Метаболический синдром как проблема полиморбидности

Аннотация

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежат инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Распространенность МС может достигать 24%, т.е., практически каждый 4-й взрослый человек страдает от этого симптомокомплекса. Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии, в том числе среди подростков и молодежи. В возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет 42–43,5%; на этот возраст приходится и значительная доля сердечно-сосудистых осложнений МС. В многочисленных исследованиях доказано, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сахарного диабета (СД) намного превышает таковую у лиц без МС. Среди больных с МС смертность от ИБС на 40%, от артериальной гипертонии (АГ) в 2,5–3 раза, а от СД типа 2 – в 4 раза выше, чем в общей популяции.

Полный текст

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежат инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Распространенность МС может достигать 24%, т.е., практически каждый 4-й взрослый человек страдает от этого симптомокомплекса. Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту этой патологии, в том числе среди подростков и молодежи. В возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет 42–43,5%; на этот возраст приходится и значительная доля сердечно-сосудистых осложнений МС. В многочисленных исследованиях доказано, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сахарного диабета (СД) намного превышает таковую у лиц без МС. Среди больных с МС смертность от ИБС на 40%, от артериальной гипертонии (АГ) в 2,5–3 раза, а от СД типа 2 – в 4 раза выше, чем в общей популяции. Согласно Рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2010 г.) основным критерием МС является абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии – ОТ более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин). К дополнительным критериям относятся: артериальное давление (АД)≥140/90 мм рт. ст.; • холестерин липопротеидов низкой плотности • (ХС ЛПНП) более 3,0 ммоль/л; ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,0 ммоль/л для мужчин или более 1,2 ммоль/л для женщин; • триглицериды (ТГ) более 1,7 ммоль/л; • гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л; • нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л. • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС. ИР и сопутствующая ей системная ГИ являются основой всех симптомов и осложнений МС. Резистентность периферических тканей – мышечной, жировой, клеток печени вызывает компенсаторную реакцию – повышение секреции инсулина и ГИ. Последняя, с одной стороны, является компенсаторной, т.е. необходимой для преодоления ИР и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки, а с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих к развитию СД типа 2, ИБС и другим проявлениям атеросклероза. В условиях ГИ и в силу ослабления чувствительности гепатоцитов снижается усвоение инсулина в печени и повышается продукция свободных жирных кислот (СЖК) преимущественно в портальную циркуляцию и печень. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Это приводит к развитию более выраженных ГИ и ИР. Еще в 1947 г. J.Vague описал два типа отложения жира – андроидный (мужской) и гиноидный (женский) и обратил внимание на то, что андроидное ожирение чаще, чем гиноидное, сочетается с СД, ИБС, подагрой. Различные исследования подтвердили, что избыточное накопление абдоминальной жировой ткани, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями и в значительной мере увеличивает риск развития АГ, СД типа 2, атеросклеротических заболеваний. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволили изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области и разделить ее на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Удалось подтвердить взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, ИР и нарушениями метаболизма. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями [1]. Установлена четкая корреляция между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной ОТ. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна у детей и подростков. Далее у мужчин и женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, достигающий пика к 45–55 годам. В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается (J.Seidell, K.Flegal, 1997). Последнее, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а либо с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либо с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний (G.Bray, 1998). Адипоциты секретируют эстрогены, ангиотензиноген, фактор некроза опухоли a, интерлейкины, лептин, резистин, адипонектин, инсулиноподобный фактор роста 1, ингибитор тканевого активатора плазминогена типа 1, фибриноген. Эти биологически активные вещества способны оказывать негативные сосудистые, метаболические, воспалительные и другие эффекты на сердечно-сосудистую систему, что повышает риск развития атеротромботических заболеваний. В последние годы к числу возможных этиопатогенетических механизмов МС относят активацию эндоканнабиноидной системы. У здорового человека, живущего в состоянии равновесия, она обычно находится в