Preduktal MV v kombinirovannoy terapii ostrogo koronarnogo sindroma: antianginal'naya aktivnost' i vliyanie na funktsiyu endoteliya

Full Text

Ишемическая болезнь сердца – одна из основных причин инвалидизации и смертности среди трудоспособного населения в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие ишемии резко меняет метаболизм клеток. Снижение оксигенации вызывает угнетение аэробного синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) и формирование гипоксического типа метаболизма [1]. Эндотелий сосудов наряду с кардиомиоцитами (КМЦ) является метаболически активной тканью. Он обладает способностью синтезировать и выделять факторы, вызывающие расслабление или сокращение гладких мышц сосудов в ответ на разного рода стимулы. Известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. В физиологических условиях преобладает освобождение релаксирующих факторов. При различных сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, т.е. формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия [1, 2]. Важное место в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) занимает антиангинальная терапия, которая призвана максимально оптимизировать соотношение между потребностями сердечной мышцы в кислороде, с одной стороны, и его доставкой к миокарду – с другой [3–6]. В течение нескольких десятилетий предпринимались попытки создать препараты, эффективно воздействующие непосредственно на ишемизированные КМЦ и не оказывающие неблагоприятного воздействия на гемодинамические показатели. Особое место в ряду антиангинальных метаболических средств занимает триметазидин (оригинальный препарат Предуктал МВ, «Лаборатории Сервье»). Механизм действия Предуктала МВ связан с подавлением окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в КМЦ необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция [7, 8]. Как известно, «оглушенный» вследствие острой ишемии миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии, в то время как сохранение жизнеспособных КМЦ после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) способствует восстановлению систолической и диастолической функции сердца [9]. Серьезную проблему представляет и адаптация пациента к физической и эмоциональной нагрузке в постинфарктном периоде, возможность предупреждения рецидивов ОКС, снижения функционального класса постинфарктной стенокардии. С учетом влияния дисфункции эндотелия на механизмы развития ишемии миокарда при ОКС особый интерес представляет оценка антиангинальных средств, в частности Предуктала МВ, в комбинированной терапии пациентов с различными формами ОКС и его влияния на показатели функции эндотелия. Материалы и методы В исследование были включены 60 пациентов с верифицированным диагнозом ОКС, среди которых было 34 мужчины и 26 женщин в возрасте от 40 до 84 лет. Включенные в исследование были разделены случайным образом на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: с включением Предуктала МВ (основная группа) либо без включения этого препарата (контрольная группа). В основную группу вошли 30 пациентов: 15 (50%) мужчин, 15 (50%) женщин с различными формами ОКС. Из них 6 (20%) пациентов имели острый ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМпST), 8 (27%) – ОИМ без подъема сегмента ST (ОИМбпST), 16 (53%) – нестабильную стенокардию. Контрольную группу составили 30 человек: 19 (63%) мужчин и 11 (37%) женщин. Из них ОКС имели 8 (27%) пациентов ОИМпST, 7 (23%) – ОИМбпST, 15 (50%) – нестабильную стенокардию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и формам ОКС. Диагноз ОКС устанавливали на основании клинической картины, по данным электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ) результатам лабораторных исследований (определение тропонина I, МВ-фракции креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы). Всем больным проводили стандартную терапию ОКС: антиагреганты, антикоагулянты, b-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, тромболитики по показаниям. Основная группа получала также Предуктал МВ в дозе 35 мг 2 раза в сутки. В динамике проводимого лечения в группах проведены общепринятые клиническое, лабораторное и инструментальное обследования в соответствии с действующими стандартами диагностики и лечения, а также рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2010 г.). Показатели оценивали на 1–3-и сутки поступления и через 3 мес от начала лечения. Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных – частота приступов стенокардии в неделю, их интенсивность по 10-балльной шкале, потребность в нитратах (количество таблеток в неделю), инструментальных данных – ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных показателей. Всем пациентам определяли уровень эндотелина 1 и фактора Виллебранда с помощью иммуноферментных наборов (ЗАО «БиоХимМак», Москва). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью метода вариационной статистики, достоверность отличий определяли по уровню доверительного интервала на основании критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение Пациентов наблюдали в течение 3 мес. Лабораторные и клинические показатели оценивали на госпитальном и амбулаторном этапах лечения (на 1–3-и сутки госпитализации и после курса терапии в течение 3 мес). Клинические наблюдения показали, что во время первого обращения (период госпитализации) в 2 группах не отмечалось достоверных различий по клиническим данным (t<2). Результаты представлены в табл. 1. Значения уровня эндотелина и фактора Виллебранда при первичном контроле представлены на рис. 1. Как следует из этих данных, достоверных различий в сравниваемых группах не было. В динамике проводимого лечения через 3 мес в 2 группах отмечено уменьшение клинических проявлений стенокардии. В основной группе через 3 мес наблюдений выявлено достоверное снижение (t>2) частоты ангинозных приступов, их продолжительности и потребности в нитратах в неделю. Наблюдалась тенденция к уменьшению интенсивности ангинозных приступов, но различия были недостоверны (t<2), что, возможно, связано с коротким периодом наблюдения и малой выборкой. Результаты клинических показателей в основной группе во время первого обращения и через 3 мес терапии представлены на рис. 2. По результатам клинических данных в основной группе через 3 мес стандартной терапии с включением Предуктала МВ отмечено уменьшение длительности ангинозных приступов на 42%, частота приступов стенокардии в неделю снизилась на 58%, потребность в нитратах в неделю и интенсивность болей – на 66 и 36% соответственно. Кроме того, в группе пациентов, принимавших Предуктал МВ, отмечено достоверное снижение (t>2) уровня фактора Виллебранда через 3 мес лечения на 41%, а уровень эндотелина в динамике значительно снизился и составил 61% от исходного уровня, однако разница оказалась недостоверной (t<2) в связи с высоким значением среднеквадратического отклонения. Динамика фактора Виллебранда и эндотелина в основной группе до лечения и после курса стандартной терапии ОКС с включением Предуктала МВ представлены на рис. 3. В контрольной группе также отмечено снижение частоты приступов на 21%, их продолжительности – на 6%, интенсивности и потребности в нитратах – на 6 и 20% соответственно, но эти изменения оказались недостоверными (t<2). Результаты клинических показателей в контрольной группе до лечения и в динамике через 3 мес представлены на рис. 4. Достоверных снижений уровня фактора Виллебранда и эндотелина в контрольной группе также не отмечено. Значения представлены на рис. 5. Сравнение исследованных показателей у пациентов основной и контрольной групп после 3 мес лечения показало следующее. Клинические признаки тяжести ангинозного синдрома в основной группе с применением Предуктала МВ были существенно ниже, чем в контрольной. В 2 раза меньше был показатель частоты ангинозных приступов в неделю, потребность в нитратах была ниже на 56%, различия по интенсивности болевого синдрома и продолжительности составили 29 и 36% соответственно. Однако изменения показателей между основной и контрольной группами оказались недостоверными (t>2) в связи с высоким значением среднеквадратического отклонения и ошибки средней величины, что связано с небольшой выборкой. Клинические показатели через 3 мес терапии в 2 группах представлены в табл. 2. Что касается содержания эндотелина и фактора Виллебранда, то в основной группе эти показатели оказались ниже, чем в контрольной, причем статистически значимое снижение обнаружено по уровню фактора Виллебранда. Различия показателей по уровню эндотелина и фактора Виллебранда в динамике составили 28 и 35% соответственно. Также отмечена тенденция к повышению фракции выброса и улучшению сократительной способности миокарда в группе принимавших Предуктал МВ. В основной группе отмечено увеличение фракции выброса на 3%, в контрольной группе эти изменения составили всего 0,1%, но эти различия были также недостоверны (t<2). За время наблюдения повторных госпитализаций и обращений за медицинской помощью в обеих группах не было побочных явлений, связанных с приемом Предуктала МВ. Таким образом, за время наблюдения в группе принимавших Предуктал МВ выявлено достоверное снижение уровня фактора Виллебранда, уменьшение частоты, продолжительности ангинозных приступов и потребности в нитратах, а также отмечено более значимое снижению уровня эндотелина и уменьшение интенсивности болевого синдрома. Выводы Терапия Предукталом МВ в комбинации со стандартной терапией больных с ОКС способствует снижению частоты приступов стенокардии, уменьшению их продолжительности и интенсивности, а также уменьшению потребности в нитратах. Включение Предуктала МВ в схемы лечения приводит к улучшению функции эндотелия, о чем свидетельствует достоверное снижения уровня фактора Виллебранда и более выраженное, по сравнению с контрольной группой, уменьшение уровня эндотелина. Проведенное исследование подтверждает данные о клинической эффективности Предуктала МВ в плане усиления антиангинального эффекта комбинированной терапии, а также позволяет сделать заключение о положительном влиянии этого препарата на функцию эндотелия у больных с ОКС. Полученные результаты являются основанием для более широкого применения Предуктала МВ в лечении пациентов с ОКС не только с целью повышения антиангинального эффекта стандартной терапии, но и для уменьшения признаков дисфункции эндотелия.

About the authors

V. V Titova

S. I Davydov

A. R Babaeva

References

Supplementary files