Serdechnaya nedostatochnost', sakharnyy diabet‌‌ i risk gipoglikemiy: trebuyte nevozmozhnogo!

Full Text

Ф рамингемское исследование было первым эпидемиологическим исследованием, доказавшим нарастание риска застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у больных сахарным диабетом (СД). По сравнению с мужчинами и женщинами, не страдающими СД, у молодых мужчин с СД недостаточность кровообращения обнаруживалась в 4 раза чаще, а у женщин с СД – в 8 раз чаще [1]. Дополнительные сведения о сочетании СД и недостаточности кровообращения можно получить из анализа больших клинических исследований, посвященных применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у больных ЗСН. Пропорция больных СД среди лиц с ЗСН в исследовании CONSENSUS cоставляла 23% [2], в исследовании SOLVD – 25% [3], а в исследовании V-HeFT II – 20% [4]. В исследовании ATLAS [5] больные СД также составляли 20% всех обследованных больных с ЗСН. Так как эти исследования проводились на специально отобранной популяции, их данные необходимо интерпретировать с определенной осторожностью. В исследовании NETWORK, специально спланированном для оценки популяции больных с застойной недостаточностью кровообращения, больные СД составили 10% [6]. В то же время в исследовании RESOLVD больные СД составили 35% среди больных с недостаточностью кровообращения [7]. В этом исследовании, как и ранее в исследовании SOLVD показано, что диабет является независимым предиктором инвалидизации и смертности как при клинически явной, так и при бессимптомной ЗСН [7, 8]. В популяционных исследованиях пожилых больных обнаружено, что СД является независимым фактором риска развития недостаточности кровообращения и что этот риск возрастает при увеличении тяжести заболевания. Многофакторный анализ показал, что увеличение в крови концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c) увеличивает риск развития ЗСН на 15% [9]. Высокая степень подверженности диабетических больных развитию недостаточности кровообращения, как считают, связана с более частым возникновением у них ишемической болезни сердца с выраженным снижением резерва коронарного кровотока вследствие диабетической микроангиопатии [10], специфическим диабетически обусловленным поражениБудьте реалистами, требуйте невозможного! Эрнесто Че Гевара ем миокарда [11] и обусловленной ею диастолической дисфунцией [12], а также развитием диабетической автономной кардиальной дисфункции [13]. Существенный, независимый от степени имеющихся сосудистых поражений вклад в злокачественное развитие ЗСН вносят характерные для СД сопутствующие гормонально-метаболические нарушения. Повышенная активность симпатической нервной системы, отмечаемая при СД, резко возрастает при присоединении ЗСН, усугубляя течение двух заболеваний и ускоряя развитие тяжелых фатальных осложнений [14–17]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества по изучению диабета 2007 г. подчеркивается, что применение β-адреноблокаторов (БАБ) и ИАПФ является основой лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных СД (табл. 1) [18]. Необходимо отметить, что впервые в подобных официальных рекомендациях внимание врачей привлекается к факту возможности увеличения риска развития гипогликемических состояний при назначении больным СД препаратов группы ИАПФ. Значимость этого связана с тем, что в последние несколько лет на основании результатов ряда широкомасштабных исследований достоверно доказано, что гипогликемии являются независимым фактором риска смертности у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. В международных рекомендациях 2007 г. подчеркивается настоятельная необходимость тщательного мониторирования уровня глюкозы крови при назначении ИАПФ больным СД, особенно в начальный период сочетанной кардиальной и сахароснижающей терапии. Риск развития гипогликемий при этом зависит от многих факторов и, по-видимому, не одинаков у различных контингентов больных СД. По имеющимся данным больные с сердечной недостаточностью имеют повышенную склонность к гипогликемиям из-за уменьшения компенсаторных способностей организма противостоять снижению уровня глюкозы в крови. Подобная функциональная недостаточность во многом определяется нарушением процессов глюконеогенеза в печени и секреции глюкагона поджелудочной железой, которые в норме включены в систему защиты организма от выраженного снижения глюкозы в крови. Таблица 1. Рекомендации по СД, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 г. Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности ИАПФ рекомендованы как препараты первой линии для лечения больных СД со сниженной функцией левого желудочка с симптомами сердечной недостаточности или без таковых I* C** БАБ, такие, как метопролол, бисопролол и карведилол рекомендованы как препараты первой линии для лечения больных СД с сердечной недостаточностью I C *Класс рекомендаций I – доказательство и/или общее соглашение, что данная диагностическая процедура/лечение приносит пользу и эффективно. **Уровень доказательности С – соглашение мнений экспертов и/или малых исследований, ретроспективных исследований, регистров. Таблица 2. Сравнительная характеристика уровня АД у обследованных больных СД до, во время и после лечения карведилолом Параметры До лечения карведилолом На терапии карведилолом р После отмены карведилола р САД, мм рт. ст. 134,6±8,0 134,5±8,5 р>0,05 135,6±5,0 р>0,05 ДАД, мм рт. ст. 86,5±4,7 84,1±3,8 р>0,05 83,1±4,6 р>0,05 Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей углеводного обмена у обследованных больных до, во время и после лечения их карведилолом Параметры До лечения карведилолом На терапии карведилолом р После отмены карведилола р Гликемия натощак, ммоль/л 7,1±2,1 8,3±1,2 р>0,05 8,6±2,3 р>0,05 Гликемия через 2 ч после еды, ммоль/л 9,3±2,4 10,2±2,8 р>0,05 10,1±2,4 р>0,05 HbA1c, % 8,4±1,4 8,4±2,6 р>0,05 8,1±1,7 р>0,05 Потенциальная опасность гипогликемий у больных СД с сердечной недостаточностью, получающих ИАПФ, может возрастать при добавлении к терапии БАБ. Во-первых, БАБ затрудняют не только своевременную диагностику гипогликемий, но и как следствие, ее купирование. Это связано с тем, что БАБ подавляют клинические симптомы гипогликемии. Подобное действие более выражено у неселективных, чем у селективных БАБ. Во-вторых, неселективные БАБ способны препятствовать воздействию катехоламинов на β2-адренорецепторы, которые отвечают за стимуляцию глюконеогенеза и гликогенолиза в печени у больных с сердечной недостаточностью, таким образом уменьшая поступление глюкозы из печени в кровяное русло. Кроме того, использование БАБ при СД связано с рядом других нежелательных эффектов, влияющих на показатели углеводного обмена. Так, ухудшение компенсации углеводного обмена происходит вследствие снижения секреции инсулина, уменьшения периферического инсулинозависимого захвата глюкозы, повышения инсулинорезистентности. Тем не менее, согласно данным клинических исследований, применение БАБ у больных СД при недостаточности кровообращения, как правило, уменьшает клинические проявления сердечной недостаточности, улучшает прогноз и качество жизни больных. Анализ подгрупп больных СД, входящих в большие многоцентровые исследования недостаточности кровообращения, показывают, что БАБ снижают смертность и облегчают симптоматику умеренной и тяжелой недостаточности кровообращения в той же степени, как и у больных без диабета. Для лечения больных СД с недостаточностью кровообращения на основании результатов многоцентровых клинических исследований рекомендованы следующие БАБ: метопролол (исследование MERIT-HF, 2000 г.), бисопролол (исследование CIBIS II, 1999 г.), карведилол (исследования COPERNICUS, 2001 г. и COMET, 2003 г.) [19–23]. Применение метопролола – липорастворимого β1-селективного блокатора адренорецепторов без внутренней симпатической активности и вазодилатирующих свойств – в исследовании MERIT-HF у 3991 больного с ЗСН II–IV cтепени тяжести по NYHA привело к достоверному снижению смертности на 34%. Использование 1,25–10 мг бисопролола – липои гидрорастворимого β1-селективного блокатора адренорецепторов без внутренней симпатической активности и вазодилатирующих свойств – в исследовании CIBIS II у 2647 больных с ЗСН III–IV cтепени тяжести по NYHA также привело к 34% снижению смертности. Исследование COPERNICUS было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, которое продемонстрировало существенные преимущества блокады β-рецепторов карведилолом у больных с тяжелой ХСН. В исследование вошли 2283 больных со стабильным течением тяжелой ХСН с фракцией выброса <25%. Карведилол – липорастворимый неселективный БАБ с a1-блокирующей активностью без внутренней симпатической активности с вазодилатирующими свойствами применялся на фоне оптимизированной стандартной терапии ИАПФ, диуретиками и во многих случаях – препаратами наперстянки. Исследование было прервано преждевременно в марте 2000 г., так как было обнаружено высокодостоверное улучшение выживаемости в группе, получавшей карведилол. Общая