Klinicheskaya farmakologiya tienopiridinov i ikh mesto v terapii ishemicheskoy bolezni serdtsa

Full Text

Ишемическая болезнь (ИБС), особенности ее диагностики и лечения изучаются на протяжении нескольких столетий. Еще Гиппократ указывал, что «боль в области сердца, которая появляется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти». Бартолетти (1576–1630 гг.), Гарвей (1527–1658 гг.), Морганьи (1684–1771 гг.) описывали случаи возникновения у пожилых и старых людей сильных острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождаемых беспокойством, страхом, удушьем, обмороком во время приступа. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания и прежде всего ИБС играют решающую роль в эволюции общей высокой смертности в Российской Федерации. В странах ранах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, что резко отличается от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя [1–5]. Наиболее распространенным клиническим вариантом ИБС является стабильная стенокардия (angina pectoris), которая проявляется приступами внезапных и обычно быстро проходящих болей в грудной клетке, возникающих при физических нагрузках и психоэмоциональном напряжении в результате ишемии миокарда и прекращающихся в покое [1, 2]. Причинами прогрессирования ИБС становятся системный прогрессирующий атеросклероз и атеротромбоз. Клиническая картина Стенокардия проявляется чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак или ладонь, что свидетельствует об интенсивности боли. Если же больной указывает на локализацию боли одним пальцем, то она вряд ли ангинозная. Приступ стенокардии провоцируют физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод и ветер (вызывают рефлекторный спазм сосудов), обильный прием пищи. Возможно развитие приступа стенокардии в предрассветные часы, когда происходит активация симпатоадреналовой системы. В редких случаях стенокардия возникает в покое (спонтанная стенокардия или стенокардия напряжения IV функционального класса – ФК) (см. таблицу). Боль, как правило, кратковременная – 3–5 мин, реже 10 мин, исчезает после прекращения физической нагрузки, а в покое – после приема нитроглицерина. Длительная непрекращающаяся боль (более 30 мин) нехарактерна для стенокардии. Она требует исключения развития инфаркта миокарда (ИМ) или другой причины [1, 2]. Диагностика Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: определение содержания в крови гемоглобина, общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности, ХС липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина. Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз: субфракции ХС, параметры гемостаза, С-реактивный белок. Основные инструментальные методы диагностики стенокардии: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронарная ангиография (КАГ), сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография миокарда, мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов [1]. Подтверждают диагноз выявление на электрокардиограмме в период приступа признаков ишемии миокарда в виде элевации или депрессии сегмента ST и наличия отрицательного остроконечного симметричного или высокого «коронарного» зубца Т (см. рисунок). Подобные изменения можно выявить с помощью велоэргометрии и тредмил-теста, которые также могут объективизировать ФК стенокардии по переносимой мощности нагрузки в Вт. Подтвердить ишемию можно и с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс-эхокардиографии. Также применяют суточное мониторирование ЭКГ, позволяющее выявить частоту приступов ишемии. КАГ проводят в следующих случаях: при высокой вероятности необходимости проведения реваскуляризации миокарда; • у пациентов, перенесших остановку сердца или при наличии опасных для жизни желудочковых аритмий; • если диагноз не подтвержден с помощью неинвазивных методов. • Дифференциальный диагноз проводят с: поражениями сердечно-сосудистой системы неишемического характера (расслаивающаяся аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии); • заболеваниями легких (плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого); • заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика); • болевым синдромом при вегетативных нарушениях; • патологией грудной клетки (остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, межреберная невралгия); • опоясывающим лишаем. • Лечение Цели лечения заключаются в улучшении прогноза и продолжительности жизни (профилактика развития ИМ), а также в уменьшении частоты и снижении интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [3, 4]. Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией позволяет уменьшить одышку при физической нагрузке, частоту приступов, повысить физическую работоспособность. Первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности (двигательные нагрузки по 30–60 мин не менее 5 дней в неделю) и контроль массы тела (отношение обхвата талии и обхвата бедер не должно превышать 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин, индекс массы тела – 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии – 89 см у женщин и 102 см у мужчин). Необходимы также отказ от курения и контроль артериального давления. В лечении стенокардии используют: антиангинальные препараты (нитраты, b-адреноблокаторы – БАБ, антагонисты кальция – АК); • антиагреганты (ацетилсалициловая кислота – АСК, клопидогрел); • метаболические цитопротекторы; • гиполипидемические средства (статины). • Нитраты, впервые использованные при «грудной жабе» в 1851 г. Уильямом Мерреллом, – наиболее широко назначаемая группа антиангинальных препаратов при стенокардии [2, 3]. Нитраты эффективно купируют болевой синдром, повышают толерантность к физической нагрузке, улучшая качество жизни, однако не влияют на отдаленный прогноз. Для предупреждения приступов стенокардии применяют нитраты длительного действия [2]. Антиангинальный эффект БАБ обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения частоты сердечных сокращений и уменьшения сократимости миокарда. БАБ применяют при наличии стенокардии напряжения, стенокардии при сопутствующей артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, безболевой ишемии миокарда, ишемии с нарушениями ритма. АК следует использовать в тех случаях, когда БАБ больному противопоказаны (ХОБЛ, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение потенции у мужчин). В терапии ИБС используют также миокардиальные цитопротекторы, патогенетически оправдано назначение статинов, которые эффективны в отношении стабилизации атеросклеротического процесса, способствуют снижению воспалительных реакций, нормализации функции эндотелия и увеличивают продолжительность жизни пациентов. Важнейшим направлением в лечении и профилактике ИБС и стабильной стенокардии являются лечебные мероприятия, направленные на одно из основных патогенетических звеньев ИБС – лечение и профилактику атеротромбоза [1–3, 5, 15]. Современные представления об атеротромбозе и его патогенетическом значении в развитии приступов стенокардии и прогрессировании ИБС сформировались в последнее десятилетие XX в., когда было получено достаточно доказательств того, что атеросклероз, лежащий в основе развития атеросклеротической бляшки, и тромбообразование на поврежденной ее поверхности патогенетические тесно связаны. С позиций морфологии атеротромбоз характеризуется наличием разрыва, трещины или эрозии на поверхности атеросклеротической бляшки, которые «прикрыты» (от пристеночного до полностью окклюзирующего просвет артерии). Атеротромбоз имеет генерализованное, прогрессирующее течение. Стабильные формы его проявлений (например, стенокардия напряжения или перемежающаяся хромота) связаны с увеличением размеров атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Появление на поверхности атеромы тромба, размеры которого могут то увеличиваться, то уменьшаться, создает условия для нестабильности кровообращения органа, развития окклюзии, что приводит к развитию сердечно-сосудистых событий. Атеротромбоз может провоцировать микроэмболизацию микроциркуляторного русла фрагментами «тромбоцитарной пробки», разрушаемой потоком крови в артерии. Микроэмболы образуются в период «активной» бляшки на протяжении дней, недель и даже месяцев и могут приводить к обструкции микрососудов миокарда, мозга, периферических тканей. Причиной микроэмболизации могут быть также кристаллы ХС и прочие мелкие фрагменты атеросклеротических бляшек. Процесс тромбообразования на поверхности поврежденной атеромы происходит за счет активации тромбоцитов и каскада коагуляции. Активация тромбоцитов начинается с их адгезии (приклеивания) к поврежденному деэндотелизированному участку сосуда, затем происходит их агрегация (склеивание) с формированием так называемых первичных тромбоцитарных «пробок». Тромбоцитарные тромбы непрочны и легко размываются потоком крови, что может стать причиной микрососудистой обструкции. Антитромбоцитарные препараты в настоящее время с позиций доказательной медицины являются обязательным компонентом фармакотерапии ИБС. Известно, что в патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма, включая ИБС, ведущее место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедлением кровотока, регионарными и системными изменениями коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и эритроцитов. Хотя Феликс Хоффман впервые синтезировал АСК путем ацетилирования салициловой кислоты еще в 1898 г., приоритет в открытии механизма действия АСК и других нестероидных противовоспалительных препаратов принадлежит Джону Вейну, который в 1971 г. впервые описал ингибирование АСК фермента циклооксигеназы и предотвращение образования простагландинов и тромбоксана А2 и предположил, что, поскольку последний вызывает коагуляцию крови, можно применять препараты АСК для профилактики тромбообразования. В 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и сходных биологически активных веществ» Вейн разделил Нобелевскую премию по физиологии и медицине с Бергстремом и Самуэльсоном. С начала 80-х годов XX в. АСК остается основой профилактики атеротромбоза [2–4]. Оптимальная ее доза составляет 75–150 мг/сут. Длительный регулярный прием препарата больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск повторного развития сердечно-сосудистых событий. Длительное применение АСК во многом ограничивают ее многочисленные побочные эффекты (прежде всего ульцерогенный и геморрагический), а также возможность развития аспирин-индуцированной бронхиальной астмы. Такие антитромбоцитарные препараты, как ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол, трифлузал), стимуляторы аденилатциклазы, блокаторы синтеза тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы IIIa/IIb рецепторов тромбоцитов с позиций доказательной кардиологии не рекомендуется использовать в клинической практике вследствие отсутствия доказательной основы их преимуществ перед АСК, неэффективности и наличия потенциальной опасности. Так, в настоящее время не получено доказательств пользы от применения дипиридамола как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК или тиенопиридинами у больных ИБС. Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при стенокардии, учитывая его низкую эффективность и риск нарастания клинических симптомов стенокардии за счет феномена межкоронарного «обкрадывания». Клопидогрел и тиклопидин относятся к производным тиенопиридина, механизм действия которых связан с селективным ингибированием аденозиндифосфат (АДФ)-индуцируемой агрегации тромбоцитов. Препараты превращаются в печени в активные метаболиты. Тромбоциты имеют три вида рецепторов к АДФ: регулируемый лигандами ионный канал Р2Х1, связанный с G-белком рецептор Р2Y1 и изученный в меньшей степени рецептор Р2Y12. Препараты необратимо модифицируют рецептор Р2Y12, что в свою очередь приводит к ингибированию стимуляции аденилатциклазного механизма и блокированию связанного с ним сигнала, направленного на усиление агрегации тромбоцитов. Применение тиклопидина сдерживает наличие выраженных побочных эффектов как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и обусловленное развитием аллергических реакций, нейтропении, агранулоцитоза, панцитопении, нарушения функции печени, повышение содержания липропротеидов низкой и очень низкой плотности [6, 7]. Клопидогрел – наиболее известный представитель группы тиенопиридинов, по антиагрегационной активности сравнимый с АСК, относится к пролекарствам, при этом образование метаболитов, обладающих антитромбоцитарной активностью, происходит в печени. Применение клопидогрела показано при повторяющихся эпизодах ишемии миокарда, ранней постинфарктной стенокардии, повышении уровня тропонинов или МВ-фракции креатинфосфокиназы, развитии гемодинамической нестабильности, угрожающих нарушениях сердечного ритма. Проведено много исследований, которые продемонстрировали эффективность клопидогрела с позиций доказательной кардиологии. Так, в исследовании CAPRIE клопидогрел в дозе 75 мг/сут по эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений несколько превосходил АСК в дозе 325 мг/сут у больных высокого риска. Исследование CAPRIE показало, что клопидогрел в несколько большей степени, чем АСК, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших ИМ [8]. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались лишь незначительно реже, чем при лечении АСК, несмотря на относительно высокую дозу последней. Для оценки суммарного антиагрегантного АСК и клопидогрела у больных, перенесших острые коронарные синдромы (ОКС) без подъемов сегмента ST на ЭКГ проведено исследование CURE (The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Event) [9]. В исследование были включены 12 562 больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ. Клопидогрел применяли однократно в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут в дополнение к 75–325 мг АСК. Доказано снижение риска развития сердечно-сосудистых событий в группе комбинированной терапии, которое к окончанию 1-х суток составило 34%. В целом к окончанию периода наблюдения снижение риска развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти составило 20% (р=0,001) при комбинации клопидогрела с АСК в сравнении с монотерапией АСК. Следует отметить, что преимущество комбинированной терапии клопидогрелом с АСК наблюдалось во всех группах коронарного риска и не зависело от сопутствующего назначения гепарина или ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов [10, 11]. В исследование COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) [12], которое называют вторым китайским сердечным исследованием (CCS-2), были включены 45 852 пациента с клинической картиной ИМ в пределах 24 ч от начала симптомов заболевания и подъемом ST/блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%). Целью была оценка эффективности терапии клопидогрелом и метопрололом. В исследование не включали больных, направленных на оперативное лечение, а также имеющих высокий риск побочных реакций на прием антиагрегантов и БАБ. Средний возраст больных составил 61 год, более 1/4 пациентов были старше 70 лет. АСК до госпитализации получали 18% участников, тромболитическая терапия (главным образом урокиназой) проведена у 54% пациентов. В группу приема АСК рандомизирован 22 891 больной, АСК и клопидогрела – 22 961. Клопидогрел