имеющим доказательную базу и рекомендованным в России для использования в качестве антиангинального средства, является триметазидин модифицированного высвобождения (МВ). Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии, триметазидин МВ показан к назначению на любом этапе терапии стабильной ИБС для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов (БАБ, антагонистов кальция или нитратов), а также в качестве альтернативы им при их непереносимости или противопоказаниях к применению [1]. Как свидетельствуют результаты исследования ПЕРСПЕКТИВА, у каждого третьего пациента со стабильной стенокардией в составе комбинированной антиангинальной терапии применяется триметазидин. Более того, достаточно оптимистичен тот факт, что 33,2 % от всех включенных в исследование пациентов получали оригинальный препарат триметазидина МВ – Предуктал МВ (Лаборатории Сервье, Франция). Действительно, имеющаяся доказательная база об эффективности триметазидина при стабильной стенокардии основана на результатах исследований, проведенных именно с оригинальными препаратами Предукталом и Предукталом МВ. Однако в реальной клинической практике врач достаточно часто склоняется в пользу назначения генерического триметазидина, руководствуясь прежде всего более низкой стоимостью генерика. В то же время хорошо известно, что цена не должна являться определяющим фактором при выборе лекарственного средства. Безусловно, нельзя оспаривать значение генерических препаратов в лечении пациентов с различными кардиоваскулярными заболеваниями, в том числе со стабильной ИБС. Вместе с тем погоня за дешевизной достаточно часто приводит к назначению лекарственных средств, не соответствующих стандартам GCP и GMP. В результате стоимость лечения не только не снижается, но и возрастает за счет необходимости увеличения дозы препарата для достижения необходимого эффекта и из-за развития побочных эффектов, требующих назначения терапии, направленной на их устранение. Более того, для некоторых генериков описаны побочные эффекты, неизвестные для оригинального лекарственного средства [8]. Таким образом, наиболее рациональный выход из сложившейся ситуации: назначение оригинального препарата с доказанной эффективностью в конкретной клинической ситуации и гарантированной безопасностью применения. Одной из ярких иллюстраций различий в эффективности оригинала и генериков при стабильной ИБС является работа R.Gupta и соавт., в которой было показано, что перевод пациентов, получавших генерические триметазидины, на оригинальный препарат Предуктал МВ обеспечил уменьшение числа приступов стенокардии в неделю на 78%, а количества таблеток нитроглицерина – на 75% [9]. Особенность данного исследования в том, что исходно больные получали триметазидины, лекарственная форма которых не предполагала возможности контролируемого высвобождения действующего вещества. В настоящее время предпочтение отдается препаратам с оптимальным фармакокинетическим профилем, одним из которых является Таблица 1. Частота приступов стенокардии (в неделю) на фоне терапии генериками триметазидина Генерик Число больных, принимавших генерик Число приступов стенокардии абс. % Депренорм МВ (ЗАО «Канонфарма продакшн») 38 33,9 7,95 Ангиозил Ретард (Сотекс/Реплекфарм) 9 8 8,7 Триметазидин, 35 мг (ЗАО «Северная звезда») 7 6,3 6,7 Медарум МВ (ЗАО «Оболенское») 4 3,6 7,8 Тримектал, 20 мг (ЗАО «Вертекс») 26 23,2 7,7 Антистен, 20 мг (ООО «Озон») 23 20,5 7 Римекор, 20 мг (ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА») 3 2,7 6,7 Триметазидин, 20 мг (ЗАО «Канонфарма продакшн») 2 1,8 5,5 Таблица 2. Изменение частоты приступов стенокардии и потребности в нитратах после замены генериков триметазидина на оригинальный препарат Предуктал МВ Показатель Исходно Через 1 мес Через 3 мес Количество приступов стенокардии 7,4±2,9 5,3±2,4* 2,7±2*† Количество таблеток нитроглицерина 6,8±2,8 4,5±2,5* 2,4±2,1*† *–р<0,01, достоверность различий между исходными данными и показателями через 1 мес; †–р <0,01, достоверность различий между исходными данными и показателями через 3 мес. Таблица 3. Коэффициент затратной эффективности Кeff (отношение стоимости 1 нед лечения к числу предотвращенных в неделю приступов стенокардии при использовании различных генериков триметазидина и Предуктала МВ) Препарат Стоимость лечения, руб. Кeff Предуктал МВ 164,5 27,9 Антистен 94,5 54,3 Тримектал 77,0 76,2 Ангиозил Ретард 79,1 79,1 Депренорм МВ 70,0 93,3 68 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | Рис. 2. Оценка врачами и пациентами эффективности терапии, включающей Предуктал МВ, % опрошенных. 