Problemy perioperatsionnogo obezbolivaniya

Full Text

О дной из актуальных задач, решаемых врачами любой специальности, является выбор оптимального способа обезболивания. Наиболее остро эта проблема стоит перед врачами хирургических специальностей, анестезиологами-реаниматологами. Критерием адекватности обезболивания является улучшение или неухудшение качества здоровья и жизни, психосоматического и социального статуса пациента вследствие хирургической агрессии, поскольку «качество жизни» есть «адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу». Ощущение боли (ее сила, выраженность, продолжительность, реакция на нее) связано в подавляющем большинстве случаев с индивидуальными особенностями больного. Боль, особенно острая, с одной стороны, свидетельствует о повреждении, с другой – вызывает целый каскад биохимических реакций в организме, близких к стрессорным повреждениям. И эти реакции в свою очередь по механизму обратной связи могут усугублять болевые ощущения. По механизму развития выделяют четыре типа боли: соматогенная, неврогенная, вегетативная и психогенная. К психогенной относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, неврозами. Вегетативная боль возникает при патологическом раздражении структур вегетативной нервной системы, часто бывает связана с вовлечением в процесс сосудистой системы при разной патологии внутренних органов. Неврогенные болевые синдромы, или невропатии, возникают вследствие повреждения структур центральной и периферической нервной системы. Соматогенная боль связана с воздействием повреждающих факторов на ткани организма – компрессия, травма, воспаление, ишемия и т.д. Разумеется, первой реакцией на боль у пациента является желание как можно скорее избавиться от нее. На современном этапе продолжаются поиски новых подходов к лечению боли. Принципиальные требования к купированию болей, в первую очередь в послеоперационном периоде, могут быть сформулированы следующим образом: Предупреждающий характер (preemptive analgesia) – блокада боли непосредственно в зоне хирургической травмы тканей, что достигается применением анальгетиков периферического действия, начиная с предоперационного либо интраоперационного этапа. Органосберегающий характер аналгезии – поддержание гомеостаза на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системных уровнях методами управления, коррекции и замещения функции. Мультимодальный подход – системное воздействие на все звенья патогенеза болевого синдрома. Использование современных технологий аналгезии на основе предупреждающего и мультимодального подхода. Основными путями оптимизации обезболивания в хирургии являются улучшение качества собственно терапии боли и профилактика появления послеоперационной боли. Для решения поставленных задач в настоящее время большое внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), имеющие более чем 50-летнюю историю, являются самыми востребованными препаратами в современном мире. При общей тенденции к «старению» человеческого общества растет и число пациентов, нуждающихся в применении НПВП. По данным американских исследователей, около 70% пациентов старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю. Специфическая способность НПВП влиять на важнейшие патологические процессы в организме определила широкий спектр их применения в разных областях медицины. Они являются основным компонентом лечения ревматоидных, невралгических болей, сердечно-сосудистых заболеваний. НПВП входят в рекомендации разных ведущих международных ассоциаций сердца/инсульта и научных обществ США и стран Евросоюза. Они широко применяются в амбулаторной и стационарной медицинской практике, стационарах одного дня, в стоматологии, травматологии, в практике МЧС, скорой медицинской помощи, а также в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. До недавнего времени применение НПВП в раннем послеоперационном периоде было весьма ограничено из-за их умеренной анальгетической активности, а также из-за отсутствия лекарственных форм для парентерального введения. Кроме того, длительный и не всегда тщательно контролируемый прием НПВП у большинства пациентов в обычной медицинской практике ассоциировался в сознании врачей-клиницистов с развитием нежелательных побочных реакций. При непродолжительном применении НПВП может возникнуть потенциальная опасность побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно-эрозивные процессы, кровотечения), почек (уменьшение экскреции натрия, нефротоксическое действие), легких (бронхоспазм), гемостаза (антиагрегационное действие, геморрагии), аллергенности (кожные проявления, эпидермальный некролиз, отек Квинке), а также такие проявления, как васкулиты, перикардит, миокардит, стоматит. Широкое внедрение в клиническую практику НПВП нового класса – селективных и специфических ингибиторов циклооксигеназы типа 2 – ЦОГ-2 (коксибов) – позволило в значительной степени снизить количество побочных реакций НПВП в терапевтической клинике. Однако при длительном приеме специфических ингибиторов ЦОГ-2 потенциальный риск все же остается, что не позволяет считать их «идеальными» препаратами класса НПВП. В последние годы были созданы новые формы НПВП для парентерального введения с более выраженными анальгетическими свойствами, которые наравне с опиатами могут применяться при лечении острой боли в амбулаторных и стационарных условиях, особенно в послеоперационном периоде, при ожогах, травмах, почечной и печеночной колике, на догоспитальном этапе. В отличие от опиатов класс НПВП не дает побочных эффектов, свойственных опиатам, не оказывает центрального действия, не связывается с опиатными рецепторами, не вызывает физической зависимости, не действует на систему кровообращения и дыхания. 2 Применение НПВП в оперативной хирургии связано с их способностью обеспечивать обезболивание, механизм которого связан с угнетением активности ЦОГ, основного ферментного комплекса в синтезе простагландина и других продуктов распада арахидоновой кислоты (простациклин, простагландин, тромбоксан, токсические радикалы кислорода – ОН-, О -), которые сенсибилизируют нервные окончания, воспринимающие ноцицептивную импульсацию в поврежденных тканях, повышают проницаемость сосудистой стенки капиллярной сети, вызывают отек и воспаление тканей. По существу, природа НПВП направлена на устранение или ослабление периферийного звена восприятия болевого импульса в месте его зарождения. Подавление или ослабление ноцицептивной импульсации в месте ее появления одновременно с воздействием на другие звенья восходящей проводниковой системы боли является одной из самых перспективных задач современной анестезиологии в свете развития концепции многокомпонентной анестезии. Несмотря на высокую эффективность разных видов обезболивания, НПВП оказывают воздействие преимущественно на процессы трансдукции боли. ЦОГ представляет собой полиферментный комплекс, включающий целый ряд компонентов (диоксигеназа, изомераза, редуктаза), который в присутствии молекулярного кислорода катализирует две основные реакции (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) в превращении арахидоновой кислоты с образованием циклических эндоперекисей. За счет этого купируются такие воспалительные компоненты, как гиперемия, лихорадка и боль, одновременно ингибируется реактивность лимфоцитов и нейтрофилов, что также объясняет противовоспалительный и аналгезирующий эффект НПВП. Классификация НПВП В настоящее время для клинических целей предложена классификация НПВП, которая представлена в таблице. Понятие селективности ингибитора ЦОГ означает подавление одной изоформы в большей степени, чем другой. Под специфичностью ингибитора ЦОГ подразумевают угнетение одной ее изоформы. Современные представления о механизме действия НПВП в последние годы значительно расширились в том плане, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только степенью ингибиции ЦОГ, но и торможением хемотаксиса и активности нейтрофилов, антиоксидантным действием и уменьшением продукции токсических кислородных радикалов, стимулированием нейтрофилов и синтетазы оксида азота. Кроме того, некоторые НПВП проникают через гематоэнцефалический барьер и приводят к уменьшению ноцицептивных импульсов на уровне спинного мозга и центральных структур за счет угнетения нейромедиаторов типа глутамата, G-белков, полиаминов. Таким образом, в механизме обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков и НПВП выделяют периферический и центральный механизм влияния на ноцицептивную систему. Анальгетический эффект ненаркотических анальгетиков и НПВП связан с подавлением периферических механизмов формирования боли и направлен на ингибирование синтеза простагландинов, биогенных аминов и кининов. Центральное анальгетическое действие ненаркотических анальгетиков и НПВП имеет неопиоидную приУчастие изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических функций организма. Механизм действия НПВП Большинство применяемых в настоящее время в медицинской практике препаратов группы НПВП