смертность в группе карведилола высоко достоверно снижалась на 35% (р<0,00013). В настоящее время именно карведилол является препаратом выбора у больных СД с тяжелой ЗСН. В связи с этим неудивительно, что рекомендации 2007 г. подчеркивают необходимость использования БАБ на фоне терапии ИАПФ у больных СД с явлениями сердечной недостаточности. При этом препаратом выбора является карведилол. Наличие у карведилола свойств неселективного БАБ делает вполне оправданным опасения, что его применение может сопровождаться увеличением риска развития декомпенсации углеводного обмена у больных СД и в то же время затруднять своевременную диагностику гипогликемических состояний, вероятность развития которых у больных с выраженной ЗСН, получающих сахароснижающие препараты, особенно высока. Кроме того, использование препарата с a-адреноблокирующей активностью сопровождается, как правило, увеличением периферического кровотока, ведущим к увеличению доставки глюкозы к периферическим тканям, усилением ее тканевого потребления и снижением в связи с этим проявлений их инсулинорезистентности. При этом увеличение периферического кровотока у больных с недостаточностью кровообращения и сниженной фракцией выброса левого желудочка неизбежно приведет к снижению фракции церебрального кровотока, ухудшит доставку глюкозы к его центрам, регулирующим компенсаторные реакции организма на гипогликемию, чем еще более обострит опасность ее неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий. Вот почему вполне уместно ожидать, что применение неселективного БАБ с добавочной a-адреноблокирующей активностью в условиях повышенного риска развития гипогликемических состояний (недостаточность кровообращения, сахароснижающая терапия и прием ИАПФ) может реально повысить риск развития гипогликемий и их неблагоприятных исходов у больных СД и снизить число больных с ЗСН, получающих пользу от применения данного препарата. К сожалению, адекватные сведения о влиянии карведилола на частоту развития гипогликемий у больных СД с выраженной сердечной недостаточностью практически отсутствуют. Для оценки безопасности применения карведилола у больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью, получающих терапию ИАПФ, мы обследовали 13 больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью, обусловленной наличием ишемической болезни сердца. Критерием включения было наличие у больных фракции выброса левого желудочка менее 45% и наличие клинических признаков сердечной недостаточности: снижение толерантности к физической нагрузке, одышки при физической нагрузке, жесткого дыхания в легких при аускультации и отеков нижних конечностей. Группа состояла из 10 мужчин и 3 женщин, возраст которых колебался от 51 до 70 лет, средний возраст – 59,8±6,7 года. Гипертоническая болезнь 2–3-й степени отмечалась у 10 больных. У 3 больных подъем артериального давления (АД) был связан с наличием у них диабетической нефропатии. Ни у одного из больных не было выявлено признаков почечной недостаточности. Среди обследованных больных ожирение было отмечено у 10 (ожирение 1-й степени – 8 человек, 2-й степени – 2 человека). Все больные до включения в исследование получали ИАПФ (периндоприл – 2 человека и эналаприл – 11 человек) и БАБ (атенолол – 9 человек, метопролол – 3 человека, бисопролол – 1 человек). Терапия пероральными сахароснижающими препаратами проводилась у 2 больных (сульфаниламиды – 1 человек, бигуаниды + сульфаниламиды – 1 человек); 7 человек находились на инсулинотерапии, комбинированную терапию (пероральные сахароснижающие препараты + инсулинотерапия) получали 4 человека. Средний уровень гликемии при включении в исследование составил – 7,1±2,1 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 8,4±1,4%. Анамнез гипогликемий отмечался у 4 больных. Ни у одного из больных не было в анамнезе тяжелых гипогликемий, послуживших причиной их госпитализации или экстренной помощи со стороны третьих лиц. Исследование состояло из трех этапов наблюдения: I – исходное обследование при включении; II – повторное обследование после замены исходного БАБ на карведилол, средняя продолжительность терапии – 62,0±17,4 дня, средняя доза карведилола – 25±12,5 мг/сут; III – заключительное обследование после отмены карведилола и возвращение к исходной терапии (средняя продолжительность – 56,5±21,8 дня). Каждое из обследований включало: непрерывный мониторинг глюкозы системой CGMS Gold, Medtronic MiniMed USA; определение уровня HbA1c; эхокардиографию с оценкой диастолической дисфункции миокарда; контроль АД. При 1, 2 и 3-м обследованиях не отмечалось статистически достоверных различий уровней систолического и диастолического АД (табл. 2). Средние показатели гликемии натощак и через 2 ч после еды у больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью до, во время и после лечения карведилолом не изменились (р>0,05). Не было зафиксировано и достоверной динамики гликированного гемоглобина (табл. 3) на всех этапах обследования. