Preimushchestva i vozmozhnosti novoy fiksirovannoy kombinatsii antigipertenzivnykh preparatov

Full Text

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди взрослого населения в РФ составляет около 40%, увеличиваясь с возрастом и достигая 80% среди пожилых [1, 2]. Лечение АГ является стратегической задачей, так как это заболевание – важнейший фактор риска инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта, которые являются главными причинами, определяющими высокую смертность в нашей стране. Однако, поскольку АГ долгое время может протекать бессимптомно, многие больные даже не догадываются о своей болезни. За это коварство ее называют «безмолвный убийца». Тем не менее в последнее время достигнуты определенные успехи в выявлении и лечении АГ: так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного С.А.Шальновой и соавт., за 10 лет, с 1994 по 2004 г., благодаря усилиям врачей осведомленность больных АГ о наличии заболевания увеличилась почти в 2 раза: с 37 до 75% у мужчин и с 59 до 80% у женщин. Доля принимающих антигипертензивные препараты (АГП) также возросла – у женщин с 47 до 63% и у мужчин с 22 до 53%. Однако эффективного контроля артериального давления (АД) в нашей стране достигают всего лишь 21,5% пациентов. Следует заметить, что эффективность лечения, хотя и выше, чем в России, невысока и в развитых странах, например в Англии (29%) и США (34%) [3]. Среди причин низкой эффективности лечения на первом месте в ряду таких, как несоблюдение рекомендаций по образу жизни, неадекватное медикаментозное лечение, чрезмерное употребление соли, прием лекарств, повышающих АД и др., стоит низкая приверженность пациентов терапии (комплаентность). Ведь ни одно даже самое лучшее и современное лекарство не поможет пациенту, если он не будет его принимать. Между тем многие пациенты нерегулярно и не в полном объеме принимают рекомендованные препараты, а через некоторое время и вовсе могут прекратить прием. Поэтому одна из главных возможностей в повышении эффективности терапии АГ – это повышение приверженности пациентов лечению. В рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и лечению АГ 2007 г. [4] этому посвящена отдельная глава. Меры по повышению приверженности лечению, предлагаемые европейскими экспертами, перечислены на рис. 1. Согласно им, проинформировав пациента о риске осложнений АГ и пользе предлагаемого лечения для их предупреждения, дав четкие инструкции и адаптировав режим лечения к образу жизни пациента, необходимо по возможности упростить схему лечения, уменьшив количество ежедневных препаратов. Ведь, как известно, комплаенс находится в обратной зависимости от кратности приема и числа принимаемых медикаментов, а значит, чем больше таблеток мы назначим пациенту, тем ниже будет эффективность лечения. Это связано как с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема, так и с субъективным неприятием больного – страхом большого количества лекарств [5]. Однако мы знаем, что большинству пациентов с АГ требуется как раз комбинированная терапия. Согласно международным рекомендациям с нее должна начинаться терапия при выраженном повышении АД (160/100 мм рт. ст. и выше), при АГ высокого и очень высокого риска, а также у больных с более низкими целевыми значениями АД, например при сахарном диабете [6]. В последние годы в процессе поиска решения проблемы приверженности терапии появилось большое количество фиксированных комбинаций АГП. Но, конечно, у них есть как существенные преимущества, так и недостатки. Одним из основных недостатков как раз и является жесткая фиксированность доз каждого препарата в таблетке, которая ограничивает возможность врача маневрировать ими при подборе терапии. Однако этот недостаток можно преодолеть за счет создания линейки фиксированных комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов. Примером практического воплощения успешного решения этой проблемы является препарат Престанс фармацевтической компании Сервье (Франция). Престанс является одной из рекомендуемых наиболее рациональных комбинаций – ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла аргинина и антагониста кальция (АК) амлодипина (рис. 2), представленной в 4 вариантах доз (5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 мг). Выбор препаратов внутри групп также закономерен. Закончившееся досрочно в 2004 г. исследование ASCOT-BPLA продемонстрировало более высокую эффективность комбинации «новых препаратов» периндоприла аргинина (ИАПФ) и амлодипина (АК) по сравнению со «старыми» – атенололом (b-адреноблокатором) и бендрофлутиазидом (диуретиком), в отношении снижения АД, а также сердечно-сосудистого риска. Так, частота случаев смерти от всех причин была ниже на 11%, нефатального ИМ и всех случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) – на 13%, всех случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам – на 24%, фатальных и нефатальных инсультов – на 23%, всех сердечно-сосудистых событий и процедур реваскуляризации – на 16%. Кроме того, амлодипин и периндоприл обладали лучшим профилем безопасности – вероятность развития новых случаев сахарного диабета в их группе оказалась ниже на 30% по сравнению с атенололом и бендрофлутиазидом [7, 8]. Таким образом, Престанс является высокоэффективным, безопасным и удобным средством гипотензивной терапии, в чем каждый врач легко может убедиться на собственном опыте. Продемонстрируем это несколькими клиническими случаями из собственной практики. Пациент М., 48 лет обратился к кардиологу. Жалоб активно не предъявляет. При случайном измерении АД около 1 мес назад зафиксировано повышение до 160/100 мм рт. ст., после чего пациент приобрел тонометр и стал контролировать АД, значения которого составили 160–170/90–100 мм рт. ст. Субъективно повышенного АД не ощущает. Ранее к врачам не обращался, перенесенные заболевания – детские инфекции. В армии служил. Образование высшее. Работает редактором в издательстве. Физическая активность на уровне обычной бытовой. При сборе анамнеза выяснено, что мать и отец страдали гипертонической болезнью, отец умер от ИМ в 65 лет, мать жива, в 73 года перенесла инсульт. Пациент курит с 18 лет 1 пачку в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах по праздникам. При осмотре: рост 187 см, вес 130 кг, обхват талии (ОТ) 104 см, индекс массы тела (ИМТ) 37,18 кг/м2. Дыхание в легких жесткое, хрипов не выслушивается. Частота дыханий 12 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 62 уд/мин, АД – 170/100 мм рт. ст. В остальном без отклонений от нормы. ЭКГ: ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Биохимический анализ крови: общий холестерин (ХС) 6,1 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 1,0 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 4,18 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 1,88 ммоль/, глюкоза – 6,9 ммоль/л, остальные показатели, общие анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Учитывая повышенный уровень глюкозы, пациенту проведен пероральный глюкозо-толерантный тест: глюкоза натощак – 6,8 ммоль/л, через 2 ч – 10,8 ммоль/л, что свидетельствует о наличии у пациента нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). Для определения степени АГ пациенту выполнено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого выявлено повышение АД до 2-й степени. Значения АД и нагрузочных индексов приведены в табл. 1. При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Толщина межжелудочковой перегородки – 1,36 см, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) – 1,42 см, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) – 345 г, индекс ММЛЖ – 136 г/м2. Полости сердца не расширены. Глобальная систолическая функция не нарушена, фракция выброса (ФВ) 56%. Диастолическая функция нарушена по 1-му типу (пик Е 0,46, пик А 0,77, Е/А 0,6, IVRT 118). Таким образом, у пациента имеются повышение АД 2-й степени, ГЛЖ и следующие факторы риска: курение, дислипидемия, НТГ, абдоминальное ожирение. На основании этого поставлен диагноз «гипертоническая болезнь II стадии 2-й степени повышения АД, высокого риска. Дислипидемия. НТГ. Ожирение 2-й cтепени». С пациентом проведена беседа о необходимости изменить образ жизни, отказаться от курения, уменьшить вес, рекомендована диета с ограничением соли, животных жиров. Учитывая высокий уровень АД, наличие многих факторов риска и ГЛЖ, решено назначить терапию из комбинации двух препаратов: ИАПФ и АК. Рекомендован препарат Престанс 5/5 мг 1 таблетка утром. На повторном визите через 2 нед уровень АД составил 150/90 мм рт. ст., по результатам самостоятельного измерения АД в пределах 140–150/80–90 мм рт. ст. Учитывая недостаточный гипотензивный эффект, отсутствие побочных действий, доза препарата увеличена. Назначен Престанс 10/10 мг 1 таблетка утром. На контрольном визите еще через 2 нед уровень АД снизился до 130/80 мм рт. ст. При самоконтроле повышений АД более 130/80 мм рт. ст. не отмечалось. Переносимость терапии удовлетворительная. Проведено СМАД, при котором отмечалась нормализация АД и нагрузочных индексов (см. табл. 