спокойном состоянии и активируется под воздействием стресса, увеличивая толерантность к нему и формируя психофизиологическое состояние покоя. Одним из последствий этого состояния отдыха становится стимуляция чувства голода как важнейшего источника удовольствия. Активация эндоканнабиноидной системы происходит под воздействием специфических стимуляторов – эндоканнабиноидов на специфические рецепторы, находящиеся практически во всех отделах головного мозга, жировой ткани (адипоцитах), желудочно-кишечном тракте и на мембранах клеток иммунной системы. У человека, находящегося в состоянии хронического стресса, у курящих, а также при выраженном ожирении происходит длительная патологическая активация эндоканнабиноидной системы, что увеличивает количество потребляемой пищи и потенцирует ожирение. АГ часто становится одним из первых клинических проявлений МС. У тучных лиц АГ встречается в 2,9 раза чаще, чем у людей с нормальной массой тела. Увеличение массы тела на 5% в течение 4 лет повышает вероятность развития АГ на 30%. У 80% мужчин и 61% женщин, включенных во Фрамингемское исследование, причиной развития АГ стало увеличение массы тела. ИР/ГИ являются независимой причиной дисфункции эндотелия сосудов с увеличением секреции вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижением секреции вазодилататоров (оксида азота и простациклина), что вносит свой вклад в развитие АГ. ГИ блокирует трансмембранные ионообменные механизмы (Na+, K+ и Са2+-зависимой аденозинтрифосфатазы), вызывая повышение внутриклеточного Na+ и Са2+, снижение K+, что повышает чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям. Повышение реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона приводит к задержке жидкости, гиперволемии, увеличению уровня Na+ и Са2+ в стенках сосудов. На этом фоне повышается пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что приводит к сужению артериол и увеличению сосудистого сопротивления. На фоне ГИ возрастает активность симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При активации СНС изменяется обмен норадреналина в ее периферических окончаниях, что ведет к выраженной тканевой гиперсимпатикотонии, увеличению сердечного выброса, вазоконстрикции резистивных артериальных сосудов, задержке натрия почками [2]. Предполагается, что выделяемые жировой тканью жирные кислоты могут способствовать усилению синтеза альдостерона [1]. Имеются указания на существование в висцеральной жировой ткани собственной локальной РААС, которая играет важную роль в жизнедеятельности адипоцитов и обладает прогипертензивными эффектами. В работе А.В.Барсукова [3] проведен анализ 1024 архивных историй болезней пациентов с АГ (средний возраст 63 года), объединенных признаком обязательного наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Оказалось, что 45,4% из них имели индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, 26,9% имели уровень ТГ более 1,7 ммоль/л, а сочетание указанных признаков наблюдалось у 13,1% больных. В развитии АГ у тучных пациентов определенное значение имеет увеличение концентрации внутриклеточного кальция. В экспериментах также показано, что от нее зависит липолитическая активность адипоцитов [4]. Выявлено, что низкие концентрации внутриклеточного кальция стимулируют липолиз в адипоцитах. Такие данные свидетельствуют о перспективности комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с антагонистами кальция (АК) дигидропиридинового ряда (прежде всего с высоколипофильным амлодипином) в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с ожирением. Антигипертензивные препараты, применяемые у лиц с МС, должны обладать рядом свойств: 1) оказывать пролонгированное действие в течение суток (улучшение суточного профиля АД со снижением дневного и ночного АД); 2) способствовать регрессу поражения органов-мишеней (в частности, уменьшать ГЛЖ); 3) обладать метаболически положительным или нейтральным действием. При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный обмен. Преимущество следует отдавать метаболически нейтральным лекарственным средствам. Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), для которых доказаны метаболическая нейтральность и органопротективное действие. БРА, активирующие PPAR-g-рецепторы, например телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают ИР, оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмен и функцию эндотелия. При недостаточной эффективности монотерапии для достижения целевого уровня АД к ним целесообразно присоединять АК или агонисты имидазолиновых рецепторов. Доказано, что эти комбинации хорошо снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД. Без наличия отчетливых показаний больным АГ и МС не следует назначать b-адреноблокаторы (БАБ), поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Исключением являются небиволол, карведилол и высокоселективный бисопролол, которые обладают дополнительными свойствами и могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии. Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с АГ и МС в составе комбинированной терапии с ИАПФ или БРА. Наиболее безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик индапамид. Пациентам с АГ при наличии метаболических нарушений следует избегать комбинации БАБ и диуретика, поскольку оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен. Обязательным условием успешного лечения пациентов с МС являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела. Определенный интерес представляет использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину. Группа последних представлена бигуанидами (фенформин, буформин и метформин). В связи с высоким риском развития лактацидоза на фоне применения фенформина и буформина единственным используемым в настоящее время бигуанидом является метформин, который способствует стабилизации и даже некоторому снижению массы у больных ожирением. Сотрудники нашей кафедры принимали участие в многоцентровом российском исследовании АПРЕЛЬ [5]. Целью этого исследования было изучение эффективности двух дозировок акарбозы (150 и 300 мг/сут) по сравнению с эффективностью соблюдения гипокалорийной диеты (дефицит 500–600 ккал) у больных АГ и МС без СД. Лечение акарбозой в дозе 150–300 мг/сут способствует нормализации нарушений углеводного и липидного обмена, достоверному снижению массы тела и АД. Дислипидемия при абдоминально-висцеральном ожирении характеризуется: повышением уровня СЖК, гипертриглицеридемией, снижением ХС ЛПВП, повышением ХС ЛПНП, увеличением содержания мелких плотных частиц ЛПНП, повышением уровня аполипротеина В, увеличением соотношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, выраженным постпрандиальным подъемом уровня липопротеинов, богатых ТГ. К препаратам, нормализующим липидный обмен, относятся ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб), фибраты, никотиновая кислота (ниацин), секвестранты желчных кислот, w-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Пациентам с ожирением патогенетически оправдано назначение статинов в связи с развитием у них атерогенной дислипопротеидемии (ДЛП). Полученные М.Г.Бубновой [6] данные при назначении аторвастатина в дозе 10 мг в течение 2 мес пациентам с AО и СД типа 2 говорят о выраженном снижении ТГ и ХС ЛПНП. В этом исследовании обнаружено умеренное гипогликемическое действие аторвастатина у больных гипергликемией. Очевидно, что при наличии ожирения, осложненного развитием АГ, должна работать комбинация препаратов, направленная как на коррекцию АГ, так и лечение ДЛП, что позволит максимально снизить сердечно-сосудистый риск у тучного пациента. Примером такой комбинации может быть препарат Кадует, состоящий из амлодипина и аторвастатина. В исследовании GEMINI показано, что на фоне применения этой комбинации можно достигать одновременно целевого АД и ХС ЛПНП у 80% пациентов умеренного и высокого риска и у 40% очень высокого риска [7]. Органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами-мишенями [8]. Нарушение пищевого поведения, дисбаланс гормонов пищеварительного тракта, функциональное состояние печени, поджелудочной железы, нарушение микробной экологии толстой кишки – ключевые патогенетические факторы развития МС. Состояние органов пищеварения и их роль в развитии МС мало известны клиницистам [9]. Установлена взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных ИР, с гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника) [10]. В развитии заболеваний органов пищеварения и компонентов МС значительную роль отводят хроническому стрессу. Так, длительное или чрезмерное воздействие внешних и внутренних стрессовых факторов приводит к истощению и патологической трансформации центральных и местных регуляторных механизмов стресс-реакции. Индуцированная хрониострессом дисфункция гипоталамуса, запускающего стресс-систему, приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, которая реализуется через нарушение перистальтики, тонуса и, соответственно, моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина, увеличение секреции соляной кислоты обкладочными клетками [11]. За последние 10–15 лет во всех возрастных группах значительно увеличилось количество людей с избыточным весом и у 2/3 из них диагностируют стеатоз печени. В США неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) диагностируется очень часто – на него приходится почти 70% заболеваний печени (Consesus Conference of the NIH, USA, 1998). Впервые картина поражения печени, подобная имеющейся при алкогольном гепатите, у лиц не употребляющих гепатотоксичных доз алкоголя, описана J.Ludwig. Дальнейшая разработка данной проблемы позволила выявить тесную связь неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с ожирением, особенно висцеральным, и ИР. Большинство таких пациентов имеют ИМТ, на 10–40% превышающий нормальный. Высокая степень ожирения и ИР увеличивают риск развития НАСГ. Ожирение 2–3-й степени почти в 100% случаев сочетается с развитием жировой дистрофии печени, и в 20–47% – с НАСГ. Таким образом, пациенты с МС имеют максимальный риск развития НАЖБП. Нередко при стеатозе печени, развивающемся на фоне СД, наблюдаются нарушения со стороны желчевыделительной системы, реализующиеся развитием хронического холецистита, дискинезии желчного пузыря, желчнокаменной болезни (ЖКБ). Эндотоксемия у больных с дисбиозом кишечника ведет к депрессии ретикулоэндотелиальной системы, угнетению антиоксидантной защиты организма, повышению содержания модифицированных форм липопротеидов в крови. В результате синтез желчных кислот уменьшается, а метаболизм печени переключается на синтез холестерина [9]. Таким образом, создается «порочный круг»: нарушение микроэкологии кишечника, накопление эндотоксинов – нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот – нарушение функции печени – нарушение обмена липидов – нарушение структуры печени (жировая инфильтрация, фиброз) – нарушение обмена липидов – поддержание (усугубление) нарушенного кишечного дисбиоза [12]. По данным проф. Л.