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение типа БАБ не сопровождалось существенным изменением показателей компенсации углеводного обмена у больных СД с сердечной недостаточностью. При анализе данных мониторирования концентрации глюкозы в крови с помощью системы CGMS были получены следующие данные. Замена исходного БАБ на карведилол сопровождалась статистически достоверным уменьшением среднего количества эпизодов снижения гликемии ниже физиологического уровня (гликемия менее 4,5 ммоль/л) (исходно – 2,1±1,9 эпизода на 1 человека; на карведилоле – 0,2±0,4 эпизода на 1 человека, р<0,05). После отмены карведилола отмечалось увеличение случаев гликемии менее 4,5 ммоль/л (0,8±0,9 эпизода на 1 человека, р<0,05), рис. 1. Прием карведилола повлиял на общую длительность эпизодов, сопровождающихся низким уровнем гликеРис. 1. Частота эпизодов снижения гликемии ниже физиологического уровня (менее 4,5 ммоль/л) у больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью до, на фоне и после лечения карведилолом. p<0,01 3 мии. До назначения карведилола общее время гликемии менее 4,5 ммоль/л составило 80,6±105,4 мин. На фоне терапии карведилолом отмечалось достоверное снижение общей продолжительности эпизодов гликемии менее 4,5 ммоль/л до 0,9±2,0 мин. При возврате к исходной терапии зарегистрировано статистически достоверное нарастание продолжительности периодов гликемии ниже физиологического уровня до 31,3±51,4 мин (рис. 2). Эпизоды тяжелой гипогликемии (менее 2,5 моль/л) Частота гипогликемий, случай/пациент 2 2,1 1 0 p<0,01 0,2 0,8 отмечались до приема карведилола (1,2±1,6 эпизода на 1 человека) и после его отмены (0,5±0,8 эпизода на 1 человека), на фоне терапии карведилолом случаи тяжелой гипогликемии не зарегистрированы (рис. 3). Результаты проведенного исследования оказались для нас абсолютно неожиданными. Максимум, на который, нам казалось, можно было рассчитывать – это то, что в условиях выраженной сердечной недостаточноЭтапы обследования До приема карведилола На фоне приема карведилола После отмены карведилола Рис. 2. Общая продолжительность эпизодов снижения гликемии ниже физиологического уровня (менее 4,5 ммоль/л) у больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью до, на фоне и после лечения карведилолом. Общая длительность эпизодов, мин p<0,01 100 80 сти карведилол за счет дополнительного гемодинамически благоприятного воздействия на периферическое кровообращение и улучшения за счет этого общего состояния больных не будет достоверно отличаться по частоте развития гипогликемий от аналогичного влияния селективных БАБ. Однако мы ошиблись. Замена селективных БАБ на карведилол сопровождалась достоверным объективным уменьшением частоты возникновения и снижением длительности эпизодов гипогликемии. Более того, при применении карведилола полностью исчезли тяжелые формы гипогликемических состояний, которые до начала приема карведилола отмечались, а после его отмены вновь появлялись у больных СД с выраженной ЗСН на фоне приема селективных БАБ. Данные исследования GEMINI, включавшие сравнение влияния карведилола и метопролола на показатели гипогликемии у больных СД типа 2, получавших ИАПФ 60 40 80,6 20 0 0,9 p<0,01 31,3 и/или блокаторы ангиотензиновых рецепторов [24] по поводу артериальной гипертонии (АГ), в определенной мере не противоречат нашим наблюдениям. Исследование GEMINI (The Glypcemic Effect in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metоprolol Comparison in Hypertensives) представляет собой рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое клиЭтапы обследования До приема карведилола На фоне приема карведилола После отмены карведилола Рис. 3. Частота эпизодов тяжелой гипогликемии (гликемия менее 2,5 моль/л) у больных СД типа 2 с сердечной недостаточностью до, на фоне и после лечения карведилолом. p<0,01 1,5 ническое исследование «Гликемический контроль при Сахарном диабете: Сравнение Карведилола и Метопролола у Гипертоников», в котором cравнивается метаболический эффект добавления указанных БАБ к лечению