Prakticheskie aspekty obnovlennykh evropeyskikh rekomendatsiy po arterial'noy gipertonii: rasshirennye pokazaniya k primeneniyu selektivnykh b-blokatorov

Full Text

С огласно мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие 20 лет ожидается прирост смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), к числу которых относятся мозговой инсульт и инфаркт миокарда (ИМ). Известно, что в развитии этих заболеваний играют важную роль факторы риска (ФР). Было показано, что артериальная гипертензия (АГ) наряду с дислипидемией, курением, депрессией/стрессом и сахарным диабетом (СД) входит в первую пятерку значимых ФР развития ССЗ. Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта – 70–80% [1]. Главная задача лечения пациентов с АГ заключается в максимальном снижении суммарного риска сердечнососудистых осложнений (CCO). Одним из важнейших условий этого является адекватный контроль артериального давления (АД), т.е. достижение его целевого уровня [2]. Европейским обществом по гипертонии (ЕОАГ) разработаны рекомендации по диагностике и лечению АГ с учетом последних данных эпидемиологических, проспективных и клинических исследований с твердыми конечными точками. В 2010 г. на очередной сессии ЕОАГ были представлены обновления рекомендаций [3]. В частности, рассматривались вопросы по оценке субклинических поражений органов-мишеней, целевые уровни АГ, терапевтическая стратегия коррекции АГ, в том числе в отдельных группах пациентов, и лечение ассоциированных ФР, а также применение новой формы лекарственных средств – полипилл. При стратификации сердечно-сосудистого риска очень важно оценивать субклиническое поражение органов. Для оценки поражения почек, сердца и сосудов используют целый ряд параметров. Измерение экскреции белка с мочой (включая микроальбуминурию), оценка скорости клубочковой фильтрации и электрокардиограммы являются самими простыми и доступными методами. Кроме того, они характеризуются низкими затратами и удовлетворительной чувствительностью. Ультразвуковые исследования сердца и сосудов более дороги, однако и более чувствительны в отношении определения поражения органов-мишеней (табл. 1). Согласно рекомендациям, пороговым уровнем АД является 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов вне зависимости от уровня риска. Систолическое АД (САД) рацио| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 99 Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я нально снижать до 130–139 мм рт. ст., а диастолическое (ДАД) – до 80–85 мм рт. ст. Концепция более низких целевых уровней АД для пациентов с СД и очень высоким сердечно-сосудистым риском не нашла подтверждения в клинических исследованиях. Наоборот, снижение САД менее 120–125 мм рт. ст. и ДАД менее 70–75 мм рт. ст. сопровождалось не снижением, а повышением частоты коронарных событий. Одним из важных вопросов эффективного лечения АГ является оценка приверженности лечению, описание ФР и рекомендации по повышению приверженности медикаментозному лечению АГ [4]. Известно, что хорошая приверженность ассоциирована со снижением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и снижением затрат, связанных с антигипертензивной терапией. Условно причины низкой приверженности можно разделить на 4 подгруппы (табл. 2). Низкую приверженность лечению врачи часто не выявляют, поэтому необходимы специальные программы, направленные на выявление таких лиц и обеспечение долгосрочной приверженности приему антигипертензивных средств. Вмешательства, направленные на повышение приверженности лечению, должны быть разработаны на основании индивидуальных потребностей пациента. Расширенные показания к применению селективных b-блокаторов Согласно обновленным европейским рекомендациям по гипертонии для лечения АГ применяют 5 групп антигипертензивных препаратов, имеющих доказанную эффективность и безопасность: b-адреноблокаторы (БАБ), тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и сартаны. Создание БАБ входит в число ключевых открытий XX в. в области кардиологии. В 1964 г. Джеймс Блек открыл пропранолол, и с этого периода начался триумф БАБ в кардиологии. В дальнейшем было показано, что БАБ служат одними из ключевых препаратов для предотвращения риска возникновения