Primenenie insulina NovoRapid®‌‌vo vremya beremennosti

Full Text

Б еременность, протекающая на фоне сахарного диабета (СД) любого типа, ассоциируется с высоким риском развития различных осложнений как для самой беременной, так и для плода, причиной которых является гипергликемия у матери. Так, у беременных при декомпенсации СД значительно чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, гестозы, артериальная гипертензия, пиелонефрит, многоводие, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности и родовой травматизм, прогрессирование поздних осложнений СД и послеродовые осложнения. Будущему ребенку декомпенсация СД у матери во время зачатия и беременности тоже грозит очень серьезными последствиями, а именно – эмбриои фетопатией, проявляющимися врожденными пороками развития (ВПР), хронической гипоксией с последующими нарушениями функции центральной нервной системы, макросомией, гипогликемией новорожденных и, наконец, гибелью плода. Во избежание всех перечисленных опасных, а иногда просто несовместимых с жизнью осложнений будущая мать должна быть идеально компенсирована как в течение всей беременности, так и до зачатия, так как ВПР формируются в процессе органогенеза, т.е. до 8-й недели беременности. Большинство женщин на этих сроках даже не догадываются о наступившей беременности и при декомпенсации СД внутренние органы будущего ребенка формируются в условиях хронической гипергликемии со всеми вытекающими из этого последствиями. Следовательно, при наличии СД у матери для предотвращения эмбриопатии и ВПР беременность обязательно должна планироваться. Под планированием беременности подразумевается зачатие будущего ребенка исключительно на фоне компенсации углеводного обмена в течение нескольких предыдущих месяцев, а также стабилизации всех поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Для предотвращения развития диабетической фетопатии необходимо обеспечить компенсацию углеводного обмена в течение всей беременности. Целью лечения беременных с СД является достижение и поддержание гликемии, соответствующей таковой при физиологической беременности, обеспечение акетонурии и симптоматической гипогликемии (см. таблицу). Столь жесткие требования к уровню гликемии у больных СД до и в течение всей беременности абсолютно обоснованы. Достижение компенсации СД до зачатия и на протяжении всей беременности значиВремя контроля Гликемия, ммоль/л Капиллярная плазма (цельная капиллярная кровь) Натощак 3,8–5,5 (3,3–5,2) Перед едой 4,4–6,4 (4,0–5,8) Через 1 ч после еды 6,1–7,5 (5,5–6,7) 300–600 ч 4,4–6,1 (4,0–5,5) Целевые показатели гликемии для больных СД при планировании и в течение всей беременности тельно снижает опасность любых последствий этого заболевания как для матери, так и для плода, а большинству женщин позволяет их вообще избежать. Для достижения при беременности стабильной целевой гликемии в течение суток необходимо постоянно поддерживать такой уровень инсулинемии, который сможет обеспечить близкую к норме базальную, преи постпрандиальную гликемию. Достижение указанных целей лечения возможно лишь при интенсифицированной инсулинотерапии, которая осуществляется с помощью режима многократных подкожных инъекций инсулина на фоне постоянного самоконтроля гликемии (минимум 8–10 раз в сутки). При этом режиме лечения 2–3 раза в сутки назначается базальный инсулин, а перед каждой едой контролируется гликемия, подсчитывается количество планируемых к приему хлебных единиц и вводится соответствующая доза короткодействующего инсулина. Столь логичная и простая в исполнении схема лечения в реальной практике, особенно при беременности, сталкивается с огромным количеством объективных и субъективных проблем, совокупность которых в значительной степени снижает конечный результат терапии. Так, важнейшим препятствием для достижения целевой гликемии является кардинально отличный от физиологического путь поступления инсулина в организм. При введении человеческого короткодействующего инсулина подкожно (или внутримышечно, или внутривенно) исключается возможность обеспечить необходимую инсулинемию в печени для полноценной утилизации принятых с пищей углеводов. Следовательно, каждый прием пищи, особенно углеводистой, сопровождается более или менее выраженной постпрандиальной гипергликемией, выраженность которой зависит от количества