1). Пациенту рекомендовано продолжить прием Престанса 10/10 мг однократно, поскольку данный препарат обеспечивает достаточный гипотензивный эффект в течение суток. Пациент К., 68 лет, инженер, работает. Жалобы на частые подъемы АД в вечерние и утренние часы максимально до 200/100 мм рт. ст. в течение более месяца, принимал капотен под язык, гипотиазид, последнее время приходилось вызывать скорую помощь. Страдает АГ в течение более 20 лет, адаптирован к 130–140/80–90 мм рт. ст. Без предшествующей стенокардии перенес крупноочаговый нижний ИМ в 1999 г., в настоящее время страдает стенокардией II функционального класса (ФК). Из сопутствующих заболеваний имеет облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям – отец перенес инфаркт в 56 лет, умер от сердечной недостаточности. Курит по 10–15 cигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Постоянно принимает фозиноприл 20 мг, Арифон ретард 1,5 мг, метопролол сукцинат 75 мг, Кораксан 7,5 мг 2 раза в день (добавлен к беталоку в связи с невозможностью дальше увеличивать дозу b-адреноблокатора на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей), Кардиомагнил, аторвастатин в течение более 1 года. На этом фоне АД находилось в пределах 140–160/90 мм рт. ст., периодически повышалось до 190–200/100 мм рт. ст., но особенно отмечает учащение эпизодов подъемов АД последний месяц, что связывает с изменением погоды – наступлением холодов. Пациент также считает, что принимает слишком большое количество препаратов, и не хочет увеличения их количества, настаивая на замене на более эффективные. При осмотре: вес 80 кг, рост 174 см, ОТ – 90 см, ИМТ – 26,4 кг/м2. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 58 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 4,9, ХС – 4,5, ЛПНП – 1,92, ЛПВП –1,47, ТГ – 2,41, креатинин – 129, мочевина – 5,0. В общем анализе мочи, клиническом анализе крови без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 57 уд/мин, рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ: ФВ – 52%, камеры сердца не расширены, гипокинез базального заднего и нижнего сегментов, умеренная ГЛЖ. Проведено СМАД (табл. 2). Среднее АД составило 148/79 мм рт. ст. днем, 123/58 мм рт. ст. ночью. АДmax днем 186/108 мм рт. ст., ночью – 162/90 мм рт. ст. Отмечалось повышение систолических нагрузочных индексов до 68% днем и 37% ночью, а также диастолического до 37% днем (норма до 25%). Суточный профиль – овердипер (этот профиль характеризуется избыточным снижением АД в ночные часы и ассоциируется с повышенным риском развития ГЛЖ, а также инсульта, ИМ на фоне гипоперфузии мозга и сердца [9]. Кроме того, отмечаются высокая величина и скорость утреннего подъема САД – 65 мм рт. ст. (норма до 56 мм рт. ст.) и 13 мм. рт. ст. (норма до 10 мм/ч), что также говорит о повышенном риске развития мозговых инсультов, ИМ, эпизодов ишемии миокарда при стенокардии в утренние часы. Таким образом, у пациента АГ III стадии с медикаментозной коррекцией до 1-й степени повышения АД, IV cтепень риска сердечно-сосудистых осложнений (имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия III ФК). Пациенту был отменен фозиноприл 20 мг и вместо него назначен Престанс 10/5 мг вечером, учитывая особенности суточного профиля и высокий утренний подъем АД. Через 1 мес терапии у пациента нормализовалось АД. При самостоятельном измерении отмечает цифры от 120/80 мм рт. ст. – до максимум 140/90 мм рт. ст., подъемы АД не беспокоят. При СМАД (см. табл. 2): АДср составило 128/72 мм рт. ст. днем, 118/56 мм рт. ст. ночью. АДmax днем 148/98 мм рт. ст., ночью – 135/86 мм рт. ст. Нагрузочные индексы не повышены. Суточный профиль изменился на нондипер в связи с большим снижением АД днем на фоне приема Престанса вечером. Величина и скорость утреннего подъема составили 50 мм рт. ст. и 9 мм рт. ст./ч. В данном случае нам удалось достичь целевых цифр и улучшить суточный профиль АД, не увеличивая количество принимаемых таблеток. Подводя итог, можно сказать, что широкий диапазон возможностей применения Престанса и как начальной комбинированной терапии, и для подбора и коррекции лечения АГ позволяет успешно достигать целей по улучшению качества жизни и снижению риска осложнений у пациентов на разных ступенях сердечно-сосудистого континуума, в то же время обеспечивая хорошую приверженность лечению. Индекс лекарственных препаратов: Комбинированный препарат: периндоприл аргинин + амлодипин: ПРЕСТАНС (Лаборатории Сервье)

About the authors

M. V Novikova

T. V Shokina

References

Supplementary files