Vliyanie razlichnykh faktorov na effektivnost'‌‌ samokontrolya pri sakharnom diabete

Full Text

В настоящее время самоконтроль уровня глюкозы крови рассматривается как ключевой фактор, влияющий на уровень компенсации сахарного диабета (СД) [1, 2]. Причем пациент должен знать не только то, как получать правильные данные самоконтроля, например, откуда брать пробу, как часто делать тест и когда, но и определять индивидуальный целевой уровень гликемии (натощак или после еды), самостоятельно организовать свой образ жизни и/или прием препаратов согласно установленному целевому уровню глюкозы в крови, уметь принимать меры, если уровень глюкозы не соответствует целевому. Таким образом, современное определение самоконтроля включает регулярное самостоятельное измерение уровня глюкозы в крови между визитами к врачу с помощью глюкометра и использование полученных результатов для корректировки диеты, образа жизни и режима сахароснижающей терапии. При этом целью самоконтроля является отслеживание уровня глюкозы крови, улучшение контроля гликемии и достижение целевого значения уровня глюкозы крови. Особенно важен при самоконтроле совместный с врачом анализ полученных данных, который может способствовать улучшению компенсации диабета, выработке дальнейшей стратегии лечения конкретного пациента. Современный алгоритм самоконтроля должен выглядеть следующим образом (рис. 1). Пациент определяет уровень глюкозы крови и заносит полученные результаты в специальный дневник, причем наличие такого дневника является критерием эффективности самоконтроля. Если дневник самоконтроля отсутствует и пациент надеется только на показатели, записанные в память глюкометра, то дальнейший анализ колебаний гликемии в течение дня становится практически невозможным. Во время визита к врачу проводится анализ колебаний уровня глюкозы крови и его соответствия поставленным ранее целевым значениям, выявляются причины тех или иных отклонений. На основе проведенного анализа составляются новые целевые значения глюкозы крови (если это необходимо), корректируется режим сахароснижающей терапии. В домашних условиях пациент продолжает измерять уровень глюкозы крови и при необходимости самостоятельно корректировать сахароснижающую терапию. Все изменения обязательно заносятся в дневник самоконтроля, который анализируется во время визита к врачу и т.д. [3]. Алгоритм самоконтроля, направленный на анализ конечного результата, приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина практически на 50% больше по сравнению с самоконтролем, при котором не проводится оценка целевых значений уровня гликемии [4]. Более того, сравнение данных, полученных при самоконтроле, с уровнем гликированного гемоглобина дает дополнительные возможности для улучшения компенсации углеводного обмена при СД. Гликированный гемоглобин отражает уровень среднесуточной гликемии за последние 2–3 мес и является интегральным показателем, характеризующим степень компенсации углеводного обмена при СД. Знание пациентом своего уровня гликированного гемоглобина позволяет ему контролировать точность данных, полученных при самоконтроле. И хотя по данным исследований знание уровня гликированного гемоглобина пациентом не гарантирует лучшего управления уровнем гликемии, но оно способствует более точной оценке больным качества лечения, лучшему пониманию задач лечения и более тесному взаимодействию с лечащим врачом [5]. Таблица 1. Рекомендуемая частота самоконтроля в зависимости от типа СД, степени компенсации углеводного обмена и вида получаемой сахароснижающей терапии СД 1 СД 2 на инсулине СД 2 без инсулина При беременности – не менее 7 раз в сутки При декомпенсации – до 7 раз в сутки При декомпенсации – до 3–4 раз в сутки До 3–4 раз в сутки До 3–4 раз в сутки – при интенсивной схеме инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время = 1 гликемический профиль в неделю –при комбинированном лечении (пероральные сахароснижающие препараты + базальный инсулин) Не менее 1 раза в сутки в разное время =1 гликемический профиль в неделю – при лечении пероральными сахароснижающими препаратами; 1 раз в неделю в разное время суток –при диетотерапии Таблица 2. Целевые уровни глюкозы крови и гликированного гемоглобина при СД Состояние пациента Возраст Гликированный гемоглобин, % Уровень глюкозы крови натощак, ммоль/л Уровень глюкозы крови через 2 ч после еды, ммоль/л Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии Молодой 6,5 6,5 8,0 Средний 7,0 7.0 9,0 Пожилой и/или ОПЖ менее 5 лет 7,5 7,5 10,0 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии Молодой 7,0 7,0 9,0 Средний 7,5 7,5 10,0 Пожилой и/или ОПЖ менее 5 лет 8,0 8,0 11,0 Примечание. ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Таким образом, пациент становится не пассивным наблюдателем за своим состоянием, а активным участником лечения. Особенно тщательный и более частый самоконтроль необходим во время назначения новых сахароснижающих препаратов или дополнительных лекарственных средств во время беременности, во время острых или обострения имеющихся хронических заболеваний, до и после физических нагрузок, во время вождения автомобиля [6, 7]. Рекомендуемая частота самоконтроля в зависимости от типа СД, степени компенсации углеводного обмена и вида получаемой сахароснижающей терапии представлена в табл. 1 [8]. Частота самостоятельных измерений уровня глюкозы крови не менее 3–4 раз в сутки достоверно улучшает уровень гликированного гемоглобина [9]. Более частое измерение уровня гликемии необходимо при декомпенсации углеводного обмена. Однако если пациент уже достиг целевого уровня гликированного гемоглобина, то учащение кратности самоконтроля более 3–4 определений в день практически не приводит к изменению этого показателя [10]. Целевые уровни глюкозы крови и гликированного гемоглобина представлены в табл. 2 [8]. Поддержание уровня глюкозы крови в пределах целевых значений, максимально приближенных к нормальным, особенно необходимо для предотвращения или замедления развития осложнений СД. По результатам проспективных многоцентровых исследований показано, что при уровне гликированного гемоглобина выше 7,5% риск развития микрососудистых осложнений может увеличиваться в 2,3 раза, а выше 10% – в 10 раз [11]. С другой стороны, снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% может приводить, по данным различных исследований, к снижению риска развития сосудистых осложнений СД на 14–38% [12–14]. Однако такое улучшение компенсации СД может приводить к учащению гипогликемических реакций. Так, в исследовании DCCT показано, что при достоверном снижении уровня гликированного гемоглобина происходит также достоверное увеличение частоты тяжелых гипогликемических реакций [15]. В связи с этим самоконтроль уровня глюкозы крови приобретает особо важное значение, так как он позволяет пациентам прогнозировать возникновение гипогликемических реакции и, соответственно, предотвращать тяжелые гипогликемические реакции при СД типа 1 (СД 1) и СД 2 [16]. Рис. 1. Алгоритм мониторинга уровня глюкозы крови при СД. Самоконтроль Пациент записывает результаты измерений самоконтроля в специальный дневник или онлайн Врач проводит анализ результатов измерений самоконтроля, совместно с пациентом определяет степень отклонения реальных значений глюкозы крови от целевых Составляется план лечения, который включает и новые цели по контролю уровня глюкозы в крови Пациент продолжает отслеживать уровень глюкозы в крови, используя самоконтроль, для того чтобы проверить, насколько составленный план лечения работает на достижение целевого уровня глюкозы в крови В настоящее время эффективность самоконтроля глюкозы крови не вызывает сомнения: он приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина, помогает контролировать уровень постпрандиальной гликемии (уровень глюкозы крови после еды), уменьшает риск развития осложнений СД. Однако возникает ряд вопросов, связанных с точностью определения уровня глюкозы крови: насколько точным должен быть аппарат для измерения глюкозы крови, какие факторы могут влиять на точность определения гликемии глюкометром? Международная организация по стандартизации (ISO) рекомендует, что более 95% результатов определения глюкозы крови с помощью глюкометра должны быть в пределах ±0,8 ммоль/л для уровня глюкозы крови менее 4,1 ммоль/л и ±20% – для уровней глюкозы крови выше 4,1 ммоль/л [17]. Это обозначает, что, например, при уровне глюкозы в плазме крови 8 ммоль/л любой глюкометр будет считаться точным, если покажет результат от 6,4 до 9,6 ммоль/л. Конечно, большинство современных глюкометров имеют более высокую точность определения глюкозы крови, но, учитывая рекомендации ISO, становится очевидным, что нежелательно сравнивать точность глюкометров разных фирм-производителей при их использовании в домашних условиях. Оценить качество работы глюкометра может только лаборатория, имеющая сертификат на проведение таких исследований. Факторы, влияющие на точность измерения уровня глюкозы крови глюкометром представлены в табл. 3. Уровень гематокрита. Так как показатели гематокрита у разных людей варьируют, концентрация глюкозы в цельной крови также может быть разной. Концентрация глюкозы в плазме является более постоянной, чем в цельной крови и не зависит от уровня гематокрита. Именно поэтому большинство современных глюкометров калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови. Однако