Samokontrol' glikemii kak osnovnoe zveno‌‌v effektivnom upravlenii sakharnym diabetom

Full Text

С ахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности. Данное заболевание является важной медицинской проблемой в большинстве стран мира в связи с широкой распространенностью и неуклонными темпами роста заболеваемости. По данным Международной диабетологической федерации за 2010 г., число больных СД типа 1, 2 достигло 285 млн человек, что составляет 6,6% всех жителей нашей планеты. Если прогнозы экспертов подтвердятся и показатели заболеваемости СД не снизятся, то можно ожидать, что к 2030 г. больных СД в мире станет 438 млн [1]. Контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные коллективом Эндокринологического научного центра в различных регионах России за последние 5 лет, показали, что численность больных диабетом в нашей стране составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения России). Опасность СД заключается в грозных осложнениях, которые развиваются у пациентов с увеличением стажа заболевания, что приводит к снижению качества их жизни, ранней инвалидизации и смертности. При сравнении с пациентами без СД у пациентов с СД риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда выше в 3 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз, артериальной гипертензии – более чем в 3 раза. Диабет занимает 1-е место среди причин потери зрения. В эпидемиологических исследованиях показано, что на стадии нарушения толерантности к глюкозе частота развития ИБС в 2 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – в 1,5 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. СД является хроническим заболеванием и имеет ряд особенностей, отражающихся на психологии и поведении пациента. Лечение представляет собой длительный процесс, в котором должен участвовать не только врач, но и пациент. Сам пациент должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса, так как данное заболевание требует серьезных перемен в его образе жизни. При 2 основных типах диабета существует угроза хронических осложнений при неадекватном метаболическом контроле. В связи с этим необходимо самостоятельное проведение пациентом некоторых контрольных и лечебных мероприятий (самоконтроль – СК – гликемии, глюкозурии, инсулинотерапия), обязательное соблюдение некоторых ограничений и предупредительных мер. В настоящее время одним из важнейших компонентов лечения СД является обучение пациентов, которое стало неотъемлемой частью системы организации диабетологической помощи во многих странах мира. Цель обучения пациентов, страдающих диабетом, – не просто передача знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы они смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания и научились грамотно управлять своим состоянием путем активного вовлечения в лечебный процесс. Эффективное управление диабетом способствует улучшению общего самочувствия, снижению риска возникновения и прогрессирования специфических микрои макрососудистых осложнений, позволяет приблизить образ жизни пациента к образу жизни здорового человека, способствует адаптации больных диабетом в обществе и улучшению качества их жизни. Эффективность управления данным заболеванием основывается на достижении целевых параметров с помощью проведения СК. Смысл СК заключается не в формальной фиксации определенных показателей, а в умении грамотно оценить и провести правильную коррекцию текущего состояния (питания, дозы инсулина или таблеток, физической активности). Одним из основных элементов управления СД является контроль углеводного обмена, стабильное поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному. Лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах проводятся основные действия по достижению хорошего метаболического контроля. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя, на их взгляд, удовлетворительно. Поэтому полагаться на субъективные ощущения пациента при попытках достижения нормогликемии нельзя. Высказывание одного из основоположников диабетологии Э.Джослина (США) о том, что инсулинотерапия – потеря времени и средств, если больной не проводит СК, стало особенно актуальным благодаря появлению доступных средств СК обмена веществ [2]. СК гликемии у больных СД позволяет быстро и достоверно определить уровень сахара крови в любое время суток и является основным ориентиром для коррекции сахароснижающей терапии. Благодаря техническому прогрессу существует большой выбор доступных средств, облегчающих проведение СК. Современные устройства для получения капли крови, контролирующие прямолинейное высокоскоростное движение ланцета, позволяют получить необходимый для проведения анализа материал практически безболезненно. Самоконтроль СК углеводного обмена является одним из основных факторов компенсации СД и, как следствие, профилактикой развития возможных осложнений этого заболевания. На основании полученных данных пациент совместно со своим врачом проводит коррекцию терапии и тем самым имеет возможность более гибко управлять течением своего заболевания. Первые средства СК (тест-полоски) появились в 1962 г. [3], а первый прототип