Obuchenie bol'nykh sakharnym diabetom kak terapevticheskoe vozdeystvie

Full Text

В настоящее время обучение больных стало неотъемлемой частью диабетологической помощи в большинстве стран мира. История терапевтического обучения берет начало еще в 20–30-х годах ХХ в., когда его впервые применили в своей работе некоторые выдающиеся клиницисты – Э.Джослин (США), Р.Лоуренс (Великобритания), К.Штольте (Германия) и другие. Так, Э.Джослин уже в 1924 г. рекомендовал пациентам определять глюкозурию доступными тогда методами перед каждой инъекцией инсулина и в зависимости от получаемого результата адаптировать дозу препарата. Первые научно подтвержденные эффекты обучения больных сахарным диабетом (СД) получены во второй половине ХХ в. в исследованиях Л.Миллер, Ж.-Ф.Ассаля, М.Бергера. В последующем разработаны его методологические основы, созданы и внедрены в широкую практику различные обучающие программы, проведены фундаментальные исследования по оценке эффективности различных методов обучения [1, 2]. С 1979 г. в Европе функционирует Исследовательская группа по проблемам обучения больных диабетом – Diabetes Education Study Group (DESG), созданная в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes – EASD). С 1997 г. сотрудники Эндокринологического научного центра (ЭНЦ) являются постоянными членами DESG, в том числе ее Координационного комитета, принимая активное участие во всех инициативах этой организации. Обучение при СД является многофакторным терапевтическим воздействием, которое выходит за пределы простого информирования больных об особенностях течения заболевания, формирования у них навыков по регулярному самоконтролю гликемии и постоянному приему предписанных медикаментозных средств. Без обучения пациента практически невозможно достичь умения эффективно управлять своим заболеванием. А без этого недостижима метаболическая компенсация, профилактика осложнений, а значит – долгая и полноценная жизнь. Достаточно лишь отметить, что пациенты, ни разу не участвовавшие в обучении, имеют в 4 раза больший риск развития осложнений по сравнению с теми, кто проходил обучение в какой-либо форме [3]. На протяжении многих лет жизни с диабетом состояние пациента, его потребности существенно меняются и обучение должно соответствовать этим изменениям, являясь пролонгированным процессом, а не однократным медицинским воздействием. Концепция терапевтического обучения Большинство хронических заболеваний в настоящее время нельзя вылечить, но можно эффективно лечить. Однако успешно контролировать хроническое заболевание, даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента не представляется возможным. На конкретном примере СД можно видеть, что результаты лечения этого заболевания всегда зависят от поведения больного. Ведь именно он должен изо дня в день выполнять рекомендации врача, а это требует не только согласия с ними, но и определенных знаний и навыков, а с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания и т.д.) – принятия самостоятельных решений медицинского характера. Такое владение навыками контроля и лечения своего заболевания требует специальной подготовки с участием медицинских профессионалов, которую и называют обучением больных. В 1998 г. был опубликован Отчет рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященный этому новому самостоятельному направлению в медицине [4], где, в частности, приводится список заболеваний и состояний, при которых обучение составляет существенную часть терапевтического процесса. Это аллергические, онкологические заболевания, ларингостомы, гастроэнтеростомы, гемофилия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, последствия инсульта, перемежающаяся хромота, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, цирроз печени, болезнь Крона, гастродуоденальные язвы, синдром мальабсорбции, болезнь Аддисона, СД, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, ВИЧ-инфекция, полиомиелит, туберкулез, алкогольная, лекарственная зависимость, табакокурение, болезнь Альцгеймера, депрессия, артриты, остеоартриты, состояния после ампутаций конечностей, остеопороз, эпилепсия, снижение слуха, глухота, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, снижение зрения, слепота, бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, почечная недостаточность, диализ, пересадка органов. В указанном документе сформулированы основные положения терапевтического обучения пациентов: Представляет собой непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи. Необходимо предоставлять пациенту возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием. Рис. 1. Динамика HbA1c в зависимости от частоты наблюдения. прерогатива больного. Руководствуется он при этом не только медицинскими, но и социальными, финансовыми и другими соображениями, принимая решения в 10 9,6 HbA1, % 9 9,4 8 7 6 7,6* 7,1* 8,8**, *** 7,7* 9,3*** 7,9* силу своих психологических особенностей. Соответственно, врач не может не принимать во внимание перечисленные обстоятельства, так как они непосредственно влияют на медицинские