не назначали в нагрузочной дозе, все пациенты получали препарат по 75 мг/сут до дня выписки и не более 4 нед. Несмотря на отсутствие первой нагрузочной дозы, польза от терапии клопидогрелом появилась уже в 1-е сутки в основном за счет снижения частоты общей смертности на 11%. При этом эффект вмешательства был выше при более раннем поступлении пациентов – в первые 6 ч. Польза применения клопидогрела отмечена как у пациентов, получивших тромболитическую терапию, так и у нелечившихся фибринолитиком. Терапия клопидогрелом не привела к повышению риска жизнеугрожающих кровотечений, в том числе у пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия. Установлено, что при ИМ добавление клопидогрела в дозе 75 мг/сут к стандартной фармакотерапии, включавшей АСК, привело к умеренному, но достоверному снижению риска основных сердечно-сосудистых событий (в том числе развития ИМ). Авторами предложено назначение клопидогрела всем пациентам с ИМ при отсутствии явных противопоказаний, возможно, с применением нагрузочной дозы. С позиций доказательной кардиологии интересны результаты исследования CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) [13], в которое были включены 15 603 больных с множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и верифицированным диагнозом ИБС, цереброваскулярной болезнью, заболеваниями периферических артерий. Клопидогрел 75 мг также добавляли к стандартной терапии, включавшей АСК в дозе 75–162 мг/сут. Исключались пациенты с прямыми показаниями к назначению клопидогрела, в том числе с ОКС. Длительность наблюдения в среднем составила 28 мес. Установлено, что частота возникновения ИМ, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых причин при применении клопидогрела была ниже, чем в группе больных с множественными факторами риска, но без документированной сердечно-сосудистой патологии (6,9% против 7,9% соответственно; отношение рисков 0,88; доверительный интервал 0,77–03,998; p=0,046). Исследование CLARITY-TIMI28 позволило прояснить механизмы положительного влияния комбинированной антитромбоцитарной терапии с участием клопидогрела на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМ [14]. В исследование был включен 3421 больной ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ давностью в пределах 12 ч (средний возраст 57 лет). Всем больным проводили тромболитическую терапию (фибринолитический препарат выбирал лечащий врач) и назначали АСК в нагрузочной дозе 150–325 мг с последующим переходом на поддерживающую (75–162 мг/сут). Нефракционированный гепарин получали 45,8% больных, низкомолекулярные гепарины – 29,6%. При поступлении пациенты были рандомизированы по приему клопидогрела, который назначался в нагрузочной дозе 300 мг/сут с последующей поддерживающей дозой 75 мг/сут. Терапию клопидогрелом продолжали до дня выполнения КАГ либо до завершения госпитального лечения, но не более 8 дней. Первичной конечной точкой исследования был комбинированный показатель, включавший сохранение окклюзии инфарктсвязанной артерии (уровень кровотока TIMI 0–1), смерть от любых причин, развитие нефатального повторного ИМ. Первичная конечная точка в группе получавших клопидогрел отмечалась у 15% больных, в группе плацебо – у 21,7%, что составило снижение риска на 36% (p<0,001). Наибольший эффект клопидогрела отмечен снижением риска частоты окклюзий коронарных артерий (41%, p<0,001). Риск развития нефатального повторного ИМ снизился на 30% (p=008). Достоверных различий в снижении общей смертности не получено (2,6% в группе клопидогрела против 2,2% в группе контроля, p=0,49). Эффективность клопидогрела не зависела от возраста, пола, типа используемого тромболитика, назначения гепарина, локализации ИМ. Преимущества комбинированной антитромбоцитарной терапии с применением клопидогрела были связаны главным образом с сохранением более полного кровотока по инфарктсвязанной артерии, предотвращением реокклюзии, а не облегчением достижения ранней реперфузии. Назначение комбинированной антитромбоцитарной терапии ассоциировалось также с улучшением 30-дневного прогноза у больных ИМ: частота сердечно-сосудистой смерти, нефатальных рецидивов ИМ, развития ишемии миокарда с потребностью в экстренной реваскуляризации снизилась на 20% (p=003). Достаточно часто, несмотря на проводимую комплексную фармакотерапию ИБС, приходится прибегать к хирургическим методам лечения – стентированию и аортокоронарному шунтированию; при этом выбор метода хирургического лечения определяется количеством пораженных коронарных артерий. Проведенная реваскуляризация миокарда не является основанием для прекращения базовой лекарственной терапии при ИБС. Необходима активная вторичная профилактика атеросклероза статинами и ретромбоза Агрегалем (отечественный генерик клопидогрела) в дозе 75 мг/сут в течение года. Так, Всероссийское научное общество кардиологов (2007 г.) рекомендовало использовать комбинацию АСК и клопидогрела всем больным с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ независимо от проведения реперфузионной терапии (за исключением случаев, когда необходима срочная