принятых углеводов и их гликемического индекса. Дальнейшая утилизация постпрандиальной глюкозы происходит в периферических тканях, а в печени не образуется должного количества гликогена, что является в дальнейшем причиной спонтанных гипогликемий, хронического глюконеогенеза и кетогенеза. Другими причинами, затрудняющими достижение стабильной целевой гликемии, являются несоответствие физиологическому ритму времени начала, пика и окончания действия инсулиновых препаратов, а также вариабельность действия введенного инсулина, обусловленная различным временем его абсорбции из мест инъекций. Именно последнее обстоятельство нередко является причиной непрогнозируемых гипогликемий, которые опасны не только для матери, но и для ребенка, так как могут вызвать внутриутробную задержку развития плода. Кроме того, частые, даже самые легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией и являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода. Следовательно, одним из условий успешного исхода беременности при СД является подбор оптимальной инсулинотерапии, сводящей к минимуму пики гипергликемии и риск развития не только тяжелых, но и легких гипогликемий. К сожалению, даже 8–10-кратный ежедневный контроль гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c), используемый для оценки компенсации углеводного обмена во время беременности, не отражает всю ваРис. 1. HbA1c на фоне терапии инсулином НовоРапид® риабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий. Кроме того, особенности моторики желудочно-кишечного тракта во время беременности усугубляют несовершенство фармакокинетики и фармакодинамики препрандиальных препаратов инсулина и еще больше затрудняют достижение целевой гликемии после приема пищи. Так, пик действия человеческого короткого инсулина (ЧКИ) обычно наступает через 2–3 ч после его введения, тогда как у беременных самая высокая постпрандиальная гликемия регистрируется через 70–90 мин после приема пищи. Введение больших доз ЧКИ перед едой может в сравнении с ЧКИ. 8,5 8,0 HbA1c, % 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 0 НовоРапид® ЧКИ привести к резкому снижению гликемии через 3–4 ч после приема пищи. Следовательно, во избежание гипогликемии в эти часы требуется дополнительный прием пищи, подъем гликемии после которого непредсказуем. В свою очередь, подобные «перекусы» не только провоцируют гипергликемию перед следующим приемом пищи, но и способствуют нежелательному увеличению массы тела. Кроме того, ЧКИ необходимо Скрининг P1* P2 P3 P4 Последующее <10 нед 12 нед 24 нед 36 нед наблюдение Визиты Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 771–6. Рис. 2. Уровни постпрандиальной гликемии на фоне терапии инсулином НовоРапид® в сравнении с ЧКИ. НовоРапид® Глюкоза плазмы, ммоль/л вводить за 20–30 мин, а во II и III триместрах – за 40–60 12 мин до приема пищи, что создает дополнительные неудобства для беременной и снижает качество ее жизни. 10 Несовершенство фармакокинетики и фармакодина8 мики практически всех современных человеческих инсулиновых препаратов, особенно проявляющееся во 6 время беременности, является объективной причиной 4 значительной вариабельности гликемии. В настоящее время именно вариабельность гликемии, особенно 2 постпрандиальной, считается основной причиной развития макросомии плода и связанных с ней ослож0 *p<0,05 ЧКИ нений. Учитывая сказанное, очевидно, что использование аналогов инсулина ультракороткого действия имеет неоспоримые преимущества перед ЧКИ во время беременности. Инсулин НовоРапид® является первым аналогом инсулина, официально рекомендованным к применению Перед З90 Перед О90 Перед У90 Перед 2:00 завтраком обедом ужином сном Временные точки Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 771–6. Рис. 3. Частота тяжелых эпизодов гипогликемий на фоне терапии инсулином НовоРапид® в сравнении с ЧКИ. у беременных женщин с гестационным и сахарным диабетом (в 2006 г. – в Европе, в 2007 г. – в США, а с марта 2008 г. – в России). Безопасность и эффективность инсулина НовоРапид® подтверждены результатами многоцентрового (63 центра в 18 странах мира) рандомизированного контролируемого клинического исследования с участием 322 беременных женщин с СД типа 1. В данном исследовании инсулин НовоРапид® получали 157 женщин, а ЧКИ – 165. Результаты исследования доказали прежде всего аналогичную сахароснижающую эффективность инсулина НовоРапид® по сравнению с ЧКИ (рис. 1). В отличие от ЧКИ, ультракороткие аналоги инсулина (УКИ) можно вводить непосредственно перед приемом Частота, эпизодов/год 2,5 2 1,5 1 0,5 0 НовоРапид® ЧКИ 24 ч Ночные Дневные Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 771–6. пищи, а при необходимости (ранний токсикоз беременных) – и после еды. Максимальное действие УКИ прихоРис. 