исходы заболевания. Структурированные программы обучения Методологической основой обучения являются специально разрабатываемые структурированные происходно через 1 год через 7 лет через 15 лет Группа интенсивного наблюдения Группа традиционного наблюдения *p<0,001, **p<0,05 по сравнению с исходным значением, ***p<0,01 между группами. Центрировано на пациенте. Включает информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению. Нацелено на помощь пациентам и их семьям в лучшей кооперации с медицинскими работниками и улучшение качества жизни. Обучение больных в таком определении сильно отличается от традиционной «санитарно-просветительской работы», каковой оно может представляться неспециалистам. В документе подчеркивается, что принципиальной целью обучения является терапевтический эффект наряду с другими лечебными мероприятиями (фармакологическими, физиотерапевтическими и т.п.). Разумеется, экспертом в области СД как болезни является врач. Однако принятие окончательных решений по проблемам жизни с диабетом – безусловно, граммы. Структура программы подразумевает четкую регламентацию объема и определенную последовательность изложения. Для каждого раздела формулируются учебные цели и оговаривается необходимый набор наглядных материалов, а также педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков. В разработке структурированных программ участвуют специалисты-эндокринологи (диабетологи), имеющие подготовку в области терапевтического обучения больных СД. Желательно также участие педагогов и психологов. Программа обучения является универсальной моделью, позволяющей адаптироваться к условиям конкретного региона или медицинского учреждения. Однако в процессе такой адаптации не должно возникать противоречий с рекомендациями ВОЗ и отечественными стандартами терапии СД. Обучающие программы адресованы конкретному контингенту больных. Программы обучения при СД типа 1 и 2 существенно различаются. Обучать больных разными типами СД совместно недопустимо. Особые варианты программ созданы для больных СД типа 2 на инсулинотерапии и с сопутствующей артериальной гипертонией. По специальной программе обучают больных СД детей и их родителей. Направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу разумной достаточности. Не рекомендуется углубляться в детали биохимии, патогенеза СД, медицинскую терминологию, их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Несмотря на то, что программа содержит необходимый минимум информации, каждому больному в процессе обучения должна быть предоставлена возможность получения дополнительных сведений и практических умений (например, работа с определенной моделью глюкометра), даже если они не входят в структуру программы. Принципиально важным является отказ от лекционного способа предоставления информации. Поддержание обратной связи с пациентами – обязательное условие эффективного обучения. Поэтому предпочтительно проводить занятия в форме бесед, что позволяет больному задавать вопросы, участвовать в дискуссии, свободно выражать свое мнение. Такое взаимодействие является основой формирования новых представлений о СД и его лечении, а в дальнейшем – более правильного поведения больного в отношении своего заболевания. Как уже упоминалось, обучение пациентов является полноценным терапевтическим вмешательством, и, согласно современным требованиям, нуждается в оценке эффективности по целому ряду параметров (клинических, метаболических, поведенческих и др.). Опыт ЭНЦ в области терапевтического обучения больных СД Начало обучения как полноправного направления научной диабетологии в ЭНЦ (и в России) можно отнести к 1989 г., когда стартовало первое отечественное исследование эффективности структурированной программы лечения и обучения больных СД типа 1, разработанной в клинике университета Г.Гейне (Дюссельдорф, Германия) и рекомендованной ВОЗ [5, 6]. По результатам наблюдения в течение 2 лет доказана эффективность обучения в отношении клинико-метаболических (уровень гликированного гемоглобина HbA1c, частота эпизодов тяжелых гипогликемий и диабетического кетоацидоза) и медико-социальных (число дней временной нетрудоспособности, длительность связанного с СД стационарного лечения) параметров, а также показателей, отражающих связанное с заболеванием поведение (частота проведения самоконтроля, наличие заполняемого дневника диабета, частота и адекватность изменения дозы инсулина, наличие у пациента при себе легкоусвоямых углеводов и т.