Kommentariy ekspertov Serdechnaya nedostatochnost' i narusheniya ritma serdtsa: taktika vedeniya

Abstract

Full Text

– Григорий Павлович, в чем причины возникновения нарушения ритма сердца у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), с органическими изменениями сердца? – Пациента, страдающего заболеваниями сердечно-сосудистой системы, характеризуют некоторые важные особенности, которые легко выявить при физикальном обследовании. В первую очередь, это число сердечных сокращений (ЧСС). Думаю, со мной согласится любой врач, что чем тяжелее состояние пациента, тем выше ЧСС в абсолютном большинстве случаев. Следует очень четко понимать, что миокард получает кровь в период диастолы, которая укорачивается при повышении ЧСС. Сокращение диастолы, бесспорно, приводит к развитию ишемии миокарда, т.е. созданию участков электрической нестабильности миокарда, которые могут спровоцировать фатальные нарушения ритма. Не следует забывать, что существующая тахикардия приводит к изменению, ускорению процесса ремоделирования, в том числе и левого желудочка (ЛЖ). В очень недалеком будущем происходит несколько знаковых событий. Начинает увеличиваться размер камеры ЛЖ, теряется герметичность митрального клапана, что приводит к возникновению митральной регургитации и последующему изменению размера левого предсердия. Очень важно понять, что миокард изменяет динамику сокращения. Это означает, что у пациента происходит совершенно другое движение мышечных пластов по отношению друг к другу. Чем больше нарушается естественное движение мышечных пластов, тем больше усугубляются ишемия и гипоксия в тканях миокарда, которые приводят в том числе к поражению мембраны кардиомиоцитов. Нарушение мембраны, и в первую очередь электролитных каналов, которые отвечают за электрическую стабильность клетки и правильность формирования потенциала действия, бесспорно, создает очаги, которые будут приводить к тяжелым, очень часто фатальным, нарушениям ритма. Внимание врача следует привлечь к самому простому – физикальному исследованию, которое позволит предположить высокую вероятность нарушений ритма сердца. Следует вспомнить, что анализ на I точке аускультации сердца и I тона позволяют ответить на простой вопрос: изменился ли I тон? Снижение амплитуды I тона (он всегда обратно пропорционален снижению объема крови в ЛЖ) должно ассоциироваться в сознании врача с тем, что размеры ЛЖ резко изменились. Врач должен построить логическую цепочку на основе аускультативной картины: услышал ослабление I тона, систолический шум на 1-й точке – понял отсутствие герметичности со стороны митрального клапана – предположил ремоделирование сердца. Эти простые принципы позволяют очень рано выявить пациентов, у которых из-за тахикардии и ремоделирования ЛЖ создалась электрическая нестабильность миокарда. Не следует забывать и третий механизм возникновения аритмии. У любого пациента с СН имеет место нарушение нейрогормонального профиля. У этих пациентов, как правило, высок уровень активности ангиотензина II, в последующем – высокий уровень альдостерона. Альдостерон – это гормон, воздействие которого приводит к тому, что фибробласты начинают депонировать коллаген в ткани миокарда. Депонирование коллагена, который по своей электорофизиологической сущности является диэлектриком, только усугубляет разобщенность мышечных зон, приводит к электрической нестабильности миокарда. Таким образом, нельзя сказать, что существует какой-то один механизм, приводящий к образованию тяжелых, часто фатальных нарушений ритма. Таких механизмов очень много. Мы обсудили 3 из них. Однако есть еще один важный показатель, который всегда позволяет врачу вычленить из значительного количества своих пациентов наиболее угрожаемых, – это фракция выброса (ФВ). Чем она меньше, тем более вероятно фатальное нарушение ритма. Ремоделирование ЛЖ, снижение ФВ обязательно порождают гипоксию в ткани миокарда, электрическую нестабильность, изменение архитектоники миокарда и, как следствие, фатальные нарушения ритма. – Григорий Павлович, каковы подходы к антиаритмической терапии у таких пациентов, нужна ли она? – Этот вопрос не имеет однозначного ответа. Надо твердо запомнить, что существуют классы антиаритмических препаратов, которые у больных с выраженным снижением сократительной способности миокарда назначать не следует никогда. В первую очередь, речь идет о классе IС. Применение этих