Effektivnost' povtornykh endovaskulyarnykh vmeshatel'stv pri razvitii restenoza razlichnykh tipov stentov

Full Text

Основным лимитирующим фактором эндоваскулярного лечения остается высокая вероятность рецидива клиники ишемической болезни сердца (ИБС) вследствие развития рестеноза имплантированного стента. Подобные случаи наиболее сложны для эндоваскулярного лечения, поскольку повторные вмешательства связаны с неблагоприятными отдаленными результатами, а общепринятого алгоритма лечения нет. Несмотря на появление технологии лекарственного стентирования, имплантация второго стента не всегда приводит к столь оптимистичным результатам, как при лечении первичного коронарного атеросклероза [1]. Частота повторного рестеноза стента даже при использовании лекарственного стентирования по данным многих исследований остается высокой, в связи с чем некоторые исследователи отдают предпочтение более простому методу баллонной дилатации. Кроме того, в последнее время появились работы, в которых имеются указания на то, что процесс эндотелизации при имплантации второго стента еще более удлиняется по сравнению с первичным вмешательством [2]. Двойной слой металлической поверхности препятствует процессу нормального заживления, что способствует длительному локальному воспалению, повышая тромбогенный риск в отдаленном периоде. В связи с этим для полноценного анализа эффективности и безопасности повторных вмешательств необходимо длительное наблюдение за подобными больными. Таким образом, сравнительная эффективность методов баллонной дилатации и повторного стентирования при лечении внутристентового рестеноза и возможные преимущества стентов с лекарственным покрытием (СЛП) остаются предметом научных дискуссий. Целью настоящего исследования является изучение сравнительных результатов различных методов лечения внутристентового рестеноза (баллонная ангиопластика и повторное стентирование) при развитии рестенозов СЛП и непокрытых стентов. Материалы и методы В исследование были включены 496 пациентов с ИБС с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием гемодинамически значимого рестеноза ранее имплантированного стента. Были обследованы 349 (70,4%) мужчин и 147 (29,6%) женщин. Средний возраст больных составил 62,6±16 лет. Стенокардия II функционального класса (ФК) наблюдалась у 124 (25%) пациентов, стенокардия III–IV ФК – у 327 (65,9%), острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – у 73 (14,7%). Инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q в анамнезе выявлен у 119 (24%) больных, ИМ с зубцом Q – у 129 (26%). Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 172 (34,7%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов – у 92 (18,6%); сахарный диабет (СД) – у 76 (15,3%), почечная недостаточность – у 39 (7,9%). Эндоваскулярное лечение внутристентового рестеноза выполнено 496 пациентам. Из них 216 пациентов имели рестеноз ранее имплантированного СЛП, 280 – рестеноз непокрытого стента. Отдаленную клиническую эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: рецидив стенокардии, проведение повторной реваскуляризации, летальность, развитие ИМ. На основании данных ангиографического и клинического обследований в каждой группе был проведен анализ клинических и рентгенморфологических факторов, влияющих на частоту развития повторного рестеноза стента. Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 13. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий χ2 и точный критерий Фишера. Для определения предикторов развития рестеноза выполнен многофакторный анализ методом логистической регрессии. Статистическими значимыми считались различия при р<0,05. Результаты Результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза СЛП В группах баллонной дилатации рестеноза СЛП и имплантации второго СЛП большинство обследованных составили мужчины со стабильной стенокардией напряжения II–III ФК. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались СД и АГ. По всем клиническим и рентгенморфологическим характеристикам исследуемые группы не различались. При анализе непосредственных ангиографических результатов эндоваскулярного лечения достоверного различий между группами дилатации рестеноза СЛП и группой имплантации второго СЛП выявлено не было (рис. 1). В течение 1-го года наблюдения в группе баллонной дилатации рестеноза СЛП умер 1 (0,8%) человек, ИМ с зубцом Q возник у 2 (1,6%) пациентов, ИМ без зубца Q – у 3 (2,4%), рецидив стенокардии – у 15 (12,1%), повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 9 (7,3%) больным, хирургическое лечение было проведено 2 (1,6%) больным. В группе имплантации второго СЛП умер 1 (1,1%) человек, ИМ с зубцом Q возник у 3 (3,3%) пациентов, ИМ без зубца Q – у 4 (4,4%), рецидив стенокардии – у 10 (10,9%), повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 6 (6,5%) больным, хирургическое лечение было проведено 2 (2,2%) больным. Данные клинические результаты представлены на рис. 2. При сравнении клинических результатов за 1-й год наблюдения в группе рестеноза СЛП достоверного различия между двумя методами лечения не выявлено. По прошествии 1 года коронарная ангиография (КАГ) была выполнена 36 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных КАГ были рассчитаны частота повторного рестеноза стента и частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (КА) (рис. 3). При анализе ангиографических результатов (повторный рестеноз и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах) в группе рестеноза СЛП достоверного различия между двумя методами лечения не выявлено. Было проанализировано влияние клинических и рентгенморфологических факторов на частоту возникновения повторного рестеноза стента при эндоваскулярном лечении рестеноза СЛП. По результатам однофакторного анализа клиническими и ангиографическими факторами, достоверно увеличивающими риск развития повторного рестеноза, стали СД, вмешательства на сосудах малого диаметра, баллонная дилатация краевой локализации рестеноза (табл. 1). Результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза непокрытых стентов В группах баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента и имплантации СЛП в рестеноз большинство обследованных составили мужчины со стабильной стенокардией напряжения II–III ФК. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались СД и АГ. По всем клиническим и рентгенморфологическим характеристикам исследуемые группы пациентов не различались. При анализе непосредственных ангиографических результатов эндоваскулярного лечения достоверного различия между группами дилатации рестеноза непокрытого стента и имплантации СЛП выявлено не было. В течение 1-го года наблюдения в группе баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента умерли 2 (1,2%) человека, ИМ с зубцом Q возник у 4 (2,4%) пациентов, ИМ без зубца Q – у 3 (1,8%), рецидив стенокардии – у 47 (28,6%), повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 33 (20,1%) больным, хирургическое лечение было проведено 13 (7,9%) больным. В группе имплантации СЛП умер 1 (0,9%) человек, ИМ с зубцом Q возник у 3 (2,6%) пациентов, ИМ без зубца Q – у 2 (1,7%), рецидив стенокардии – у 12 (10,3%), повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 10 (8,6%) больным, хирургическое лечение было проведено 7 (6,1%) больным. Данные клинические результаты представлены на рис. 5. При сравнении клинических результатов за 1-й год наблюдения в группе рестеноза непокрытого стента было достоверно доказано увеличение числа рецидивов стенокардии и повторных эндоваскулярных вмешательств в группе баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента в сравнении с группой имплантации СЛП. По прошествии 1 года КАГ была выполнена 64 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных КАГ были рассчитаны частота повторного рестеноза стента и частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах КА (рис. 6). При сравнении ангиографических результатов (повторный рестеноз и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах) в группе рестеноза непокрытых стентов было достоверно доказано увеличение числа повторных рестенозов в группе баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента в сравнении с группой имплантации СЛП. Было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения повторного рестеноза стента при эндоваскулярном лечении рестеноза непокрытого стента. По результатам однофакторного анализа клиническими и ангиографическими факторами, достоверно увеличивающими риск развития повторного рестеноза, стали СД, вмешательства на сосудах малого диаметра, баллонная дилатация как краевой локализации рестеноза, так рестеноза внутри стента (табл. 2). По данным многофакторного анализа независимым предиктором возникновения повторного рестеноза при эндоваскулярном лечении рестеноза непокрытого стента является проведение баллонной дилатации как внутристентовой, так и краевой локализации рестеноза. Клинический пример Пациентка В., 60 лет поступила в РК НПК Минздравсоцразвития РФ 10.10.2009 г. с диагнозом: ИБС – стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (15.02.2008 г.), атеросклероз КА. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой КА от 07.10.2008 г. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск 4, достигнутая степень АГ. Атеросклероз аорты. Пациентка на момент поступления предъявляла жалобы на одышку и боли за грудиной при физической нагрузке. Была выполнена КАГ, по данным которой был выявлен внутристентовый рестеноз непокрытого стента в среднем сегменте правой КА (рис. 7). Была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием пораженного сегмента СЛП «Cypher» с хорошим ангиографическим результатом (рис. 8 а, б, в). Получен хороший ангиографический результат. Через год пациентке была выполнена контрольная КАГ, по данным которой стент в среднем сегменте правой КА проходим без признаков рестеноза (рис. 9). Обсуждение Современные исследования по проблеме рестеноза преимущественно сосредоточены на вопросах выявления факторов риска развития этого осложнения после первичных эндоваскулярных вмешательств. В то же время частота рестеноза и предикторы его возникновения после вторичных эндоваскулярных вмешательств остается малоизученной областью современной интервенционной кардиологии. В нашем исследовании были изучены непосредственные и отдаленные результаты вторичных эндоваскулярных вмешательств в зависимости от типа имплантированного стента, морфологии рестеноза, клинических характеристик, анатомических особенностей, а также вида эндоваскулярного вмешательства. Рассмотрим вначале полученные в нашем исследовании результаты лечения рестеноза СЛП. При эндоваскулярном лечении рестеноза ранее имплантированного СЛП непосредственные результаты повторных вмешательств были одинаковы при различных методах выполнения. Баллонная дилатация рестеноза и имплантация второго СЛП сопровождались одинаковой частотой непосредственного ангиографического успеха. В течение всего периода наблюдения частота развития ИМ и летальность были одинаковы при баллонной дилатации и повторном стентировании. Частота развития повторного рестеноза также не отличалась при этих методах лечения. Однако при проведении многофакторного анализа у пациентов с рестенозом СЛП было выявлено, что факторами риска развития повторного рестеноза являются как клинические и анатомические характеристики (СД, малый диаметр сосуда), так и локализация рестеноза (краевое расположение). Морфология первичного поражения и особенности имплантации первичного стента (бифуркации, проксимальные сегменты, хронические окклюзии и др.) не оказывали достоверного влияния на частоту развития повторного рестеноза. По результатам нашего исследования, риск развития повторного рестеноза достоверно возрастал при краевой локализации рестеноза и выполнении в этом случае баллонной ангиопластики. Логичным представляется вывод о том, что при подобной локализации рестеноза предпочтительна имплантация второго СЛП. При внутристентовой локализации рестеноза СЛП частота развития повторного рестеноза не отличалась между баллонной дилатацией и имплантацией второго СЛП. Поэтому при такой локализации рестеноза СЛП возможно применение обоих методов с одинаковой отдаленной клинической эффективностью. По данным литературы отдаленные результаты различных методов лечения рестеноза СЛП не говорят о неоспоримых преимуществах имплантация второго СЛП. По данным отдельных исследований имплантация второго лекарственного эндопротеза по методике «стент в стент» может провоцировать пролиферативные процессы в большей степени по сравнению с первичным стентированием [3, 4]. Результаты работы продемонстировали развитие повторного рестеноза в 51% случаев при имплантации второго аналогичного эндопротеза во внутристентовый рестеноз СЛП. По данным других исследований частота развития повторного рестеноза после имплантации второго СЛП не превышает 10–15% [5, 6]. Другая проблема, привлекающая внимание исследователей в последнее время, – высокий риск позднего тромбоза СЛП. Выявлению предикторов этого грозного осложнения на последнее десятилетие посвящено множество научных работ. Как свидетельствуют результаты крупных исследований, имплантация второго СЛП может