лиц с СД типа 2 и АГ, уже получающих блокаторы ренин-ангиотензиновой системы [24]. В исследование были включены 1210 больных, из которых 726 после рандомизации получали метапролол (средняя доза 104,7 мг/сут), 424 – карведилол (средняя доза 15,6 мг/сут). Исследование GEMINI продолжалось 5 мес. Обнаружено, что добавление метопролола и карведилола в одинаковой степени снижали систолическое и диастолическое давление. Однако метаболические последствия добавления этих БАБ оказались разными. Так, при приеме карведилола в отличие от метопролола отмечался достоверно более стабильный уровень HbA1c (средние сдвиги HbA1c на карведилоле – 0,02%, р=0,65, Частота гипогликемий, случай/пациент 1 0,5 0 1,2 p<0,01 0,5 0 на метопрололе – 0,15%, р<0,001) и достоверное снижение резистентности к инсулину (на карведилоле резистентность снижалась на 9,1%, р=0,004, на метопрололе – на 2%, р=0,48) [25]. В то же время при использовании объективных данных об уровнях гликемии, получаемых при контроле глюкозы крови в течение дня самими больными, достоверных отличий по частоте гипогликемий не получеЭтапы обследования До приема карведилола На фоне приема карведилола После отмены карведилола но. Так, бессимптомная гипогликемия отмечалась у 11,6% больных на карведилоле и у 10,3% больных на метопрололе (p=0,46). Объективно подтвержденные симптомы гипогликемии на карведилоле отмечались у 8,4% больных, а на метопрололе – у 8,8% (p=0,81). Несмотря на то, что авторы исследования GEMINI подчеркивают, что методически оценка эпизодов гипогликемии в их исследовании была недостаточно совершенна, из него вполне очевидно вытекает заключение о том, что карведилол в отношении гипогликемий, по крайней мере, не более опасен, чем метопролол. И это несмотря на то, что при применении карведилола отмечалось достоверное снижение инсулинорезистентности, то есть риск развития гипогликемий объективно возрастал. Российские исследователи из Томского кардиологического центра [26], анализируя применение карведилола российского производства у больных СД типа 2 с АГ, зафиксировали не только снижение уровня АД и улучшение показателей перфузии головного мозга, но и достоверное снижение уровня глюкозы в крови после приема пищи, что также может свидетельствовать об улучшении у этих больных чувствительности к инсулину. Во всяком случае вновь обнаружено, что применение карведилола объективно повышает риск развития гипогликемий. Московские исследователи, используя российский карведилол у больных СД типа 2 с начальными проявлениями диастолической дисфункции левого желудочка, в свою очередь отмечают достоверное снижение тощаковой глюкозы в крови больных [27]. Вывод напрашивается совершенно аналогичный. К сожалению, ни в одной из этих работ специальная оценка риска развития гипогликемий не привлекла внимания исследователей. В российском многоцентровом исследовании АККОРД при наблюдении 592 больных АГ, ожирением или СД терапия карведилолом не сопровождалась выраженным изменением уровня глюкозы в крови [28]. Только 154 больных одновременно получали сахароснижающие препараты. О явлениях гипогликемии в работе не упоминается. Ясно только то, что препарат не вызывает выраженного ухудшения показателей углеводного обмена. А этого трудно было бы и ожидать при наличии его вазодилатирующих свойств. Интересно, что еще в одной работе, проведенной исследователями, ранее описавшими снижение уровня глюкозы при применении карведилола, они же при обследовании другой группы больных СД типа 2 с явлениями изолированной диастолической недостаточности кровообращения III–IV функционального класса (по классификации NYHA) уже не обнаружили достоверного снижения уровня глюкозы в крови [29]. К сожалению, и в этой работе возможность развития у подобных больных гипогликемий не принята во внимание. И все же результаты этого исследования напоминают полученные авторами данные: достоверного изменения уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в группе больных, получавших карведилол, они также не обнаружили. Что касается результатов оценки выраженности и частоты гипогликемий у подобного контингента больных с помощью наиболее современных методов ее фиксации, полученных авторами, то до сих пор аналоги ее авторам пока не встречались. Безусловно, только последующие исследования смогут достоверно объяснить механизмы обнаруженной «гипогликемической» безопасности карведилола в условиях выраженной сердечной недостаточности. Карведилол отличается от всех других БАБ рядом дополнительных