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 31,3 20,5 37,5 38 38 30 1,7 3,5 Отлично Очень хорошо Хорошо Средне Врачи Пациенты Предуктал МВ. Новая форма триметазидина модифицированного высвобождения обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение суток за счет минимального колебания концентрации препарата в крови. Кроме того, Предуктал МВ назначается не 3, а 2 раза в сутки по 35 мг, что повышает приверженность пациентов терапии. Вместе с тем на фармацевтическом рынке России присутствует достаточно много генерических препаратов триметазидина МВ. Могут ли они обеспечить оптимальный контроль над симптомами стенокардии? Является ли назначение отдельных генерических триметазидинов оправданным с позиции фармакоэкономики? Стоит ли экономить на качестве терапии больных стабильной ИБС или сразу назначить оригинальный Предуктал МВ, обеспечивающий контроль над симптомами стенокардии? Для ответа на данные вопросы нами было инициировано исследование ЭТАЛОН – Эффективность ПредукТала МВ у пАциентов со стабиЛьной ИБС и сохраняющимися на фОне применения геНериков триметазидина приступами стенокардии. Целью исследования явилось определение клинических преимуществ терапии Предукталом МВ у пациентов со стабильной стенокардией и сохраняющимися приступами ангинозных болей, получающих лечение генерическими препаратами триметазидина. В исследовании ЭТАЛОН принимали участие 28 амбулаторных врачей (кардиологов и терапевтов) из четырех городов: Краснодар, Ростов-на-Дону, Ставрополь, Пятигорск. Каждый врач включил в исследование по 14 пациентов со стабильной стенокардией II–IV функционального класса. Всего в исследовании участвовали 112 больных, из них 63 (56,3%) мужчины и 49 (43,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64,2±9 лет. Обязательными критериями включения являлись проведение адекватной «базовой» терапии ИБС до включения в исследование (прием антиагрегантов, статинов, БАБ, ИАПФ) и эффективное лечение сопутствующей кардиоваскулярной патологии (артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности). Все больные в предшествующие началу исследования 3 мес получали генерические препараты триметазидина: 58 (51,8%) – триметазидин МВ 35 мг 2 раза в сутки, 54 (48,2%) – триметазидин 20 мг 3 раза в сутки. На фоне такой терапии у пациентов имелось более 5 приступов стенокардии в неделю. После включения в исследование всех больных переводили с генерических триметазидинов на оригинальный препарат Предуктал МВ (Лаборатории Сервье, Франция), который назначался по 35 мг 2 раза в сутки. Эффективность лечения оценивали через 1 и 3 месяца наблюдения. В качестве критериев эффективности проводимой терапии использовали такие клинические показатели, как уменьшение приступов стенокардии в неделю, уменьшение количества таблеток или доз аэрозольных форм нитроглицерина в неделю и улучшение качества жизни по визуально-аналоговой шкале. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а Важным разделом исследования являлось проведение фармакоэкономического анализа терапии, включавшей Предуктал МВ и генерики триметазидина. Использовался коэффициент затратной эффективности Кeff (отношение стоимости к эффективности): Кeff=Cost/Eff , где Cost – стоимость терапии за 1 нед в рублях, Eff – количество предотвращенных приступов стенокардии в неделю. Через 3 мес применения Предуктала МВ врачи и пациенты независимо друг от друга оценивали эффективность лечения по 6-балльной шкале: 6 баллов – отлично, 5 – очень хорошо, 4 – хорошо, 3 – средне, 2 – удовлетворительно, 1 балл – неудовлетворительно. Как показали результаты исследования ЭТАЛОН, независимо от того какой генерик триметазидина получали пациенты, частота приступов стенокардии в неделю была достаточно высокой (табл. 1). Средняя частота приступов ангинозных болей на фоне применения