Korrektsiya narusheniy lipidnogo obmena v tselyakh profilaktiki i lecheniya ateroskleroza

Full Text

С ердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются основной причиной смерти не только в России, но и во многих экономически развитых странах. Проблему предупреждения смертности от ССЗ в значительной степени решает профилактика, т.е. комплекс мероприятий, направленных на предупреждение фатальных событий [1, 2]. Эффективная коррекция факторов риска способна в значительной степени предотвратить развитие ССЗ и их осложнений [2, 3]. В зависимости от того, на каком этапе осуществляется проведение мероприятий, выделяют разные уровни профилактики. Первичная профилактика предупреждает само возникновение болезни, устраняя ее причины. Первичная профилактика может быть направлена как на определенные группы людей, имеющих отдельные факторы риска, так и на все население в целом [4]. Для осуществления вторичной профилактики необходимо выявлять уже заболевших людей (в том числе и лиц с доклиническими признаками заболевания). Обязательным этапом профилактики является идентификация не распознанного ранее заболевания или фактора риска. Следующим этапом вторичной профилактики будет режимное или медикаментозное влияние на корригируемые/модифицируемые факторы риск [3–5]. Наиболее часто причиной смерти становятся осложнения ишемической болезни сердца, в том числе острый инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения, в основе которых лежит прогрессирующий атеросклероз. Одними из общепризнанных модифицируемых факторов риска являются показатели липидного профиля крови [1, 5]. Нормализация показателей липидного обмена снижает риск развития ССЗ и замедляет развитие их осложнений. Известно, что нарушения липидного обмена играют ведущую роль в развитии и атеросклероза, патогенетически с ними связан целый ряд заболеваний. В этот круг входят также жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит, метаболический синдром. Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а В силу того, что именно печень является органом, где замыкается транспортное кольцо липопротеидов в организме, оценка ее состояния, изучение методов коррекции выявленных нарушений относятся к основным проблемам не только гепатологии, но и кардиологии [6]. Непосредственную роль в нарушении жирового обмена играет именно печень, где происходит синтез высших жирных кислот, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), фосфолипидов и др. Из печени ХС в составе липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) разносится током крови по всему организму. Обратный транспорт ХС из клеток осуществляют липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – основного фермента, регулирующего биосинтез ХС в гепатоцитах) относятся к классу препаратов, у которых наиболее выражено влияние на липидный обмен, их применение обосновано во многих клинических исследованиях последних лет (ALLIANCE, AVERT, ASCOT-LLA, CARDS, DECREASE III, MIRACL, IDEAL, LCAS, TNT, PRIMO, PROSPER, PROVE-IT TIMI 22, REVERSAL, WOSCOPS и др.) [3, 5]. Одной из проблем применения статинов остается их возможное гепатотоксическое действие, что ограничивает их адекватное применение у всех нуждающихся в такой терапии пациентов [6]. Одним из подходов к решению этой проблемы является применение препаратов с гепатопротекторной активностью, например содержащих эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). В одном из препаратов этого класса – Эслидине – ЭФЛ комбинируются с незаменимой аминокислотой метионином, что усиливает гепатопротекторное действие, а также придает собственную гиполипидемическую активность [7, 8]. В связи с этим чрезвычайно актуальной остается проблема поиска новых путей и подходов к лечению нарушений липидного обмена при атеросклерозе с учетом возможного воздействия на модифицируемые факторы риска, оценка эффективности гиполипидемической терапии, а также вопросы ее безопасности. Цель исследования: оценка возможностей оптимизации фармакотерапии пациентов с нарушениями липидного обмена с помощью статина Атомакса и гепатопротектора Эслидина. Материал и методы Под наблюдением находились 95 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени в возрасте от 31 до 68 лет (средний возраст 55,34 года), имеющих нарушения липидного профиля. В зависимости от получаемой терапии все больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу (А) составили 32 пациента, принимавших Атомакс, 2-ю (В) – 31 пациент, принимавший Эслидин, и 3-ю (С) – 32 пациента, принимавших Атомакс и Эслидин. Атомакс назначался в дозе 10–20 мг 1 раз в сутки вечером. Эслидин принимался по 1–2 капсулы 3 раза в сутки. Длительность наблюдения составила 5 нед. Контроль терапии осуществлялся на основании оценки динамики показателей липидного профиля с определением уровня ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, а также динамики показателей активности печени (аланинаминотрансфераза – АЛТ, аспартатаминотрансфераза – АСТ), креатинина и сахара крови. Все пациенты к началу исследования находились на подобранной антигипертензивной и антиангинальной терапии (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами кальция, b-адреноблокаторами, нитратами и диуретиками). Однако на период исследования указанная терапия не менялась; при необходимости