д.). Сотрудниками ЭНЦ в течение 2 лет была доказана высокая экономическая эффективность данной программы. В дальнейшем в результате самостоятельного выбора пациенты разделились на 2 группы [7]: 1-я группа (интенсивного наблюдения), пациенты которой посещали ЭНЦ не менее 1 раза в 4–6 мес, получая диагностическую, терапевтическую, обучающую помощь; в состав 2-й группы (традиционного наблюдения) вошли пациенты, наблюдавшиеся в системе городского здравоохранения. Оценка клинических исходов СД проводилась через 7 и 15 лет. Если уровень НbА1с в течение 1-го года, когда наблюдение осуществлялось по единым принципам, был сопоставим, то в дальнейшем отмечались значимые различия. В группе интенсивного наблюдения показатели НbА1с были 7,7±1,1% через 7 лет и 7,9±1,1% – через 15 лет (рис. 1). В группе традиционного наблюдения через 7 лет еще сохранялось достоверное различие по сравнению с исходным значением (8,8±1,8%, р=0,016), через 15 лет оно нивелировалось (9,3±1,9%, р=0,357). При этом отмечалось достоверное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения как через 7, так и через 15 лет (р=0,009). Преимущества интенсивного наблюдения можно проследить и по такому показателю, как частота тяже| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 12 Таблица 1. Динамика клинико-метаболических параметров у больных СД типа 2 на инсулинотерапии через 6 мес после обучения Клинико-метаболические показатели Обучение в группе Индивидуальное обучение до после до после HbA1c, % 9,1±2,7 7,4±1,6* 9,7±2,3 8,1±1,1* ИМТ, кг/м2 33,6±1,1 32,5±0,8 33,1±0,8 32,7±1,0 Частота легких гипогликемий за последний месяц 0,3 0,4 0,2 0,4 *p<0,01 (сравнение внутри групп до и после обучения). Таблица 2. Динамика показателей поведения, связанного с заболеванием, у больных СД типа 2 на инсулинотерапии через 6 мес после обучения Поведение, связанное с заболеванием Обучение в группе Индивидуальное обучение до после до после % абс. % абс. % абс. % абс. Адекватная частота самоконтроля гликемии 28,9 26 82,2** 74 32,5 41 80,9** 102 Наличие заполняемого дневника самоконтроля 20,0* 18 78,9** 71 46,1 58 95,2** 120 Самостоятельная коррекция дозы инсулина 6,7* 6 75,6** 68 30,2 38 84,9** 107 Наличие легкоусвояемых углеводов 11,1* 10 71,1** 64 19,8 25 65,9** 83 *p=0,02 (сравнение между группами до проведения обучения), **p<0,001 (сравнение внутри групп до и после обучения). Рис. 3. Интерактивные карты для обучения больных СД типа 2. Издание на русском языке. 2009 г. лых гипогликемий. Через 15 лет в группе интенсивного наблюдения он составил 0,05 случая на 1 больного в год, а в группе традиционного наблюдения – 0,45 (p=0,001) (для сравнения: исходный уровень – 0,08 случая). Следует заметить, что в ходе программы длительного наблюдения особое внимание уделялось вопросам профилактики и лечения гипогликемии, контролировалось наличие у пациентов легкоусвояемых углеводов для купирования гипогликемии. Длительный период наблюдения позволил впервые в отечественной практике оценить влияние обучения на частоту развития и прогрессирования поздних осложнений диабета. Так, было выявлено различие распространенности диабетической ретинопатии в группах больных: пролиферативная стадия зарегистрирована у 8,3% больных в группе интенсивного наблюдения и у 26,8% – в группе традиционного наблюдения (p<0,05). Результаты этого пролонгированного исследования демонстрируют высокую эффективность обучения по клиническим, метаболическим параметрам, показателям поведения, связанного с заболеванием и др. Они убедительно подтверждают необходимость интенсивного наблюдения больных СД, в рамках которого предусмотрена обучающая поддержка. Еще одним примером проспективного исследования, проведенного в ЭНЦ, является оценка эффективности структурированной программы лечения и обучения больных СД типа 2, не получающих инсулина, также разработанная в клинике Дюссельдорфского университета и адаптированная в ЭНЦ [8]. Через 6 и 12 мес после завершения цикла обучения отмечена достоверная положительная динамика индекса массы тела (ИМТ), уровня HbA1c и общего холестерина. В рамках этого исследования тестировались 2 модели обучения – стационарная и амбулаторная, показавшие равную эффективность, что в дальнейшем позволило обоснованно перевести обучение больных СД типа 2 преимущественно на амбулаторную, более экономичную модель. Многолетняя работа по адаптации и исследованию эффективности обучающих программ, обмен опытом с коллегами из многих регионов России, изучение реальной ситуации позволили сотрудникам ЭНЦ к 2006 г. создать собственную структурированную обучающую программу для больных СД типа 2 на инсулинотерапии, которая полностью отвечает как сложившейся в стране практике лечебно-профилактической помощи больным СД, так и рекомендациям ВОЗ, Международной диабетической федерации, Европейской группы по обучению больных СД (рис. 2). В ходе исследования, посвященного оценке эффективности этой программы по ряду обязательных параметров, решалась также дополнительная задача изучения возможностей индивидуального обучения [9]. С этой целью пациентам предоставлялся выбор участия в групповом или индивидуальном варианте обучения. В проспективном сравнительном неконтролируемом исследовании приняли участие 216 пациентов с СД типа 2, получавших терапию препаратами инсулина не менее 3 мес. Из них, согласно персональным пожеланиям, 90 прошли обучение в составе группы, 126 – индивидуально. Пациенты 2 групп не различались по возрасту, полу, длительности СД, продолжительности инсулинотерапии, исходному ИМТ, уровню HbA1c, частоте легких гипогликемий. В процессе обучения в 2 группах закономерно увеличилось число пациентов, получающих