различных генериков составила 7,4±2,9, а число таблеток или аэрозольных доз нитроглицерина – 6,8±2,8. Замена генерических триметазидинов на Предуктал МВ сопровождалась значимым улучшением качества жизни больных. Через 3 месяца применения оригинального препарата среднее число приступов стенокардии в неделю уменьшилось с 7,4 до 2,7 (р<0,01). Закономерным следствием уменьшения частоты ангинозных болей стало статистически значимое уменьшение потребности в нитратах (табл. 2). Важно отметить, что достоверное улучшение качества жизни пациентов имело место уже через 1 мес использования оригинального препарата. В среднем количество приступов стенокардии и применяемых доз короткодействующих нитратов через 3 мес уменьшилось на 63 и 65% соответственно (рис. 1). Улучшение самочувствия пациентов нашло отражение и в результатах анализа показателей визуальноаналоговой шкалы. Через 3 мес наблюдения количество баллов по данной шкале увеличилось с 45,3±13,8 до 71,6±11,9, р<0,0001. Кроме того, каждый врач и больной, закончивший исследование, должны были независимо друг от друга оценить эффективность проводимой терапии. В большинстве случаев как врачи, так и пациенты отметили высокую эффективность лечения (рис. 2). За период наблюдения нежелательные явления на фоне терапии, включающей Предуктал МВ, не зарегистрированы. Таким образом, перевод пациентов со стабильной стенокардией с генериков триметазидина на Предуктал МВ в дополнение к базовой терапии обеспечивает существенное улучшение качества жизни при хорошей переносимости. Данные результаты очень важны и с практической точки зрения. Во-первых, выживаемость пациентов со стабильной ИБС тесно взаимосвязана с частотой приступов стенокардии. Как свидетельствуют результаты исследования TIBBS, полное устранение эпизодов ишемии миокарда сопровождалось достоверным снижением риска смерти по сравнению с группой больных, у которых, несмотря на лечение, сохраняются приступы стенокардии [10]. Следовательно, оптимальная антиишемическая терапия не просто обеспечивает улучшение качества жизни больных со стабильной стенокардией, но и может способствовать улучшению долговременного прогноза. Во-вторых, применение оригинального препарата с доказанной эффективностью и безопасностью сопровождается повышением приверженности больных лечению. В настоящее время возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности проводимой терапии. С этой целью в нашем исследовании применялся показатель Кeff. В качестве референтного вмешательства использовалась терапия ангиозилом ретард как наименее эффективная (см. табл. 1). Стоимость терапии за неделю рассчитывалась с учетом средней стоимости препарата в крупных аптечных сетях городов, где проводилось исследование. Следует уточнить, что расчет фармакоэкономической эффективности проводился только для четырех наиболее часто применяемых в данном исследовании генериков триметазидина и Предуктала МВ (табл. 3). Наименьший коэффициент эффективности свидетельствовал о необходимости минимальных материальных затрат для получения максимального терапевтического эффекта. Согласно результатам исследования, наиболее рациональным с точки зрения фармакоэкономики являлось применение Предуктала МВ, так как за единицу эффекта – предотвращенный приступ стенокардии – придется заплатить минимальную стоимость. Следовательно, использование относительно дорогого оригинального препарата экономит средства пациента и является для него более экономически выгодным, чем прием более дешевого генерика. Таким образом, анализ результатов исследования ЭТАЛОН показал, что замена генерического препарата на Предуктал МВ позволяет значимо уменьшить число приступов стенокардии в неделю и потребность в короткодействующих нитратах. Кроме того, использование Предуктала МВ может способствовать повышению приверженности терапии за счет сочетания двух важных аспектов – улучшения качества жизни и минимизации нежелательных явлений на фоне терапии. Важно и то, что с позиции фармакоэкономики применение Предуктала МВ оказалось более выгодным и обеспечивало максимальную клиническую эффективность при минимальных затратах.

About the authors

V. V Skibitskiy

A. V Fendrikova

References

Supplementary files