является органическими кислотами. Они связываются с белками крови, накапливаются в очаге воспаления. Ведущим звеном механизма действия этих препаратов является угнетение синтеза простагландинов (основных компонентов не только воспалительных реакций, но и болевого синдрома разной этиологии), обусловленное снижением активности ЦОГ – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. ЦОГ-1 Конститутивная Гомеостатическая цитопротекция активация тромбоцитов функция почек Патологическая воспаление ЦОГ-2 Регулируемая Патологическая воспаление боль лихорадка нарушение пролиферации Репарация тканей Физиологическая репродукция функция почек ремоделирование кости поджелудочная железа сосудистый тонус Классификация НПВП по степени селективности к изоформам ЦОГ Степень селективности в отношении блокады изоферментов ЦОГ Название препаратов Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Низкие дозы АСК Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Диклофенак, ибупрофен, индометацин, парацетамол, пироксикам, декскетопрофен и др. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Нимесулид, мелоксикам Специфические ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб роду, что, возможно, связано с угнетением в области таламуса межнейронной передачи импульсов, возникающих при болевом раздражении. Исследование механизмов анальгетического действия известных ненаркотических анальгетиков и НПВП показало, что метамизол натрия угнетает проведение импульсов по восходящим волокнам спинного мозга при стимуляции афферентных С-волокон. Характерным для действия ненаркотических анальгетиков и НПВП является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом посредством торможения фосфодиэстеразы и накопления циклического аденозинмонофосфата. В результате мембраностабилизирующего действия препаратов данной группы предотвращается выход лизосомальных ферментов (пероксидазы, кислой фосфатазы, b-глюкуронидазы), что приводит к торможению клеточных реакций на болевые раздражения. Таким образом, новые представления о механизме действия НПВП охватывают области иммунитета и проводящих путей ноцицептивных импульсов в центральных структурах, что, несомненно, привлечет внимание анестезиологов-реаниматологов, поскольку эти вопросы близки к их профессиональной деятельности, имеют большое теоретическое и практическое значение. На рисунке представлена роль двух изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических процессов в организме человека. Оба изофермента принимают участие в регулировании и модулировании таких патологических процессов, как боль и воспаление. А традиционно считающаяся «патологической» ЦОГ-2 ответственна за целый ряд физиологических процессов, таких как регуляция репродуктивной функции, функции почек, ремоделирование костной ткани, регулирование функции поджелудочной железы и др. В ряде исследований доказано участие именно ЦОГ-1 в развитии воспалительных процессов и боли. Учитывая тот факт, что в патофизиологических механизмах развития болевого синдрома (острого болевого синдрома) принимают участие оба изофермента ЦОГ, наиболее целесообразным представляется использование препаратов со сбалансированной ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Как анальгетики с относительно невысоким анальгетическим потенциалом НПВП нашли широкое применение в анестезиологии на этапе премедикации в целях преанестезии. Лекарственная и психологическая подготовка к операции и анестезии является обязательным компонентом общей анестезии. В состав медикаментозной подготовки обычно входят различные средства седативного, снотворного, антигистаминного действия, а также холинолитики для снижения патологических вагусных реакций. При наличии болевого синдрома пациентам накануне операции вместе с перечисленными средствами назначают анальгетики центрального или периферического действия. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения при назначении обезболивающих препаратов должна оцениваться степень болевых ощущений. При легкой или умеренной боли на ночь в 22.00 назначается один из ненаркотических анальгетиков: декскетопрофен 12,5 мг, метамизол 1000 мг или парацетамол 1000 мг. При выраженном болевом синдроме дополнительно может назначаться трамадол 50–100 мг в комбинации с одним из НПВП. При сильном болевом синдроме, связанном с почечной, печеночной коликой, панкреатитом, травматическими повреждениями, назначается один из наркотических анальгетиков (промедол 20 мг, морфин 10 мг) в сочетании с гипнотическими и антигистаминными препаратами и другими адъювантными средствами. Таким образом, в клинической практике показанием к назначению ненаркотических анальгетиков и НПВП является легкая или умеренная боль. При сильной или очень сильной боли применение НПВП также допустимо, но в сочетании с препаратами, обладающими более высоким анальгетическим потенциалом (наркотические опиоидные анальгетики). Предупреждающая аналгезия В последнее время в связи с появлением новых НПВП в практической анестезиологии стали уделять большое внимание применению предупреждающей (preemptive) аналгезии, т.