инсулин в режиме многократных инъекций; а также в ходе индивидуальной коррекции терапии большинству больных потребовалось увеличение суточной дозы инсулина [9]. Через 6 мес после обучения выявлено снижение уровня HbA1c в 2 группах: при обучении в группе – до 7,4±1,6%, индивидуально – до 8,1±1,1% (р<0,01) (табл. 1). При этом ИМТ в 2 группах не претерпел существенных изменений, так же, как и количество легких гипогликемий. Тяжелых гипогликемий в течение всего периода наблюдения ни в одной из групп не отмечено (см. табл. 1). Эти данные демонстрируют, что обучение позволяет избежать обычной тенденции к нарастанию массы тела и учащению гипогликемий на фоне увеличения дозы инсулина. Объяснением положительной динамики в 2 группах является значительное изменение в показателях, характеризующих поведение, связанное с заболеванием. Так, возросло число пациентов, осуществляющих самоконтроль гликемии с достаточной частотой, регулярно ведущих дневники самоконтроля. В несколько раз увеличилось число больных, самостоятельно меняющих дозы инсулина. Кроме этого, возросла доля пациентов, постоянно имеющих при себе легкоусвояемые углеводы для купирования гипогликемии (табл. 2). Полученные в ходе исследования данные позволяют заключить, что программа продемонстрировала эффективность по основным клинико-метаболическим параметрам и показателям поведения, связанного с заболеванием. Обращает на себя внимание, что большая часть больных (126 против 90), имея возможность выбирать приемлемую для себя форму обучения, предпочли индивидуальную работу обучению в группе. Это может объясняться тем, что в группу индивидуального обучения вошли в основном работающие пациенты: 74 (58,7%) против 32 (35,6%), обучавшихся в группе (р=0,01), для которых посещение занятий в фиксированное время представляло значительные неудобства. Известно также, что многие пациенты испытывают затруднения в публичном обсуждении собственных мнений, переживаний, обстоятельств жизни. Индивидуальная работа с больным в полной мере дает возможность приблизить обучение к специфическим нуждам каждого больного, позволяет проводить полноценный учет его психологических особенностей и персонального опыта. Новые методы в обучении В последние годы особую значимость приобретают обучающие программы, направленные на вовлечение пациентов с СД в активное и конструктивное обсуждение их состояния и опыта жизни с заболеванием. К числу подобных образовательных проектов относятся Интерактивные карты «Поговорим о диабете», разработанные компанией Healthy Interactions Inc. в сотрудничестве с Международной диабетической федерацией (IDF). Этот метод представлен в 2005 г., в 2008 г. сотрудниками ЭНЦ проведена его адаптация и начата оценка эффективности. При разработке Интерактивных карт были учтены принципы педагогики и психологии, они допускают большую степень свободы, чем стандартная структурированная программа. Метод акцентирован на изменении образа жизни, принятии ответственности и постановке конкретных целей как средствах достижения лучших результатов. Интерактивные карты – это наглядные пособия размером 1,0×1,5 м, которые представляют собой «интеллектуальную модель» для рассмотрения следующих тем: «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здоровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсулином» (рис. 3). Интерактивные карты предназначены для использования в группах с количеством участников от 3 до 10, куда могут входить как пациенты с СД, так и члены их семей, социальные работники, друзья и т.д. Руководить работой в группе может любой специалист, вовлеченный в длительное наблюдение пациентов с СД (врач, медсестра, по некоторым разделам – психолог). Каждое занятие проводится в течение 1–2 ч; темы, отраженные в одной Интерактивной карте, могут обсуждаться в течение одного или нескольких занятий. Основной задачей обучающего является организация конструктивной и динамичной дискуссии между членами группы по значимым для них вопросам. Еще одно актуальное направление в обучении – создание программ для пациентов, пользующихся высокотехнологическими устройствами (помпы и длительное мониторирование гликемии), а также современными средствами коммуникации (Интернет, мобильная связь, телемедицина и др.). В Центре помповой инсулинотерапии, открытом в ЭНЦ в 2010 г., обучение проводится по специально разработанной программе, как в группах, так и индивидуально. На базе Центра впервые реализована возможность полноценного консультирования и ведения пациентов в удаленном режиме с использованием специального программного обеспечения через сеть Интернет. Таким образом реализуется возможность дистанционного консультирования пациентов из регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья. В заключение необходимо отметить, что любые направления дальнейшего развития терапевтического обучения – применение новых методов, использование высоких технологий – должны сочетать требования доказательной медицины и психологический подход.

About the authors

E. V Surkova

A. Yu Mayorov

References

Supplementary files