А.Звенигородской [8], среди 136 больных с МС (44 мужчины и 92 женщины) в возрасте от 55 до 70 лет выявлены патологические изменения: пищевода – у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта – у 64% (из них ЖКБ – у 19%, холестероз желчного пузыря – у 23%, жировая дистрофия печени – у 28%, НАСГ – у 22%, лекарственный гепатит у 74%: дискинезия с синдромом запоров – 36%, дивертикулярная болезнь – 28%, полипоз – 10% случаев. Авторами отмечено, что МС является основой полиморбидности в гастроэнтерологии; характеризуется изменениями органов пищеварения, обусловленными преимущественно микроциркуляторными нарушениями; отсутствием четкой клинической симптоматики, а также наличием перехлестных синдромов. Гиперлипидемия диагностируется у 20–80% больных НАСГ. – у 14%), желудка и двенадцатиперстной кишки – у 66%, поджелудочной железы – у 18% (из них у 12% – хронический панкреатит, у 6% – острый липогенный панкреатит), толстой кишки – Как мы указывали выше, больным с МС и атерогенной ДЛП патогенетически оправдано назначение статинов. Однако при их назначении необходимо учитывать переносимость и стадию НАЖБП, которая включает жировую дистрофию печени (стеатоз), жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов – НАСГ и НАСГ с фиброзом (с возможным прогрессированием и исходом в цирроз). Вследствие гепатотоксического эффекта статины противопоказаны больным с заболеваниями печени в активной стадии. Больным с ДЛП и стеатозом возможно назначение статинов. Для предотвращения гепатотоксического эффекта статинов больным НАЖБП целесообразно проводить курсы гепатопротективной терапии эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) (Эссливер Форте, Эссенциале, Фосфоглив, Эслидин) курсами по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 мес 2–3 раза в год и препаратами урсодеоксихолиевой кислоты (УДХК). Помимо гепатопротекторного и детоксицирующего действия, Эслидин® обладает и другими свойствами: регулирует липидный обмен, что важно для пациентов с атеросклерозом различной локализации; при СД восстанавливает нарушенный обмен веществ на уровне клетки. Эслидин® – комбинированный препарат, содержащий в качестве активных компонентов 300 мг ЭФЛ (липоид ППЛ-400 в пересчете на 100% содержание полиненасыщенных ЭФЛ из соевого лецитина – фракция PPL) и 100 мг метионина. Препарат обладает многофункциональной активностью, благодаря которой применяется в гепатологии при жировой дистрофии печени разной этиологии, гепатите и циррозе печени, токсическом поражении печени (алкогольной, наркотической и лекарственной этиологии), вторичных нарушениях функции гепатоцитов. Длительное применение ЭФЛ предотвращает развитие фиброза печени. При повышении трансаминаз до 3 норм у больных с высоким риском развития атеросклероза и НАЖБП в стадии стеатогепатита назначают комбинированную терапияю статином и УДХК до нормализации ферментов, а затем переходят на монотерапию статинами и проводят курсы гепатопротективной терапии ЭФЛ в течение 2 мес 2–3 раза в год или препаратами УДХК в течение 3–6 мес. Данные многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по применению УДХК у больных с первичной и вторичной дислипидемией подтвердили хорошую переносимость и безопасность комбинированной терапии. Наличие стеатогепатита требует дифференцированного подхода к назначению гиполипидемических препаратов или поиска альтернативных методов лечения [13]. Больным НАСГ для коррекции липидного спектра крови в качестве альтернативы, учитывая негативное влияние статинов на печень с возможностью развития лекарственного гепатита, можно назначать препараты УДХК. Статины противопоказаны лишь при некомпенсированном циррозе, при котором функция печени существенно нарушена. Общие этиологические факторы, такие, как питание, бедное клетчаткой и клетчатыми оболочками, малоподвижный образ жизни способствуют развитию запоров и сопутствуют ожирению. Кроме того, при ожирении происходит ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. Торможение позывов к дефекации может наблюдаться при геморрое или трещинах прямой кишки, которые также нередко наблюдаются у пациентов с ожирением. Причиной подобных запоров становится расстройство акта дефекации вследствие его болезненности, ослабления чувствительности нервных рецепторов ампулы прямой кишки. Ожирение может сочетаться с хронической ишемической болезнью органов пищеварения. Определение скорости кровотока в магистральных венах органов брюшной полости натощак и после приема пищи является высокоинформативным функциональным тестом, неинвазивность и простота выполнения которого позволяют использовать его как скрининг-метод при диагностике хронической ишемии органов пищеварения при ожирении. Российская медицинская школа (более всего это относится к Г.