е созданию аналгезии до начала болезненных манипуляций. Задача упреждающей аналгезии (преанестезии) состоит в создании пациенту условий полного комфорта до начала болевых манипуляций. Такая методика может применяться у пациентов, особенно с лабильной нервной системой, перед началом местной или проводниковой анестезии в хирургии, стоматологии, при анестезии малых операций в амбулаторных условиях, перед пункцией и катетеризацией магистральных вен, перед спинномозговой, эпидуральной или регионарной анестезией. В случае проведения общей анестезии преанестезия с помощью средств НПВП обеспечивает «периферический компонент аналгезии» и создает условия для более полной анестезиологической защиты, особенно при операциях на поверхности тела, опорно-двигательного аппарата, когда не вовлечена непосредственно зона иннервации со стороны ганглиев вегетативной нервной системы. Инъекционные формы НПВП более всего подходят для купирования боли на всех этапах оказания помощи, особенно в условиях ургентных ситуаций на догоспитальном и госпитальном этапах. Послеоперационное обезболивание Проблема послеоперационного обезболивания была и остается актуальной в современной хирургии и анестезиологии. Мировая практика с очевидностью свидетельствует о том, что традиционная тактика назначения опиоидных анальгетиков больным в ближайшем послеоперационном периоде себя не оправдала. Причинами этого являются многочисленные побочные эффекты опиатов и нередкие опасные осложнения опиатной моноаналгезии. Вместе с тем в отношении наркотических анальгетиков в последние годы ужесточились правовые меры по их применению, контролю и хранению. Применение опиоидных средств в анестезиологии и реаниматологии помимо организационно-правовых трудностей связано с целым рядом недостатков: угнетение дыхания, тошнота, рвота, адинамия, гипотония, сонливость, задержка мочеиспускания, зуд, расчесы. Все это требует мониторного наблюдения за пациентом для профилактики угнетения дыхания, срыгивания и аспирации кислого желудочного содержимого, пролежней, вплоть до появления случаев синдрома длительного сдавления. В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом обезболивающих средств, позволяющих погасить слабую или умеренную послеоперационную боль. «Запуск» послеоперационного болевого синдрома начинается с раздражения и нарастающей чувствительности периферических болевых (ноцицептивных) рецепторов, выделяющих при травме периферические биологически активные вещества (алгогены). Поэтому в качестве одного из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов могут служить НПВП. В отдельных работах рассматривается возможность и необходимость более широкого применения НПВП при лечении послеоперационного болевого синдрома как средства профилактики и лечения послеоперационной боли у онкологических больных, перенес80 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 8 | www.consilium-medicum.com | ших радикальные оперативные вмешательства на органах малого таза, голове и шее. Мнения о неадекватности аналгезии с помощью НПВП в основном обусловлены попытками использования данных препаратов в качестве моноанальгетиков после операций высокой травматичности. В заключение хотелось бы отметить, что: Методику периоперационного обезболивания следует выбирать с учетом характера будущего хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии, психоэмоционального состояния больного. Ведущую роль в предупредительной и мультимодальной аналгезии, а также в профилактике и лечении послеоперационной боли (при оперативных вмешательствах невысокой и средней степени травматичности) играют НПВП. Активное применение НПВП не только в виде моноаналгезии, но и в сочетании с препаратами седативного действия (диазепамом, антигистаминными препаратами, гипнотиками) позволит обеспечить более стойкий и продолжительный эффект.

About the authors

I. M Shcherbenkov

References

Supplementary files