для самого анализа используется цельная кровь, поэтому уровень гематокрита не может не влиять на определение глюкозы. Высокий уровень гематокрита (то есть большее количество красных клеток крови) может замедлять поступление глюкозы в тест-полоску, тем самым увеличивая время химической реакции и уменьшая сигнал в приборе. Это означает, что показатель глюкозы крови в приборе будет ниже истинного. Высокий гематокрит может приводить к ложно низким показателям уровня глюкозы и может быть связан с: хронической обструктивной болезнью легких; другими заболеваниями легких, связанных с курением; заболеваниями костного мозга; некоторыми онкологическими заболеваниями; проживанием в высокогорных районах. При более низком гематокрите реакция между кровью и тест-полоской протекает быстрее, что приводит к более высокому сигналу прибора. Это означает, что прибор может давать завышенный показатель глюкозы крови. Низкий гематокрит может приводить к ложно Таблица 3. Факторы, влияющие на точность измерения уровня глюкозы крови глюкометром повышенным показателям уровня глюкозы и может быть связан с: анемией; кровопотерей; гемолизом эритроцитов; недостаточным питанием; лейкозом. У пациентов с высоким уровнем глюкозы крови и высоким гематокритом показатели глюкозы в цельной крови и плазме, полученные с помощью приборов, как правило, занижены, каким бы высоким ни был истинный уровень глюкозы крови. У пациентов с низким уровнем глюкозы концентрация глюкозы в плазме, полученная с помощью прибора, как правило, является точной, причем независимо от уровня гематокрита. Диапазон уровней гематокрита, в котором прибор дает точные результаты, можно уточнить у компании-производителя глюкометра. Интерференция с кислородом, окисляющими веществами и другими моно(галактоза) и дисахаридами (сахароза, лактоза, мальтоза). В настоящее время для измерения уровня глюкозы крови используются три основных фермента. Общая схема механизма определения глюкозы представлена на рис. 2. Во время химической реакции с помощью фермента происходит перенос электрона с глюкозы на феррицианид, в результате чего образуется ферроцианид. При этом возникает потенциал на рабочем электроде, силу которого и измеряет глюкометр, рассчитывая концентрацию глюкозы. Каждый из используемых ферментов имеет свои преимущества и недостатки [18–24]. Глюкозооксидаза специфична только для глюкозы, другие простые углеводы (мальтоза, галактоза) не влияют на конечный результат. Однако при передаче электрона медиатору дополнительно используется кислород, поэтому парциальное давление кислорода может повлиять на результат. Особенно это может быть важно при снижении парциального давления крови (высотные полеты, отравления ядами, повреждающими органы внешнего дыхания и вызывающими отек легких, заболевания органов внешнего дыхания, врожденные заболеваниях сердца). Пирролоквинолинквинон-глюкозодегидрогеназа (PQQ-GDH) не использует кислород, поэтому концентрация кислорода не влияет на конечный результат. Однако она не специфична для глюкозы и может реагировать на мальтозу, галактозу, ксилозу. Это имеет значение для: пациентов с поражением почек, находящихся на перитонеальном диализе (мальтоза является метаболитом икодекстрина, который содержится в некоторых диализных растворах); пациентов с иммунодефицитными заболеваниями, гепатитами, получающими иммуноглобулин внутривенно (мальтоза содержится в растворах иммуноглобулина); детей с неустановленной галактоземией; пациентам, использующим продукты, содержащие мальтозу, галактозу или ксилозу. Рис. 2. Химическая реакция, лежащая в основе определения уровня глюкозы крови. Со стороны прибора Со стороны пациента Гематокрит Интерференция (кислород, мальтоза, другие агенты) ТемператураВлажность Место взятия крови«Недозаполнение» кровью тест-полоски Срок годности и условия хранения тест-полосокВлажные и грязные руки Кодирование/калибровка Глюкоза eОкисленная форма Ферроцианид eВозникновение потенциала на рабочем электроде Фермент Медиатор электрона Другие условия Глюконолактон eВосстановительная Феррицианид eИзмерение силы Сильная дегидратация форма потенциала и расчет концентрации глюкозы У этих категорий пациентов использование приборов, работающих с применением PQQ-GDH, нежелательно [25–27]. Флавинадениндинуклеотид-глюкозодегидрогеназа (FAD-GDH) не использует кислород, не реагирует с мальтозой и галактозой. Однако она может реагировать на ксилозу, поэтому ее нежелательно использовать при проведении теста с ксилозой. При использовании всех этих ферментов могут возникать проблемы из-за повышенного содержания в крови так называемых редуцирующих веществ (например, мочевой кислоты, аскорбиновой кислоты, ацетаминофена). Условия