Novosti dokazatel'noy meditsiny.‌Problema snizheniya smertnosti ot serdechno-sosudistykh zabolevaniy

Full Text

С мертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – одна из самых актуальных тем, интересующих сегодня все человечество. ССЗ по-прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения. Ежегодно от болезней сердца и сосудов в Российской Федерации умирают более 1 млн человек, из них около 100 тыс. заболевших в трудоспособном возрасте, а около 375 тыс. – становятся инвалидами. В последнее время медицинская статистика свидетельствует о постепенном снижении смертности от ССЗ в странах Европы и США, что происходит во многом благодаря мероприятиям, проводимым на государственном уровне. В 2008 г. ведущими специалистами в области кардиологии при государственной поддержке в рамках национального проекта «Здоровье» начата программа, целью которой стало качественное преобразование системы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) для снижения смертности от сердечно-сосудистой патологии. Важное место отводится также разработке и внедрению мероприятий по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС). При поддержке Департамента здравоохранения и Правительства Москвы в рамках направления «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение» прошла научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения пациентов с ОКС». Главный кардиолог Москвы академик Ю.И.Бузиашвили, открывая конференцию, с удовлетворением отметил переполненность зала как свидетельство высокого интереса кардиологов к актуальной проблеме снижения сердечно-сосудистой смертности. Юрий Иосифович посвятил свое выступление новым методам диагностики ИБС. Сегодня известно, что 80% летальных исходов у пациентов старше 65 лет наступает во время первого коронарного приступа. Данные коронарографии в четырех оригинальных исследованиях пациентов с ИБС, у которых развивался острый инфаркт миокарда (ИМ), показали нестабильность эксцентричной бляшки и ее стеноз до 50%. Необходимость раннего выявления и обследования больных с гомодинамически незначимыми стенозами коронарных артерий сегодня очевидна, поэтому перед методом внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) открываются большие перспективы. Академик Ю.И.Бузиашвили подчеркнул, что наиболее информативным является сочетание ВСУЗИ и коронарографии. Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) и контрастная ЭхоКГ считаются методами выбора при исследовании большинства больных с ИБС благодаря своей безопасности, переносимости, доступности и невысокой стоимости при сравнительно высокой чувствительности, специфичности и диагностической точности. С помощью однотонной эмиссионной компьютерной томографии возможно оценить не только перфузию миокарда, но и жизнеспособность кардиомиоцитов. Однако метод имеет существенные недостатки: плохое разрешение изображения, что не позволяет применять метод при диагностике малых очагов некроза, а также радиоактивность принимаемых препаратов. Ю.И.Бузиашвили отметил, что сегодня «золотым стандартом» биохимической диагностики ИМ следует считать тесты на тропонин Т и тропонин I, которые обладают наиболее высокой специфичностью и чувствительностью. Также в настоящее время в диагностике ИБС все большее распространение получают магнитно-резонансная томография, электронно-лучевая томография с ангиографией, позитронно-эмиссионная томография. Заведующий кафедрой кардиологии РМАПО профессор Н.А.Мазур первую часть своего выступления посвятил тактике лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST. В нашей стране, согласно статистическим данным, 1/2 всех случаев смерти происходит в первую очередь от ИБС (вне стационаров), поэтому, как отметил профессор, крайне важно раннее выявление подобных категорий пациентов и оказание медицинской помощи еще на догоспитальном этапе. Также важно обучение пациентов из группы риска обнаружению симптомов тревоги, которые могут свидетельствовать об ОКС. В первую очередь, это дискомфорт в груди (боль, сдавление, тяжесть), возникающие за грудиной или в верхней части туловища внезапно в покое или при нагрузке, продолжительностью более 10 мин, особенно сопровождающиеся слабостью. Н.А.Мазур отметил, что для организации наиболее рациональной помощи предложено разделение пациентов с ОКС на две терапевтические группы: ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема. Первая помощь на догоспитальном этапе больным из обеих групп включает мероприятия по купированию боли: нитраты, опиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП противопоказаны из-за их протромботического действия), в некоторых случаях b-блокаторы, по ликвидации гипоксемии, а также обязательное назначение комбинации дезагрегантов ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела. Профессор подчеркнул, что сначала показаны нагрузочные дозы препаратов (АСК 160 мг – в Европе, 320 мг – в Америке, клопидогрел 300 мг, а у лиц старше 75 лет – 75 мг), а затем переходят на малые дозы, причем дезагрегантная терапия должна продолжаться не менее 1 года. Тромболитики в группе пациентов с ОКС без подъема сегмента ST не используются. Патогенетическое лечение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST включает продолжение терапии дезагрегантами, назначение антикоагулянтов (предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов), медикаментозное обеспечение контроля ишемии миокарда (b-блокаторы, нитраты) либо инвазивное вмешательство (ангиопластика, шунтирование) в группе пациентов высокого риска. Наибольший эффект от операции наблюдается, если она проведена в течение первых 24 ч от начала заболевания. Вторую часть своего выступления профессор Н.А.Мазур посвятил отдаленным результатам терапии больных с ОКС. Профессор напомнил, что рекомендации по лечению больных с различными формами ОКС кроме немедикаментозных мероприятий (отказ от курения, диета) включают в себя лекарственную терапию, получившую доказательства пользы (дезагреганты, статины, омега-3-незаменимые жирные кислоты), а в группе высокого риска дополнительно также осуществляется выбор индивидуальных целевых доз b-блокатора и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Также в группе высокого риска по возможности показано инвазивное лечение (чрескожных вмешательств на коронарных артериях – ЧВКА, аортокоронарное шунтирование) без прекращения медикаментозной терапии. Известно, что после имплантации стента, особенно с покрытием, у больных в течение долгого времени сохраняется опасность его тромбоза, что требует длительной терапии комбинацией антиагрегантов АСК и клопидогрела. Профессор Н.