операция аортокоронарного шунтирования) [15]. Клопидогрел одновременно с АСК следует назначать как можно раньше, желательно на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Длительность применения комбинации клопидогрела с АСК после тромболитической терапии или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось по крайней мере 4 нед, после стентирования – до 1 года. Подтверждение пользы длительного сочетанного применения клопидогрела и АСК у пациентов с ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), были получены в исследовании CREDO [16]. Установлено, что частота летального исхода, развития ИМ, инсульта снизилась на 27%. Назначение нагрузочной дозы клопидогрела за 6–24 ч до ЧКВ приводило к достоверному снижению риска смерти, ИМ, потребности в реваскуляризации на 38,6%. Эффект был достигнут в 1-е сутки и в последующий месяц не увеличивался. Преимущества приема нагрузочной дозы клопидогрела за 6–24 ч до ЧКВ и отсутствие пользы от его назначения за 3–6 ч отмечались во всех группах больных: с наличием или отсутствием ОКС, сахарного диабета, применения ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов. Важно, что применение нагрузочной дозы клопидогрела на фоне АСК не увеличивало риска кровотечений. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность и безопасность использования нагрузочной дозы 600 мг перед ЧКВ как у больных стабильной стенокардией, так и при ОКС [17, 18]. В настоящее время рекомендовано использовать нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг перед срочным ЧКВ у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ. Пациентам, подвергнутым ЧКВ через 12–24 ч после проведения тромболитической терапии, клопидогрел может быть назначен в нагрузочной дозе 300 мг. Если клопидогрел назначен во время процедуры ЧКВ, рекомендуется добавление ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов. У пациентов с абсолютными противопоказаниями к АСК прием нагрузочной дозы клопидогрела в 300–600 мг следует начать по меньшей мере за 6 ч до процедуры ЧКВ, а во время процедуры желательно использовать ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов. После проведения ЧКВ всем больным с ОКС показан прием клопидогрела (75 мг/сут) в комбинации с АСК до 1 года [19]. Агрегаль содержит 75 мг клопидогрела и избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов гликопротеина GPIIb/IIIa под действием АДФ, блокируя агрегацию тромбоцитов. Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема (40% ингибирования) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект развивается через 4–7 дней постоянного приема дозы 50–100 мг/сут. Эффект сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов. Способ применения и дозы Агрегаля: внутрь, независимо от приема пищи, для профилактики тромботических осложнений у пациентов с ИМ, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий – по 75 мг 1 раз в сутки. У пациентов с ИМ лечение можно начинать с первых дней по 35-й день болезни, а у больных с ишемическим инсультом – в сроки от 7 дней до 6 мес от начала заболевания. Для профилактики тромботических осложнений при ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q) начинают с однократного приема нагрузочной дозы в 300 мг, а затем принимают по 75 мг/сут (в сочетании с АСК в дозах 75–325 мг/сут, рекомендуемая доза – 100 мг/сут). Комбинированную терапию начинают после появления симптомов как можно раньше и продолжают в течение 4 нед. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом следует начинать без приема его нагрузочной дозы. У пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19 возможно уменьшение эффекта клопидогрела. Побочные эффекты при использовании Агрегаля очень редки – возможны тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, кровотечение из операционной раны, подкожные кровоизлияния, снижение артериального давления, диарея, боль в животе, диспепсия, подкожные кровоизлияния; нечасто – кожная сыпь, зуд, пурпура. Заключение Таким образом, современные данные позволяют достаточно четко определить сферы применения антиагрегационной терапии с целью профилактики и лечения атеротромбоза – одного из патогенетических факторов прогрессирования ИБС, в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 20]. Важное значение имеет увеличение числа пациентов с атеротромбозом, получающих с профилактической целью современные антитромбоцитарные препараты, что позволит улучшить прогноз при данной патологии, снизить смертность, увеличить продолжительность активной жизни. Для этого необходимо более широко информировать врачей и пациентов о современных антиагрегантах и их эффективности с позиций доказательной медицины. В условиях совершенствования медицинского обеспечения населения и повышения доступности медицинской помощи безусловно представляет интерес препарат Агрегаль (клопидогрел) компании «Нижфарм» – современный качественный отечественный генерик клопидогрела с оптимальным соотношением стоимости и эффективности, что немаловажно. Литература

About the authors

V. V Kosarev

S. A Babanov

References

Supplementary files