глюкометра – в 1970 г. («Ames», Eyetone) [4]. В настоящее время для определения уровня гликемии имеется широкий выбор портативных приборов – глюкометров, которые сочетают в себе простоту использования и точность получаемых результатов. Существует много модификаций глюкометров различных производителей и разных ценовых категорий. Лидером среди данных приборов, завоевавших доверие и авторитет среди врачей и пациентов, является глюкометр «Акку-Чек Перформа Нано», обладающий всеми функциями, которые важны пациентам с СД: это простота использования, точность получаемых результатов, компактный размер и стильный дизайн прибора. Рекомендуемая частота СК гликемии в зависимости от типа СД отражена в международных и национальных руководствах по лечению СД. В 2006 г. J.Karter и соавт. опубликовали результаты проспективного исследования, в которое был включен 16 091 пациент с СД типа 2, начавший СК без предшествующего опыта, и 15 347 пациентов, уже имеющих опыт СК. Исследование продемонстрировало статистически достоверный положительный эффект влияния СК на уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов, ранее не применявших СК, вне зависимости от вида терапии СД типа 2. По данным Кайзеровского исследования, проводимого в течение 3 лет и включавшего 30 тыс. человек, снижение HbA1c для пациентов с СД типа 2, получающих таблетированные сахароснижающие препараты и впервые начинающих использовать СК с частотой 1, 2 и 3 раза в день, составило 0,32, 0,77 и 1,02% соответственно. Пациентам, получающим интенсифицированную инсулинотерапию, рекомендуется проводить контроль гликемии ежедневно, не менее 4 раз в день. Измерение сахара крови необходимо для оценки величины следующей дозы инсулина, поэтому контроль гликемии необходимо проводить перед каждым основным приемом пищи или перед каждой инъекцией. Если пациент перед ужином вводит инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия, то измерение гликемии необходимо и перед сном, чтобы оценить ее адекватность. При СД типа 2 в дебюте заболевания и декомпенсации контроль сахара крови рекомендуется проводить ежедневно, несколько раз в сутки. В дальнейшем частота СК зависит от вида сахароснижающей терапии. Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии, необходимо контролировать гликемию ежедневно до 3–4 раз, на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в сочетании с 1 гликемическим профилем в неделю, на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток. Дополнительный контроль сахара крови может потребоваться при ухудшении значений HbA1c, изменении образа жизни (питание, физические нагрузки, путешествие), обострении сопутствующих заболеваний, проведении коррекции терапии, склонности к гипогликемиям или наличии эпизодов бессимптомной гипогликемии, беременности (7–8 раз в сутки), нарушении функции почек. В последние годы повышенное внимание уделяется контролю постпрандиальной гликемии (ППГ) как независимому фактору развития макроангиопатии, оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции. В 2007 г. Международная диабетологическая федерация опубликовала руководство по контролю ППГ. В нем подчеркивается значение контроля гликемии через 2 ч после еды в целях мониторирования эффективности проводимой терапии. С целью снижения HbA1c необходимо корректировать терапию, направленную на нормализацию как препрандиальной, так и постпрандиальной гликемии [5]. В исследовании у 6394 мужчин (Япония) 45–70 лет, наблюдаемых в течение 12 лет, установлена прямая связь между повышением гликемии через 1 ч после пероральной нагрузки 50 г раствора глюкозы и ИБС, независимо от прочих факторов риска ИБС. В исследовании DECODE [6], проведенном у 25 тыс. пациентов, показана прямая корреляция между высоким риском смертности и ППГ, при этом нарушение гликемии натощак имело меньшее прогностическое значение. Повышение ППГ более 8,0–9,0 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза. С глюкометром «Акку-Чек Перформа Нано» контроль препрандиальной и постпрандиальной гликемии становится простым и удобным за счет имеющейся функции отметок «до» и «после» еды. Помимо этого, прибор имеет уникальную функцию напоминания об измерении после еды, что помогает пациентам не забыть выполнить измерение. «Акку-Чек Перформа Нано» автоматически рассчитывает средние значения гликемии за 7, 16, 30 и 90 дней, в том числе с раздельным расчетом этих показателей до и после еды. При отсутствии компенсации диабета целесообразИзменение HbA1c было статистически значимо больше в группе структурированного контроля по сравнению с группой активного контроля. 