окружающей среды (температура, влажность) могут также оказывать влияние на точность определения уровня глюкозы крови. Необходимо учитывать, что высокая (или низкая) температура воздуха, высокая влажность могут вмешиваться в скорость химической реакции на тест-полосках. Место взятия крови. Большинство современных глюкометров приспособлены для работы с кровью, взятой из пальца. При использовании альтернативных мест забора крови необходимо учитывать следующее [28, 29]: Уровень глюкозы крови, взятой из предплечья, растет более медленно и имеет меньший пик при приеме небольших количеств пищи. Уровень глюкозы крови, взятой из бедра или предплечья, снижается более медленно после физической нагрузки, чем при взятии крови из пальца. Недостаточное количество крови, нанесенное на тест-полоску, может приводить к неправильной работе прибора при измерении уровня глюкозы крови. Чтобы исключить этот фактор, необходимо четко соблюдать инструкции по нанесению крови на тест-полоску («большая капля»), использовать приборы с капиллярным принципом работы тест-полоски (когда тест-полоска сама «всасывает» необходимое для анализа количество крови), имеющие детектор заполнения тест-полоски кровью. Неправильное хранение тест-полосок и использование тест-полосок с истекшим сроком годности может существенно повлиять на точность определения глюкозы крови. Флакон для тест-полосок создан таким образом, чтобы обеспечить сухую среду для их хранения. Нельзя оставлять флакон открытым в течение длительного времени или хранить тест-полоски вне оригинальной упаковки, так как это может привести к повреждению тест-полосок. Тест-полоски не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей. Нежелательно использовать тест-полоски, если срок годности на них истек, либо с момента первого открытия флакона с тест-полосками прошло более 3–6 мес. Кодирование/калибровка прибора. В последнее время большое внимание уделяется вопросам кодирования глюкометра. Дело в том, что любая тест-полоска для измерения уровня глюкозы крови имеет многокомпонентный состав и проходит большое количество производственных этапов, поэтому вариации в материалах/компонентах и производственных процессах – это реальность. Эти вариации влияют на реактивность каждой партии тест-полосок, и, чтобы компенсировать эти влияния, для каждой партии тест-полосок устанавливается свой код. Самая частая ошибка в самоконтроле – неправильное кодирование глюкометра. Неправильно закодированный глюкометр дает неверные результаты измерений уровня глюкозы в крови до тех пор, пока не будет кодирован правильно. По результатам исследований установлено, что 12% пациентов с СД 1 и 17% пациентов с СД 2 кодируют свой глюкометр неправильно, 75% пациентов не всегда кодируют свои приборы правильно [30, 31]. Ошибка неправильно закодированного глюкометра может составлять 16–43%, что не может не повлиять на клинические решения, которые принимает врач или пациент по результатам измерения глюкозы крови [32]. Например, использование результатов уровня глюкозы крови, полученных при неправильном кодировании глюкометра, может привести к ошибке в определении дозы инсулина ±3 единицы, что достаточно существенно [33]. Поэтому кодирование прибора – важный этап измерения уровня глюкозы крови. Лечащий врач должен объяснить больному, что такое кодирование, зачем оно необходимо и как правильно закодировать прибор. Недавно в России появился прибор Контур ТС, который используют при измерении уровня глюкозы крови технологию «без кодирования». Это не значит, что данному прибору не требуется кодирование, просто код партии «записан» на каждой тест-полоске и автоматически считывается при введении тест-полоски в прибор. Технология «без кодирования» ассоциируется с большей точностью прибора (сократился риск ошибок в дозе инсулина), с большим удобством применения (экономия времени для обучения пациентов). Кроме этого, прибор Контур ТС имеет и ряд других преимуществ: «капиллярное» заполнение тест-полоски с детектором «недозаполнения»; имеет дополнительный корригирующий электрод, определяющий содержание в пробе «редуцирующих» веществ и гематокрита и имеющий систему корректировки значений гематокрита (диапазон гематокрита, в котором может работать прибор, от 0 до70%); минимальная чувствительность к ацетаминофену, мочевой кислоте и аскорбиновой кислоте; отсутствие интерференции с мальтозой и галактозой; большой диапазон определяемых значений глюкозы (0,6–33,3 ммоль/л), расширенный рабочий диапазон температур 5–45°C; универсальность использованной прибором пробы крови: капиллярная, венозная, артериальная и кровь новорожденных.

About the authors

Yu. A Red'kin

V. V Bogomolov

References

Supplementary files