препаратов может вызвать проаритмогенный эффект и ухудшить прогноз. А вот b-блокаторы (БАБ) снижают вероятность возникновения тяжелых, в том числе фатальных нарушений ритма. Существуют ли еще эффективные антиаритмические препараты, влияющие на прогноз? Конечно, например, такие как амиодарон и соталол, которые приводят к снижению риска смерти. Нужно помнить о том, что антиаритмические препараты обладают в том числе и проаритмогенным действием. Но это положение не относится, например, к БАБ. В реальной практике у врача часто возникают сложности при титровании БАБ до максимально переносимых доз из-за выраженной коморбидности пациента. Что можно предложить для решения этого вопроса? Может ли врач снизить риск возникновения фатальных нарушений ритма и риск смерти из-за тяжелых фатальных нарушений ритма? В первую очередь использовать комбинированную терапию. Комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и БАБ более эффективна в снижении вероятности внезапной смерти и возникновения тяжелых нарушений ритма. В последние годы достаточно большое внимание интернистов стал привлекать новый класс препаратов – это эстерифицированные w-3 жирные кислоты (ЖК). После окончания исследования GISSI Heart Failure, посвященного изучению эффективности этих препаратов у больных с недостаточностью кровообращения, стало ясно, что они достоверно снижают риски внезапной смерти у больных ХСН, находившихся на полноценном лечении болезни (БАБ, ИАПФ, мочегонные, спиронолактон). В этом исследовании было показано снижение риска общей смерти при присоединении к терапии w-3 ЖК на 9% . Субанализ исследования показал, что пациенты, принимающие эстерифицированные w-3 ЖК регулярно, т.е. с высоким уровнем комплаентности, понижали свои риски смерти от любых причин на 14%. Это очень высокий показатель. Более того, исследование продемонстрировало снижение госпитализаций по причине желудочковых нарушений ритма на 28%. Таким образом, современная тактика антиаритмической терапии у больных, страдающих тяжелой недостаточностью кровообращения, обязательно включает БАБ (если больной их переносит), ИАПФ, а при их непереносимости – антагонисты рецепторов к ангиотензину II. В последние годы в нашем арсенале появился новый класс препратов – эстерифицированные w-3 ЖК, которые существенно понижают риски фатальных нарушений ритма. – Патогенетическая или симптоматическая терапия аритмий при СН: что предпочтительнее и почему? – Симптоматическая терапия аритмии при СН имеет абсолютное право на существование. Если у больного с недостаточностью кровообращения вы можете видоизменить объем коронарного кровотока, восстановив, например, кровоток по инфарктсвязанной артерии, вы очень ему поможете. Вы купировали симптом, восстановили кровоток и этим сделали очень много. Можно ли патогенетически подходить к лечению нарушений ритма у наших пациентов? Бесспорно. Представьте структуру такого сердца. Это ремоделированный миокард, в котором существует неравномерность кровенаполнения и соседствуют некротизированные и гибернирующие клетки. Представьте себе такой миокард, который электрически нестабилен, у которого нарушена сократительная способность и в момент систолы возникают очаги значимой ишемии. И, наконец, это человек с высокой ЧСС. Возможно ли каким-то образом оказать помощь такому пациенту? Давайте вспомним, что гипоксия в ткани миокарда запускает целый ряд механизмов, приводящих к повреждению мембраны кардиомиоцитов. В первую очередь будут страдать каналы, отвечающие за движение ионов натрия внутрь клетки и создание потенциала действия. Можно ли восстановить их работу и возобновить контроль движения ионов натрия внутрь клетки? Да, возможно. Последние, в том числе экспериментальные, исследования показали, что если вводить пациенту с ишемией эстерифицированные w-3 ЖК, они встраиваются в поврежденные кардиомиоциты, восстанавливают канал движения электролитов внутрь клетки и уменьшают вероятность фибрилляции желудочков или фатальных нарушений ритма. Но при этом в целом ряде исследований, выполненных во многих странах мира, в том числе в США, показано, что у пациентов, которые получали w-3 ЖК, происходит не только снижение числа фатальных нарушений ритма, но и увеличение ФВ. Это требует пояснения. Почему так происходит? Одно из объяснений, которое приводят исследователи в своих работах, – это сохранение функции кардиомиоцитов с поврежденными мембранами. У