0 Группа активного контроля -0,2 но проводить мониторинг гликемического профиля путем семикратного измерения уровня глюкозы крови в сутки (измерение натощак, перед и после основных приемов пищи, перед сном). Наиболее детальное представление о суточной гликемии, основанной на результатах СК глюкозы крови, можно получить с использованием устройства «Акку-Чек Смарт Пикс». Данное устройство обеспечивает беспроводную передачу результатов измерений гликемии пациента из глюкометра в компьютер и отображает их в виде графиков и отчетов, параметры которых заданы индивидуально. Также для эффективной оценки суточной гликемии можно воспользоваться бумажной формой анализа гликемического профиля «Акку-Чек 360», в которой паИзменение HbA1c, % -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 -1,6 Группа структурированного контроля -0,3% (p=0,04) 1 3 6 9 12 мес Визит циенты, записывая результаты измерений в течение 3 последовательных дней перед каждым запланированным визитом к врачу, могут сами выстроить график 7-точечного гликемического профиля (натощак, до и после приема пищи, перед сном). Дополнительно в этой форме пациент фиксирует данные о количестве хлебных единиц, уровне физической нагрузки и применяемой терапии. Инновационный подход к анализу гликемического профиля включает структурированный СК, визуализацию данных, системный анализ и коррекцию проводимого лечения, что позволяет значительно снизить показатель HbA1c, улучшить контроль гликемии и повысить качество жизни пациента. Достигать компенсации СД, основываясь на данных СК, следует постепенно. Исходно необходимо нормализовать показатели гликемии натощак. Для этого у пациентов, находящихся на инсулинотерапии, целесообразно скорректировать дозу базального инсулина. Затем следует приступить к коррекции ППГ. Эти результаты показывают адекватность дозы инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия. При анализе полученных результатов необходимо корректировать дозы короткого инсулина в зависимости от количества потребляемых углеводов, учет которых проводится по системе хлебных единиц. Для исключения ночных гипогликемий вследствие передозировки инсулина продленного действия периодически необходимо определять сахар крови в ночные часы (в 3 и 6 ч). Только при постоянной коррекции дозы инсулина по результатам СК можно добиться компенсации углеводного обмена. Нередко отсутствие желаемых результатов проводимой терапии обусловлено возникновением у пациентов серьезных барьеров, мешающих адекватному проведению СК гликемии и снижающих эффективность лечения. Это пожилой возраст, плохое зрение, деменция, редкие визиты к врачу. Поэтому часто процесс подбора адекватной и эффективной терапии представляет собой длительный и кропотливый труд. Важнейшая цель терапии СД – безопасное снижение всех параметров гликемии до показателей, как можно более приближенных к нормальным значениям. Цели лечения должны быть индивидуализированы в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, возможного нарушения распознавания гипогликемии и т.д. Эффективность СК гликемии доказана во многих многоцентровых исследованиях. Результаты проспективного многоцентрового исследования STeP, проведенного в США в 2010 г. [7], демонстрируют значительное снижение уровня HbA1c у пациентов с СД типа 2 при надлежащем использовании данных СК, включающего построение и анализ 7-точечного профиля гликемии, представленного в виде бумажных форм «Акку-Чек 360». Улучшенные показатели HbA1c в группе пациентов, применявших структурированный СК (контроль гликемии в правильное время, в нужных ситуациях и с частотой, достаточной для получения эффективных результатов для лучшего управления заболеванием), отмечены в исследовании со средним исходным уровнем HbA1c 8,9% и значением HbA1c 7,7% через 12 мес (см. рисунок). В ретроспективном исследовании ROSSO, в котором участвовали 3268 пациентов в течение 6,5 года, оценена связь СК гликемии со смертностью и сопряженными с СД заболеваниями. Регулярный СК способствовал уменьшению общей смертности на 51%, а заболеваемости, сопряженной с диабетическими осложнениями, – на 31%. В подгруппе пациентов, получающих инсулин, смертность снизилась на 42%, заболеваемость – на 28%. Достоверно отмечено значительное уменьшение микрои макрососудистых нарушений у пациентов, проводящих регулярный СК гликемии. При оценке стоимости лечения СД и его осложнений показано, что с длительностью течения СД стоимость лечения значительно возрастает без увеличения стоимости расходов на средства СК [8]. Лечение и контроль СД являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание организма пациента в нормальном состоянии. Для эффективного управления заболеванием требуется контроль и анализ не только показателей гликемии, также важны показатели гликозурии, кетонурии, массы тела, артериального давления, HbA1c, что позволит избежать развития и прогрессирования осложнений СД. Так, в исследовании UKPDS показано, что снижение уровня HbA1c на 1% сопровождалось снижением риска микрососудистых осложнений СД на 37%, снижение смертности, связанной с СД, – на 21% [9]. Без СК невозможно добиться стойкой компенсации углеводного обмена. Экономически более эффективно проводить постоянный СК, чем осуществлять лечение поздних осложнений. СК позволяет создать у пациента стойкую мотивацию на достижение терапевтических целей, повысить лояльность к проводимой терапии, что будет способствовать улучшению качества жизни. Для получения максимального результата лечения необходимо использовать СК как базовый элемент многокомпонентной терапии СД.

About the authors

A. M Mkrtumyan

E. V Romanova

M. A Garbuzova

References

Supplementary files