мозгового инсульта и ИМ [5, 6]. В серии исследований продемонстрировано, что БАБ имеют высокую эффективность при: АГ; стенокардии; суправентрикулярных аритмиях; желудочковых аритмиях; постинфарктном состоянии; остром ИМ; расслоении аорты; гипертрофической кардиомиопатии; синдроме удлиненного QT-интервала. Также имеются публикации об эффективности применения БАБ для профилактики мигрени, при эссенциальном треморе, ситуационном возбуждении, синдроме воздержания при алкоголизме (делирий). В последние рекомендации ЕОАГ к числу официальных показаний к применению БАБ вошла и глаукома. Однако ни для кого не секрет, что при длительном применении в ряде состояний традиционные или неселективные БАБ вызывают определенные проблемы. К таким состояниям относятся: окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром Рейно; обструктивный бронхит, бронхит курильщика; СД; дислипидемии; сердечная недостаточность; беременность (тонус матки); портальная гипертензия; импотенция; снижение мозгового кровотока у пожилых пациентов; снижение качества жизни (эффекты на центральную нервную систему – ЦНС). В отличие от предыдущих гидрофильных БАБ бисопролол обладает сбалансированным клиренсом, поскольку дозы при нарушениях функции печени и почек не меняются. Препарат обладает кардиопротективным эффектом, не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. В целом биспоролол можно применять в дозе 2,5–20 мг в зависимости от цели лечения и клинического статуса пациента. При этом он является ультраселективным БАБ за счет увеличения b1-селективности [7]. По данным зарубежных исследований, на фоне 3-месячной терапии при однократном приеме бисопролола отмечено дозозависимое снижение САД на 15 мм рт. ст. в дозе 5 мг, на 24 мм рт. ст. в дозе 10 мг и на 30 мм рт. ст. в дозе 20 мг. Стабильный гипотензивный эффект наступает через 4 нед после начала терапии. Аналогичная тенденция получена и по уровню ДАД. Одним из важных аспектов гипотензивной терапии являются ее метаболические эффекты, которые в прогностическом плане влияют на сердечно-сосудистые события [8]. Известно, что неселективные БАБ при длительном применении ухудшают липидный и углеводный профиль. В исследовании с участием 42 пациентов с АГ бисопролол на протяжении 10 мес нейтрально действует на основные показатели липидов: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности и Таблица. 1 Оценка поражения органов-мишеней по обновленным рекомендациям Рутинные↓ Рекомендованные →↓ Оценка поражения органов-мишеней должна быть продолжена во время лечения Функция почек (формула MDRF) Микроальбуминурия Протеинурия Электрокардиограмма Гипертрофия левого желудочка (ЭХО) Концентрическая гипертрофия левого желудочкаУвеличение левого желудочка Утолщения/бляшки сонной артерии Индекс плечо/лодыжка Таблица 2. ФР, влияющие на приверженность антигипертензивной терапии Связанные с заболеваниями Связанные с пациентами Связанные с врачами Связанные с лечением Хронические заболевания Бессимптомное течение Отсутствие немедленных последствий плохой приверженности Отрицание болезни Собственные представления Молодой возраст Социальная изоляция Психиатрические заболевания Мужской полНизкий образовательный статус Дефицит знаний о болезни Отсутствие вовлеченностив планирование лечения Дефицит времени Отсутствие усиления терапии Длительное ожидание приема Недостаточные коммуникациии отсутствие интеграции между врачом, пациентоми фармацевтом Отсутствие специального образования Сложность дозирования Продолжительность лечения Отсутствие коррекции побочных эффектовЗатраты на лечение 100 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | липопротеиды высокой плотности. У больных СД при приеме бисопролола не было выявлено эпизодов гипогликемии или гипергликемии и не требовалась коррекция дозы пероральных антидиабетических средств [9]. В последние годы широко обсуждается проблема сексуальных расстройств при длительном приеме антигипертензивных препаратов [10]. Известно, что сама по себе АГ является фактором, влияющим на эректильную дисфункцию. В одном из российских исследований пациенты с АГ в возрасте 25–70 лет принимали бисопролол или плацебо. Использовалась анкета-опросник с оценкой качественных и количественных