пациентов происходит встраивание эстерифицированной w-3 ЖК в мембрану кардиомиоцита, что приводит не только к восстановлению электрической стабильности кардиомиоцита, но и позволяет ему участвовать в сокращении миокарда. В крупных проспективных контролируемых исследованиях доказан факт роста ФВ, и клинически этот эффект проявляется изменением 6-минутного теста: больные начинают лучше переносить физическую нагрузку. Это очень важный момент, потому что, помимо положительного влияния на нарушение ритма, исследователи неожиданно выявили, а затем и доказали факт увеличения силы сокращения и толерантности к физической нагрузке у больных с ремоделированным миокардом. – Как соотносятся различные схемы терапии аритмий при СН с безопасностью лечения? – Когда мы лечим больного с недостаточностью кровообращения, то подразумеваем, что ведущей причиной его возможной смерти может стать внезапная смерть. Поэтому в первую очередь вся терапия направлена на уменьшение вероятности внезапной смерти. Но не следует забывать, что у этого больного еще и низкая ФВ, и чем она ниже, тем выше вероятность фатальных нарушений ритма. Возникает некий замкнутый круг. Можно ли видоизменить, увеличить ФВ? Этот непростой вопрос решался на протяжении последней трети XX в. Исследовались эффекты применения положительных инотропных препаратов. Негликозидные положительные инотропные препараты не оправдали возлагаемых на них надежд. Они привели к увеличению частоты летальных исходов. В настоящее время они разрешены к применению только в отделениях реанимационной службы и, как правило, сроком на 10–14 дней. Дальнейшее их назначение не рекомендовано. В руках врача в качестве положительных инотропных препаратов остались гликозиды. Хорошо известны схемы назначения таких препаратов. Максимальный клинический эффект, который достигается на минимальной дозе гликозидов, сочетается и с минимальным количеством побочных эффектов. Однако необходимо помнить о возможной гликозидной интоксикации, которая резко ухудшает прогноз нашего пациента. На протяжении последних лет проводились научные работы с новыми w-3 ЖК, которые продемонстрировали рост величины ФВ на несколько процентов. Это новый и интересный подход к терапии. Пока их эффективность доказана в небольших клинических проспективных рандомизированных исследованиях. Наверное, необходимо большое проспективное исследование. Тем не менее, целым рядом национальных обществ, в частности российским национальным обществом специалистов по СН, на съезде в декабре 2011 г. одобрено внесение препарата w-3 ЖК в перечень основных препаратов в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). – Григорий Павлович, что обсуждается при применении различных средств для лечения аритмии при СН? – Важно помнить, что I класс антиаритмических препаратов, особенно IС-класс, исключен из схем лечения больных, страдающих недостаточностью кровообращения. Применяются БАБ в комбинации с ИАПФ и амиодароном (в ряде ситуаций) и рекомендуются эстерифицированные w-3 ЖК. При применении w-3 ЖК обсуждается 2 момента. Первый: борьба с аритмиями параллельно привела к увеличению ФВ. Мы не знаем, как долго будет сказываться этот эффект при прекращении приема препарата, однако исследованиями доказано, что его регулярный прием резко увеличивает клиническую эффективность терапии в целом. Второе, на что желательно обратить внимание, – это доказанная и впечатляющая безопасность данной комбинации. Повторюсь, использование любого положительного инотропного препарата сопровождается нежелательными явлениями. Применение же эстерифицированных w-3 ЖК такими явлениями не сопровождается. Этот факт в свете наблюдений последних лет очень важен и интересен. На протяжении последних лет анализ больших регистров, больших клинических исследований показал, что наблюдается изменение причин смерти. Если у больного ИБС доминирующая причина смерти – это инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, то у больного с тяжелой недостаточностью кровообращения инфаркт миокарда, как правило, не развивается. Он умирает от совершенно других причин. Чаще всего причина смерти – внезапная смерть и прогрессирование недостаточности кровообращения. Комплексная терапия ХСН хорошо продумана. Так, БАБ приводят к снижению ЧСС, увеличению силы сокращения и снижению риска внезапной смерти. ИАПФ, уменьшая ремоделирование миокарда, увеличивают силу сокращения и снижают