Ф.Лангу и его ученикам) одной из первых отметила наличие тесной ассоциации АГ с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой. В 1967 г. A.Myers на популяции из 6000 человек показал, что существует прямая корреляция лишнего веса с частотой выявления гиперурикемии и развитием коронарных болезней. Неоднократно показано, что среди пациентов с подагрой частота ожирения крайне высока. Так, 10% лишнего веса отмечалось у 78% больных подагрой, а 30% – у 57%. Engelhardt и Wagner (1950 г.) назвали ожирение интегральной частью триады, остальными составляющими которой являются подагра и диабет. Известно, что целый ряд лекарственных препаратов проявляет метаболическую активность и, в частности играет значительную роль в развитии гиперурикемии. Убедительно гиперурикемический эффект был показан для разных групп диуретиков, низких доз салицилатов, пиразинамида, никотиновой кислоты, этамбутола, леводопы и некоторых других. Для больных с подагрой наиболее опасными представляются именно диуретики – из-за частого их применения с целью коррекции АГ. Гиперурикемический эффект мочегонных средств (благодаря работам J.Laragh и B.Oren) известен с 1958 г. К 60-м годам ХХ в. уже накопилось достаточное количество публикаций, свидетельствующих об индуцировании подагры тиазидными диуретиками. Современные данные говорят о том, что к диуретико-индуцированной подагре присоединилась подагра аспирин-индуцированная. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных подагрой. Под этим следует понимать не только влияние на липидный и углеводный обмен, но и на мочевую кислоту. Препараты, обладающие метаболической нейтральностью и не вызывающие липидных нарушений, могут заведомо считаться не вызывающими гиперурикемию. Это более всего относится к ИАПФ, блокаторам рецепторов АТ1, АК и агонистам имидазолиновых рецепторов. Наибольшие трудности в плане выбора терапевтической тактики вызывает ХСН у больных подагрой. С одной стороны, немногие больные с ХСН могут держать натриевый баланс без диуретиков, что закономерно приводит к обострению и хронизации подагрического артрита, с другой – применение НПВП в этом случае быстро вызывает отрицательные гемодинамические эффекты. Лишний вес и ожирение увеличивают риск развития остеоартрита суставов, несущих повышенную нагрузку, чаще коленных, поскольку коленные суставы в период активности человека испытывают большую нагрузку, чем тазобедренные. Чаще остеоартриты возникают у женщин, даже если они имеют незначительный избыток массы тела. Исследования среди пар близнецов показали, что если один из близнецов страдает клинически выраженным или асимптомным остеоартритом нижних конечностей, то его вес, как правило, на 3–5 кг выше, чем у другого близнеца. Данные исследований также показали, что ожирение участвует в патогенезе (развитии) остеоартрита. При изучении возникающих после менопаузы изменений функции сердца и сосудов, системы гемостаза, а также метаболизма липидов и углеводов установлено, что все указанные изменения взаимосвязаны и многие из них являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило исследователям выделить определенный менопаузальный МС (ММС). Основным его проявлением является увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения. По результатам ряда исследований быстрая прибавка массы тела после менопаузы происходит примерно у 60% женщин [14, 15]. По данным Healthy Women’s Study, в первые 3 года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг. Установлено, что прибавка массы тела происходит за счет увеличения количества жира, его перераспределения в область передней брюшной стенки и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение массы тела с формированием АО при ММС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др. Практически все метаболические нарушения, возникающие после менопаузы, взаимосвязаны и усиливают неблагоприятное влияние дефицита половых гормонов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается ИР, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с АО. Главный клинический симптом ММС – прибавка массы тела после менопаузы с формированием АО. При этом в репродуктивном периоде у женщины масса тела нормальная. Нередко у пациенток с ММС выявляется различная патология: обструктивное апноэ (храп во сне), жировой гепатоз, остеоартроз, ЖКБ. Ведущими лабораторными признаками ММС являются дислипидемия, ГИ и НТГ. У 30–40% женщин с ММС отмечается характерный признак ИР – шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях – так называемый acantosis nigricans [16]. Ключевыми фрагментами лечения пациенток с ММС для достижения снижения риска развития ССЗ и СД являются модификация образа жизни и жесткий контроль АД. Модификация образа жизни включает в себя диетические мероприятия для достижения 5–10% снижения массы тела в течение 1-го года и увеличение физических нагрузок. Одновременно с этим следует проводить комплексную антигипертензивную терапию с учетом особенностей патогенеза АГ при ММС [17]. Таким образом, на сегодняшний день МС – это полиморбидное состояние, однозначного понимания этиологии и патогенеза которого пока не существует.