показателей сексуальной жизни. В группе бисопролола (доза 5–10 мг) не было отмечено ухудшения таких параметров сексуальной жизни, как устойчивость эрекции во время коитуса, продолжительность полового акта, сексуальная удовлетворенность. Бипрол – первый отечественный генерик бисопролола Благодаря перечисленным преимуществам бисопролол является наиболее широко применяемым БАБ в кардиологической практике. Известно, что экономическая доступность – один из серьезных аргументов, определяющий приверженность и эффективность проводимой терапии. С этой точки зрения появление первого отечественного генерика бисопролола – Бипрола («Макиз-Фарма, Россия) открывает новые возможности для проведения профилактики ССО среди лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. В последние годы ведущие российские эксперты высказывают мнение, что для оценки эффективности генерических препаратов нельзя ограничиваться результатами исследования по биологической эквивалентности [2]. Дополнительное проведение терапевтической эквивалентности демонстрирует эффективность генерика в реальной клинической практике. Преимущество этого метода заключается в том, что в равных условиях проводится сравнение эффективности генерика и оригинального препарата. Согласно данным фармакокинетических исследований Бипрол имеет высокую биоэквивалентность к оригинальному веществу при однократном применении. Под руководством профессора Ю.Б.Белоусова было проведено исследование по терапевтической эквивалентности Бипрола с Конкором. В рандомизированное и перекрестное исследование были включены пациенты с АГ легкой и средней степени тяжести [11]. В исследовании продолжительностью 16 нед оценивали динамику показателей САД, ДАД, суточного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также изучали переносимость двух видов бисопролола (см. рисунок). Результаты исследования свидетельствуют, что 80% пациентов с АГ достигли целевых показателей АД на фоне монотерапии Бипролом. Показатели САД, ДАД и ЧСС на фоне приема Бипрола и оригинального бисопролола достоверно не отличались. Оба исследуемых препарата одинаково хорошо переносили пациенты с АГ. Дизайн исследования по терапевтической эквивалентности генерика Бипрола и оригинального Конкора. Бипрол 10 мг Конкор 10 мг 1 раз в сутки 1 раз в сутки Отмывочный период Отмывочный период Конкор 10 мг Бипрол 10 мг 1 раз в сутки 1 раз в сутки Конкор Бипрол | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 Необходимо подчеркнуть, что препарат выпускается в двух терапевтических дозах – 5 и 10 мг, что позволяет назначать его при различных клинических ситуациях от АГ у молодых до ССЗ у лиц пожилого возраста. В настоящий момент в ГНИЦ профилактической медицины проводятся клинические исследования по изучению эффективности Бипрола у пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями. Целью серии клинических исследований является изучение эффективности бисопролола в плане достижения целевого уровня АД и влияние на метаболические ФР, периферический кровоток и сексуальную активность мужчин с АГ. Полученные результаты позволят определить место бисопролола в алгоритмах лечения пациентов с АГ и ассоциированными нарушениями.‌‌ Заключение Таким образом, в обновленных европейских рекомендациях по АГ уделено большое внимание оценке субклинических поражений органов-мишеней, достижению целевых уровней АГ, терапевтической стратегии коррекции АГ. Увеличение приверженности антигипертензивной терапии также является важным звеном успешного лечения АГ и профилактики ССО. На сегодняшний день доступность антигипертензивных препаратов приобретает все большее значение. Безусловно, для успешной борьбы с АГ в российских условиях наряду с оригинальными препаратами можно широко применять генерические препараты, проверенные в исследованиях по биологической и терапевтической эквивалентности. Российский генерик бисопролола Бипрол показал полную биологическую и терапевтическую эквивалентность к оригинальному препарату. Экономическая доступность, эффективность и безопасность Бипрола открывают новые возможности применения БАБ в реальной клинической практике.

About the authors

M. N Mamedov

M. A Poddubskaya

R. T Didigova

References

Supplementary files