смертность. Спиронолактоны, уменьшая депозицию коллагена, приводят к снижению риска внезапной смерти. Гликозиды увеличивают силу сокращения. В настоящее время эта группа препаратов дополнилась новым лекарственным средством – w-3 ЖК. – Григорий Павлович, в чем состоят выгоды клинициста при назначении w-3 жирных кислот (препарата Омакор)? – О влиянии на симптомы я уже подробно рассказал. Возможно снижение функционального класса, конечно. В относительно крупном исследовании, выполненном в Чикагском медицинском центре, очень убедительно доказано, что параллельно с возрастанием ФВ, увеличивается 6-минутный тест и уменьшаются обращаемость пациентов за амбулаторной помощью и их потребность в госпитализации. Иными словами, значимо улучшается качество жизни пациентов. – Какие параметры терапии повышают приверженность? – Среди параметров терапии, повышающих приверженность, – это меньшее количество побочных эффектов. Я думаю, что это главный аспект. Если нет побочных эффектов, то приверженность к такой терапии возрастает. А чем выше приверженность, тем выше клинический эффект. Комментарий Б.А.Татарского – доктора медицинских наук, профессора, заведующего НИЛ нарушений ритма сердца института крови и сосудов ФЦ СКЭ им В.А.Алмазова, Санкт-Петербург В представленном интервью профессор Г.П.Арутюнов полно и четко представил клинико-гемодинамические параллели сердечной недостаточности (СН) и нарушений ритма сердца (НРС). Приведены основные механизмы возникновения фатальных аритмий, определены основные направления лекарственной терапии, подчеркнута умеренная эффективность антиаритмических препаратов и возможность развития проаритмических и органо-токсических эффектов. Особый интерес представляет выделение роли w-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (Омакор) при лечении СН и НРС, подчеркнута безопасность его назначения. Хотелось бы кратко остановиться на роли w-3-ПНЖК при лечении СН и фибрилляции предсердий (ФП). Установлено, что СН у 1/3 пациентов сочетается с ФП (у 24% из них – с пароксизмальной, у 41% – с персистентной и у 45,5% – с перманентной), а у 20% пациентов с СН в течение 4 лет развивается ФП. Представляется, что существуют комплексные реципрокные соотношения между СН и ФП: последняя приводит к СН, а СН – к ФП. Вместе с тем выделяют различные механизмы, способствующие началу и поддержанию ФП и СН. В настоящее время СН рассматривают как триггер ФП: увеличение предсердного объема и давления (механическое напряжение – stretching, нарушение проведения); предсердное ремоделирование, фиброз (увеличение гетерогенности проведения, зоны рубцов, удлинение предсердной рефрактерности и времени восстановления функции синусового узла); воспалительный и оксидативный стресс (фиброз, клеточная перегрузка Ca, триггерная активность, предсердная тахикардия); изменение трансмембранного ионного потока (задержанная постдеполяризация, предсердная тахикардия); нейрогормональные изменения (ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатическая нервная системы). ФП, вызванная структурными заболеваниями сердца, как полагают, имеет другой механизм, в отличие от ФП, вызванной тахикардитическим ремоделированием. Развитие СН осложняется гемодинамической перегрузкой желудочков и предсердия. Перегрузка предсердий давлением/объемом становится причиной удлинения кардиомиоцитов (КМЦ), т.е. увеличивается растяжение. Поддерживающие ФП изменения, предсердное ремоделирование, происходящие в предсердии пациентов с СН, возникают еще до первого эпизода ФП и представляют собой субстрат до ФП. Считается, что при развитии ФП процесс ремоделирования прогрессирует. Таким образом, ремоделирование предсердий у пациентов с ФП обусловлено как сопутствующими заболеваниями, так и самой ФП. Формирующее предсердное растяжение увеличивает восприимчивость к предсердной аритмии, вероятно, вызывая структурное ремоделирование предсердий, которое включает: а) увеличение предсердий; б) гипертрофию КМЦ; в) дедифференцировку; г) фиброз; д) апоптоз; е) миолиз, а также изменение размеров и формы митохондрий, нарушение саркоплазматического ретикулума и равномерного распределения ядерного гетерохроматина. Представляется, что долго существующая предсердная перегрузка, т.