А.Мазур особо подчеркнул, что отсутствие антиагрегантной терапии или преждевременное (до 1 года) ее прекращение приводит к увеличению риска летального исхода в несколько раз. К сожалению, в связи с высокой стоимостью оригинального клопидогрела такая длительная терапия не всегда доступна для многих больных. Появление в России качественного генерика клопидогрела (Плагрила) может позволить значительно большему числу пациентов получать эффективную терапию, так как его стоимость в 10 раз меньше по сравнению с оригинальным препаратом. Также Плагрил – единственный генерический клопидогрел в России, который одобрен FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США). Доклад профессора С.Р.Гиляревского был посвящен тактике лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST. Анализ международных исследований подтверждает, что современная тактика лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST должна включать как можно более раннее выполнение вмешательств, направленных на реваскуляризацию миокарда, предпочтительнее с помощью ЧВКА. Сергей Руджерович напомнил, что из лекарственных препаратов, применяемых при лечении больных с ОКС с подъемом сегмента ST, в первую очередь назначают антиагреганты. В случае предполагаемого выполнения ЧВКА при первом контакте с больным назначается АСК и клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг, однако если выполнение ЧВКА не предполагается, то нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг/сут. Профессор подчеркнул, что удвоение насыщающей и поддерживающей дозы клопидогрела, по данным современных исследований, приводит к более выраженному, быстрому и менее вариабельному подавлению функции тромбоцитов, что может обусловливать дальнейшее улучшение клинических исходов. Отсутствие определенного мнения об оптимальной дозе АСК для профилактики и лечения ССЗ обусловливает широкую вариабельность практики применения препарата в разных географических областях. В рекомендациях Европейского общества кардиологов указывается на целесообразность применения низких доз АСК (100 мг/сут и менее) после выполнения ЧВКА, в то время как Американская ассоциация кардиологов/Американская коллегия кардиологов рекомендует использование АСК от 162 до 325 мг/сут. Для лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST показано также назначение b-блокаторов в случае отсутствия противопоказаний к их использованию. Профессор Гиляревский заострил внимание аудитории на результатах исследования COMMIT, которые свидетельствуют о том, что использование b-блокаторов снижает риск развития фибрилляции желудочков, однако увеличивает риск развития кардиогенного шока. Прогноз больных с ОКС с подъемом сегмента ST улучшает прием ИАПФ или в случае их непереносимости – блокаторов рецепторов ангиотензина II. В течение суток после госпитализации больного с ОКС с подъемом сегмента ST следует оценить уровень липидов в крови и назначить статины. Завершая свое выступление, профессор С.Р.Гиляревский отметил, что выживаемость пациентов после выписки из стационара во многом зависит от степени соблюдения предписанного режима терапии, которая должна включать сочетанный прием АСК и клопидогрела (по 75 мг/сут в течение не менее 1 года), а также ИАПФ, b-блокатора и статина. Главный гастроэнтеролог Москвы, профессор Л.Б.Лазебник в своем докладе рассмотрел вопросы переносимости антиагрегантной терапии у больных с ССЗ. Антиагреганты – АСК и клопидогрел – являются обязательными средствами при лечении стабильной стенокардии. Известно, что большинство подобных больных – пожилые люди, у которых стенокардия протекает на фоне артериальной гипертензии, при этом у 52–83,3% из них отмечаются заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Профессор Л.Б.Лазебник напомнил аудитории, что наиболее частыми нежелательными реакциями, связанными с приемом АСК, являются НПВП-гастропатии. При длительном приеме АСК у 25% больных наблюдаются такие жалобы, как изжога, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и др., которые у 5–10% пациентов становятся причиной отмены препарата. Желудочно-кишечное кровотечение – наиболее опасная форма НПВПгастропатии, встречающаяся в 2–3% случаев при приеме низких доз АСК. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), назначаемые параллельно с АСК, снижают число и тяжесть НПВП-гастропатий. Профессор Л.Б.Лазебник подчеркнул, что альтернативным антиагрегантным средством, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, у больных с желудочно-кишечной непереносимостью является клопидогрел, который не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка. Д и с л и п и д е м и и и и ш е м и ч е с к а я б о л е з н ь с е р д ц а ИПП теоретически должны снижать риск развития желудочно-кишечных кровотечений, возможных при длительной терапии клопидогрелем, однако в последнее время распространилось мнение о неблагоприятном их взаимодействии. Результаты исследования COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trail) опровергают это мнение. В исследование COGENT включали больных, имеющих показания к проведению двойной антиагрегантной терапии (АСК в сочетании с клопидогрелом), которых поделили на 2 группы: пациенты, получающие клопидогрел с омепразолом (фиксированная комбинация, в 1 таблетке), и пациенты, получающие клопидогрел с плацебо. Частота сердечно-сосудистых событий в 2 группах достоверно не отличалась и составила 4,9 и 5,7% соответственно. Однако применение омепразола давало достоверное снижение риска желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В заключение своего доклада профессор Л.Б.Лазебник подчеркнул, что для профилактики кровотечений у пациентов, получающих двойную антиагрегантную терапию, можно рекомендовать применение ИПП. Главный терапевт Москвы профессор В.П.Тюрин, закрывая конференцию, особо отметил актуальность проблемы смертности от ССЗ для нашей страны. Профессор подчеркнул, что организация подобных научно-практических конференций позволит добиться скорейшего внедрения новых стандартов лечения и профилактики ИБС в широкую практику, что, несомненно, должно снизить частоту сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации.

About the authors

- -

References

Supplementary files