пациентам разрешалось использовать ситуационно короткодействующие гипотензивные и антиангинальные средства. Результаты исследования. В группе А возраст пациентов составил 56,7±8,1 года, мужчины составили 53,1%, женщины – 46,9%. Из собранного анамнеза установлено, что в данной группе курильщики составили 34,4%; злоупотребляющие алкоголем – 3%; страдающие ожирением разной степени – 16%. Атомакс назначался в дозе 10–20 мг 1 раз в сутки вечером. За период наблюдения отмечено снижение уровня общего ХС на 20,7% (с 7,01±0,54 до 5,56±0,51 ммоль/л, р<0,001), уровня ЛПНП – на 16,3% (с 4,85±0,65 до 3,86±0,35 ммоль/л, р<0,001), повышение уровня ЛПВП на 9,5% (с 0,95 до 1,05 ммоль/л). При оценке показателей активности печени было выявлено небольшое повышение трансаминаз, которое не выходило за пределы нормальных значений: АЛТ – на 32,2% (с 21,22 до 31,29 Ед), АСТ – на 12,5% (с 24,68 до 28,21 Ед). Показатели креатинина и сахара крови сохранялись практически без изменений. Общая клиническая эффективность данной терапии оценивалась на 2-м визите как «хорошая», «удовлетворительная» и «неудовлетворительная». В группе А большинство пациентов (56,3%) указали «хорошую» переносимость назначенной терапии и 43,7% – «удовлетворительную». Также следует отметить, что в данной группе лишь у 1 женщины была отмечена тяжесть в правом подреберье на фоне данной терапии, что можно расценить как нежелательное явление легкой выраженности, которое имело лишь возможную связь с приемом исследуемого препарата и не потребовало принятия мер в виде дополнительного лечения и отмены препарата. Таким образом, значимых побочных эффектов Атомакса и отрицательного влияния его на печень отмечено не было. В группе В (пациенты, получающие Эслидин) средний возраст исследуемых – 49,1 года, причем мужчины составили 58,1%, а женщины – 41,9%. При определении основных корригируемых факторов риска по данным анамнеза установлено, что курильщиков было 58,1%, злоупотребляющих алкоголем – 45,2% пациентов, имеющих ожирение различной степени – 90,3%. В этой группе выбор назначения Эслидина был связан с прогнозируемым поражением печени на фоне алкогольной интоксикации и/или нарушения липидного обмена. На фоне проводимой терапии и рекомендованной сопутствующей жесткой диеты значительного снижения показателей липидного профиля добиться не удалось, что, видимо, связано с недостаточным сроком применения Эслидина. Однако у пациентов данной группы отмечено снижение уровня общего ХС на 10,9% (с 6,52±0,41 до 5,80±0,57 ммоль/л, р<0,001). Примечательно, что выявлены значительные изменения показателей состояния печени. Так, отмечено снижение уровня АЛТ на 32,8% (с 106,17±29,1 до 71,33±17,98 Ед, р<0,001), а АСТ – на 38,14% (с 88,15±27,89 до 54,53±18,26 Ед, р<0,001). Полученные результаты еще раз подтверждают обоснованность назначения гепатопротектора Эслидина данной группе пациентов. Согласно шкале оценки общей клинической эффективности данной терапии 58,1% пациентов группы В отметили переносимость терапии как «хорошую» и соответственно 41,9% – как «удовлетворительную». Возможных нежелательных явлений в данной группе отмечено не было. В группе С (пациенты, принимающие Эслидин и Атомакс) мужчины составили 56,3%, а женщины – 43,7%. Средний возраст исследуемых – 60,3±9,6 года. По данным анамнеза курильщики составили 43,8%, злоупотребляющие алкоголем – 3%, пациенты, имеющие ожирение различной степени, – 59,4%. Следует отметить, что данная группа являлась самой тяжелой по наличию соматической патологии как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и желудочно-кишечного тракта. При анализе полученных результатов в группе С выявлено следующее: снижение уровня общего ХС за период наблюдения на 20,4% (с 6,40±0,57 до 5,16±0,58 ммоль/л, р<0,001), снижение ЛПНП на 19,5% (с 4,2±0,54 до 3,38±0,42 ммоль/л, р<0,001), снижение уровня ТГ на 12,4% (с 3,14 до 2,75 ммоль/л), повышение ЛПВП на 6,2% (с 1,05 до 1,12 ммоль/л). При этом также было отмечено снижение уровня маркеров цитолитической активности печени: АЛТ – на 46,6% (с 58,17±9,46 до 31,35±7,1 Ед, р<0,001), а АСТ – на 50,4% (с 55,54 до 29,05±7,42 Ед, р<0,001). Таким образом, комбинированная терапия с использованием гепатопротектора Эслидина привела к уменьшению возможного гепатотоксического действия статинов, а также увеличила влияние на липидный профиль. Заключение Таким образом, по данным нашего клинического наблюдения, для нормализации липидного профиля у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеющих высокий риск осложнений, Атомакс может быть рекомендован как эффективный и безопасный лекарственный препарат. Назначение Эслидина в виде монотерапии с целью коррекции липидного профиля не дало высокого результата в плане значимого снижения показателей липидограммы, что мы связываем с коротким сроком применения данного препарата. При этом отмечено положительное влияние на показатели состояния печени. Комбинация Атомакса с Эслидином у соматически тяжелых пациентов, имеющих заболевания как кардиологического профиля, так и желудочно-кишечного тракта, является схемой выбора лечения таких больных в силу воздействия препаратов на разные звенья указанного патологического процесса, что в конечном счете дает хороший клинический эффект.

About the authors

Yu. V Belousova

References

Supplementary files