е. растяжение, готовит почву для предсердного ремоделирования. Гипотетическая схема растяжения, индуцированная СН, приводит к активации нисходящих сигналов растяжения, включающих перегрузку Са, активацию РААС, выделение эндотелина-1, натрийуретического пептида, матриксных металлопротеаз и тканевых ингибиторов металлпротеаз, трансформирующего фактора роста и шоковых белков сердца. Поскольку эти сигналы, активируясь предсердным растяжением, приводят к структурному ремоделированию предсердий, то могут быть хорошей целью для терапии «вверх по течению» и в первую очередь ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента/блокаторами ангиотензина II и w-3-ПНЖК. К механизмам, с помощью которых ранняя терапия может предотвращать или устранять ФП, относятся: • профилактика структурного ремоделирования с помощью уменьшения фиброза, воспаления и оксидативного стресса; • улучшение гемодинамики, в том числе снижение артериального давления и уменьшение напряжения стенок левого желудочка и левого предсердия; • модуляция «критических» электрофизиологических изменений, способствующих инициации/поддержанию ФП. При СН отмечается специфический тип предсердного ремоделирования, который характеризуется уменьшением L-типа потока Са2+, Na+, медленного K+-тока и увеличением Na-Ca обменного тока. Эти электрофизиологические изменения проявляются неизмененной продолжительность потенциала действия при низкой ЧСС, увеличением длительности потенциала действия при высокой частоте. Вместе с тем основные изменения касаются замедления предсердной проводимости. Представляется, что это обусловлено развитием фиброза, который влияет на параметры проводимости за счет нарушения кабельной структуры организации КМЦ. Кроме того, при перегрузке объемом/давлением механические изменения в миокарде приводят к его электрофизиологическим изменениям – феномен механоэлектрической обратной связи. Представляется, что основным фактором реализации механоэлектрической обратной связи в сердце являются механосенситивные ионные каналы. Эти ионные каналы, чувствительные к растяжению, открываются и пропускают ионы в ответ на растяжение мембраны. Эти каналы отмечены не только в КМЦ, но и в фибробластах (ФБ), при этом реакция их различна. В КМЦ происходит модифицирование формы потенциала действия, что приводит к механоиндуцированной деполяризации (поздняя деполяризация), обусловленной работой кальциевого/натриевого обменного канала, а при стабильной механоиндуцированной деполяризации – к ФП. Механическое воздействие на ФБ чаще приводит к гиперполяризации и, как следствие, брадикардии. Основной стратегией для подавлении ФП остается ингибирование ионных каналов, поскольку эффективность антиаритмических препаратов обусловлена их интегральным влиянием на критические компоненты аритмии, определяемые молекулярными мишенями на уровне клеточных мембран, под которыми понимают многочисленные селективные трансмембранные ионные потоки через ионные каналы и насосы. Антиаритмические препараты не влияют на основные структурные процессы ремоделирования, т.е. они не устраняют и не уменьшают субстрат ФП. Лечебные методы «upstream»-терапии, куда входят w-3-ПНЖК, могут угнетать ремоделирование, блокировать субстрат ре-ентри и эктопическую активность, способствующие ФП. Представляется, что терапия w-3-ПНЖК (Омакор) достаточно перспективна, поскольку направлена на развивающий субстрат для ФП, в противоположность «традиционной» антиаритмической терапии, целью которой является изменение продукта аритмического субстрата. В конечном счете патофизиологические процессы, связанные с предсердным ремоделированием, могут быть потенциально модифицируемой задачей при применении w-3 ПНЖК: предупреждение кардиоваскулярных эпизодов и прогрессирования основного заболевания путем модификации липидного метаболизма, модификация тромбогенеза; предупреждение структурного ремоделирования (противовоспалительный, антиоксидантный и антифиброзный эффекты, регуляция активности матриксных металлопротеиназ, метаболическая протекция против PPAR-активации); модуляция автономного тонуса нервной системы (антисимпатическая активность); прямой электрофизиологический эффект на ионные каналы. Последний, вероятно, обусловлен модулированием кальциевых каналов L-типа в сарколемме КМЦ и нивелированием местных электрофизиологических эффектов ангиотензина II в виде изменения времени внутри- и межпредсердного проведения возбуждения. В заключение следует отметить, что в последние годы отмечается отчетливый тренд изменения парадигмы лечения СН и ФП от электрического к структурному.