свойств, которые, вероятно, имеют клиническое значение: он оказывает a1-адреноблокирующее действие, отличается высокой липофильностью, предупреждает развитие толерантности к нитратам и проявляет выраженную антиоксидантную активность. По степени липофильности он превосходит все липофильные БАБ: ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, тимолол [30]. Доказано, что липофильные БАБ, способные легко проникать через гематоэнцефалический барьер, повышают активность вагуса, снижают возможность желудочковой фибрилляции и риск внезапной смерти [31–36]. Основные механизмы развития «гипогликемической» безопасности карведилола также могут быть в первую очередь связаны с его a-блокирующими свойствами. Известно, что активизация адренергической нервной системы является решающим фактором для ликвидации гипогликемических состояний [37]. Блокада a1-адренорецепторов при гипогликемии предотвращает избыточную дилатацию периферических сосудов, поддерживая таким образом нормальное кровяное давление и стабилизируя церебральный кровоток. Увеличение последнего при приеме карведилола описано многими исследователями [26]. Вазодилатации мозговых сосудов способствует и прямое воздействие карведилола на их a1-адренорецепторы [37]. Блокада a1-адренорецепторов клеток регуляторных центров центральной нервной системы мощно усиливает развитие адренергической и нейрогликопенической симптоматики, связанной со снижением уровня глюкозы в крови, что ведет к своевременной активации компенсаторных механизмов гипогликемии, нарушенных у больных СД [37]. К этим механизмам относится увеличение под влиянием блокады a1-адренорецепторов секреции глюкагона [37] и одновременное выраженное угнетение стимулированного катехоламинами потребления глюкозы периферическими тканями, особенно жировой [38]. Особое место в увеличении риска развития гипогликемии у больных СД с выраженной ХСН занимает изменение регуляции процесса гликогенолиза в печени. В физиологических условиях регуляция этого процесса связана с активацией в первую очередь β2-адренорецепторов [39]. В то же время активация печеночного гликогенолиза возможна и при стимуляции a1-адренорецепторов [39]. В условиях выраженной ЗСН, сопровождающейся резким нарастанием гиперсимпатикотонии и гипоксии печеночной ткани, обусловленной системной вазоконстрикцией, изменяется влияние различных адренорецепторов на процессы гликогенолиза и неоглюкогенеза, нарушая способность печени участвовать в компенсаторных процессах, связанных со снижением уровня глюкозы в крови. Снижение уровня гиперсимпатикотонии и печеночной вазоконстрикции при применении адреноблокаторов нормализует данную ситуацию. Показано, что комбинированная aи β-адренергическая блокада увеличивает секрецию глюкозы печенью [40]. Таким образом, изменение регуляторных механизмов компенсации гипогликемических состояний, возникающее при развитии выраженной ЗСН у больных СД, делает неселективный БАБ с a1-блокирующими свойствами карведилол наиболее безопасным БАБ в условиях повышенного риска развития гипогликемии. В заключение хочется напомнить, что только карведилол достоверно улучшает прогноз больных с ХСН в сочетании с СД. Ни бисопролол, ни метопролол CR/XL не оказывают существенного влияния на течение ХСН у больных СД [30]. А такие больные составляют до 20–30% всех больных с ХСН. Трудно избавиться от мысли, что описанная «гипогликемическая» безопасность карведилола играет при этом одну из ведущих ролей. И все же причем здесь Че Гевара и его пародоксальное определение реалистического мышления? Нет, он не был красивым болтуном. Он жил и умер как человек действия. Он знал, что то, что неприемлемо для одной реальной ситуации, становится единственно правильным для другой, когда ситуация принципиально меняется. Развитие тяжелой недостаточности кровообращения у больных СД – это переход в принципиально другое состояние. С принципиально другим уровнем смертности и другими действующими механизмами развития осложнений. Вот почему действие лекарственных средств у подобных больных может значительно отличаться от их проявлений у пациентов без признаков сердечной недостаточности. В этих условиях ранее «невозможное» может оказаться практически единственно действующим. Будьте клиницистами, реально оценивайте состояние больного и реальные последствия специфической лекарственной терапии в данной конкретной ситуации.

About the authors

A. A Aleksandrov

O. A Shatskaya

S. S Kukharenko

E. N Drozdova

M. N Yadrikhinskaya

I. I Chukaeva

References

Supplementary files