4. Исходы беременности на фоне лечения инсулином НовоРапид® в сравнении с ЧКИ. дится именно на пик постпрандиальной гипергликемии при беременности (70–90 мин от начала прима пищи), 90 87,3% НовоРапид® что, безусловно, более эффективно снижает постпран80 диальную гликемию (рис. 2), вариабельность гликемии в 70 течение 1 сут и частоту тяжелых гипогликемий (рис. 3). Так, риск тяжелых гипогликемий у беременных жен60 щин, получавших терапию инсулином НовоРапид®, 50 был на 28% меньше, а риск тяжелых ночных гипогликемий – на 52% меньше, чем при терапии ЧКИ (см. рис. 3). 40 Данное сравнительное клиническое исследование 30 безопасности и эффективности инсулина НовоРапид® и ЧКИ при лечении беременных женщин с СД типа 1 не 20 79,4% 8,9% 12,7% 20,3% 30,6% 14 ЧКИ 22 выявило никакого неблагоприятного воздействия ин10 сулина НовоРапид® на течение беременности (рис. 4) 0 4,3% 6,6% 4 3 – ВПР 0 1 – ХА или здоровье плода и новорожденного (рис. 5). Основные преимущества использования ультракороткого аналога инсулина НовоРапид® во время беременности можно сформулировать следующим образом: Живорожденные Фетальные ВПР Преждевременные Перинатальная Искусственное потери роды смертность прерывание (на 1000 рожд.) беременности (мед. аборт) Примечание. ХА – хромосомные аномалии. Am J Obstet Gynekol, 2007. Рис. 5. Характеристика новорожденных, рожденных на фоне лечения инсулином НовоРапид® в сравнении с ЧКИ. ® ния, то есть полностью совпадает с пиком гликемии после еды. Меньшая продолжительность действия инсулина НовоРапид ЧКИ 3438 3555 51 51 37,6 37,4 77% 78% НовоРапид® позволяет снизить риск гипогликемии как через 3–4 ч после приема пищи, так и риск ночных гипогликемий, особенно в I триместре беременности, когда по ряду причин потребность в инсулине уменьшается. Перечисленные преимущества использования инсулина НовоРапид® во время беременности положительно отразились на качестве жизни пациенток. Оценка общей удовлетворенности лечением диабета по опроснику The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) и качества жизни при СД оказались достоверно выше, чем при лечении ЧКИ (рис. 6). Дополнительное клиническое исследование 27 паМасса тела, г Длина тела, см Гестационный По шкале Апгар возраст, нед на 1-й минуте, >7 баллов Am J Obstet Gynekol, 2007. Рис. 6. Удовлетворенность лечением на фоне терапии инсулином НовоРапид® в сравнении с ЧКИ (DTSQ). НовоРапид® циенток с гестационным СД, получавших инсулин НовоРапид® (n=14) или ЧКИ (n=13), свидетельствует о сопоставимой безопасности и большей эффективности этого УКИ для коррекции постпрандиальной гликемии (рис. 7). Использование ультракороткого аналога человеческого инсулина НовоРапид® несомненно облегчает достижение желаемых целей терапии СД во время беременности. Однако использование системы постоянно100 90 Оценка по DTSQ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *p=0,031 ЧКИ го мониторирования глюкозы, тем не менее, выявляет те или иные «слабые места» даже такого физиологичного инсулинового препарата, как НовоРапид®. Эти относительные, но ощутимые при беременности недостатки современных инсулиновых препаратов легко устраняются при использовании постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулинового дозатора (помп). Использование инсулиновых помп и ультракороткого аналога инсулина НовоРапид®, безопасность которого при беременности доказана многоОбщая Гибкость Готовность удовлетворенность продолжить лечение Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007; 30 (4): 771–6. Рис. 7. Снижение постпрандиальной гликемии на фоне терапии инсулином НовоРапид® по сравнению с ЧКИ при гестационном СД. 7.0 Средний уровень гликемии, ммоль/л НовоРапид® центровым исследованием, является в прямом смысле «золотым стандартом» коррекции углеводного обмена у беременных с СД.

About the authors

I. Yu Demidova

N. Yu Arbatskaya

References

Supplementary files