приводить к увеличению риска поздних тромботических осложнений [7]. Имплантация второго лекарственного эндопротеза по методике «стент в стент» приводит к созданию дополнительного слоя металлической поверхности, дополнительного слоя полимерного покрытия и повышенной концентрации лекарственного цитостатического препарата на единицу площади сосуда. Все эти факторы способствуют повышенной травматизации сосудистой стенки, усиливают воспалительный ответ, замедляют эндотелизацию и являются классическими предикторами развития поздних тромботичеких осложнений. В последнее время отчетливо формируется тенденция предпочтения баллонной дилатации и ограниченного использования дополнительных лекарственных эндопротезов при лечении рестеноза стента [8, 9]. Традиционная баллонная дилатация не всегда обеспечивает идеальный непосредственный ангиографический результат, однако к преимуществам метода можно отнести то, что в отдаленном периоде не возникают условия для повышенной тромбогенности. В нашем исследовании, как уже было отмечено, различные методы лечения рестеноза СЛП (баллонная дилатация и имплантация второго СЛП) сопровождались высокой частотой достижения непосредственного ангиографической успеха и высокой отдаленной эффективностью, хотя при краевых рестенозах имплантация второго стента гарантировала более надежные отдаленные результаты. Это свидетельствует о том, что интерес к баллонной дилатации как методу лечения рестеноза СЛП будет сохраняться, особенно в эпоху появления баллонов с лекарственным покрытием. При использовании такой технологии в просвете пораженного сегмента не создается дополнительной металлической и полимерной поверхности (т.е. воспалительного, тромбогенного и пролиферативного факторов); в то же время воздействие баллонного антипролиферативного покрытия способно блокировать процесс вторичной пролиферации. При лечении рестеноза непокрытого стента непосредственные ангиографические результаты также не отличались между баллонной ангиопластикой и имплантацией СЛП. Тем не менее в отдаленном периоде в группе баллонной дилатации частота развития повторного рестеноза была достоверно выше аналогичного показателя в группе имплантации СЛП. При этом само проведение баллонной дилатации являлось независимым предиктором развития повторного рестеноза, что приводило к достоверно большему риску этого осложнений при разных типах рестеноза (диффузный или локальный) и при разной локализации рестеноза (внутристентовая или краевая). Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее предпочтительным методом лечения рестеноза голого металлического стента является имплантация дополнительного эндопротеза с лекарственным покрытием. Полученные нами результаты совпадают с данными основных исследований по изучению отдаленной эффективности ангиопластики рестеноза непокрытого стента, согласно которым, несмотря на высокий уровень непосредственного успеха процедуры, рецидив симптомов стенокардии через год достигает 25–30% [10, 11]. Из клинических и анатомических характеристик, которые могли бы оказать влияние на отдаленные результаты лечения рестенозов лекарственных и непокрытых стентов, нами изучались такие факторы, как СД, вмешательства на сосудах малого диаметра, различия по половому признаку и пожилой возраст больных. Необходимо отметить, что данные нашего исследования указывают на достоверное увеличение риска повторного рестеноза при вмешательствах у больных СД, а также на сосудах малого диаметра. Это свидетельствует об универсальности этих факторов в отношении риска развития как первичного, так и вторичного рестеноза. Заключение При лечении рестеноза непокрытого стента рецидив стенокардии и частота развития повторного рестеноза достоверно чаще наблюдались при баллонной дилатации по сравнению с имплантацией СЛП. Факторами риска развития повторного рестеноза непокрытого стента являются СД, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при любой локализации рестеноза. При лечении рестеноза СЛП рецидив стенокардии и частота развития повторного рестеноза достоверно не различались между методами баллонной дилатации рестеноза и имплантацией второго СЛП. Факторами риска развития повторного рестеноза СЛП являются СД, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при краевой локализации рестеноза.

About the authors

A. M Gerasimov

O. V Cherkavskaya

F. T Ageev

A. P Savchenko

References

Supplementary files