Arterial'naya gipertoniya u pozhilykh: osobennosti techeniya i vybor terapii

Full Text

Введение Характерной чертой нашего времени является увеличение общей продолжительности жизни, и как результат растет количество пациентов пожилого и старческого возраста, в структуре заболеваемости которых ведущее место принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям и в первую очередь артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Кроме того, как правило, у пожилых больных помимо АГ имеется большой спектр сочетанной патологии, что делает актуальным необходимость назначения большого количества лекарственных средств. Частыми сопутствующими заболеваниями являются ИБС, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания желудочно-кишечного тракта с патологией щитовидной железы, с метаболическим синдромом и пр. Эти заболевания в значительной степени повышают риск общей и сердечно-сосудистой смертности, что требует совершенствования тактики ведения пациентов, особенно пожилого возраста. Рациональный выбор фармакотерапии требует также учета определенных факторов, от которых зависит выбор того или иного класса лекарственных средств. У лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь следует учитывать особенности формирования и патогенеза повышенного артериального давления (АД) в пожилом возрасте и особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых [3]. Современная кардиология располагает большим количеством современных антигипертензивных лекарственных средств, рациональное использование которых, безусловно, приводит к снижению частоты неблагоприятных исходов. Особую актуальность вопросы оптимального и рационального выбора лекарственных средств с учетом особенностей их действия имеют в системе первичного звена здравоохранения, так как от грамотно подобранной антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлинических учреждениях зависит дальнейший прогноз для больного. Особенности АГ у пожилых Хорошо изучен патогенез АГ у пожилых, который характеризуется рядом особенностей, связанных прежде всего с нарушениями в гемодинамике. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются инволюцией эластических структур сосудистой стенки, уменьшением чувствительности барорецепторов, снижением почечного, мозгового кровотока, понижением сердечного выброса, увеличением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), повышением объема внеклеточной жидкости. Отмечается низкая концентрация альдостерона плазмы, которая коррелирует с уровнем ангиотензина и активностью ренина плазмы. Эти особенности определяют и наиболее часто встречающиеся варианты АГ у лиц пожилого возраста, в частности изолированную систолическую АГ (ИСАГ). При ИСАГ отмечаются увеличение жесткости и уменьшение эластичности аорты и крупных артерий, снижение демпфилирующей роли волны крови крупными и мелкими артериями, повышается систолическое АД (САД) и снижается диастолическое АД (ДАД), повышается систолическая функция гипертрофированного миокарда ЛЖ [2, 3]. У пациентов старше 60 лет также достаточно часто встречается своеобразная форма АГ с частыми кратковременными, малосимптомными подъемами АД до высоких цифр, которые чередуются падением АД значительно ниже нормальных значений. Подобные эпизоды могут наступать без видимой причины или в результате приема малых доз антигипертензивных препаратов. Качество жизни у таких пациентов значительно ухудшается, прежде всего из-за страха ожидания очередного подъема или падения АД. Назначение антигипертензивных препаратов даже в небольшой дозе может приводить к усугублению тяжести гипотонических состояний. В патогенезе данного варианта АГ важную роль играют нарушения вегетативной нервной системы на различных уровнях, связанные с возрастными дегенеративными изменениями. Особенностью АГ у пожилых также является высокая частота «псевдогипертонии» вследствие повышения жесткости сосудов, «гипертонии белого халата», постпрандиальной и ортостатической гипотонии, повышения вариабельности АД. АГ у пожилых пациентов часто сопровождается метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра, ожирение), наличие которых повышает общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) у пожилых пациентов увеличивает риск внезапной смерти. Снижение клубочковой фильтрации и функции почек с возрастом требует динамического наблюдения за уровнем мочевины, креатинина и электролитов. ИСАГ Одним из вариантов эссенциальной АГ является ИСАГ, которая предполагает повышение уровня САД выше 140 мм рт. ст. при ДАД менее 90 мм рт. ст. Хотя причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста, у пожилых в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем; возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции; ишемические изменения почек и сердца; ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек. Распространенность ИСАГ составляет 0,1% среди лиц в возрасте до 40 лет, 0,8% – 40–49 лет, 5% – 50–59 лет, 12,6% – 60–69 лет и 23,6% – 70–80 лет. Это увеличение числа больных ИСАГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у лиц всех возрастных групп риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий) имеет тесные корреляционные связи прежде всего с уровнем САД, а не ДАД. Риск развития хронической сердечной недостаточности в ходе 34-летного наблюдения оказался в 2,3 раза выше у мужчин и в 3,0 раза выше у женщин при сравнении групп лиц с самыми низкими и самыми высокими показателями САД. Суточное мониторирование АД позволяет выявить ряд особенностей эссенциальной АГ в пожилом возрасте. Частота выявления ИСАГ у пожилых больных достигает 84%, остальные 16% имеют равномерную систоло-диастолическую АГ. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых С возрастом прогрессируют процессы, которые существенно сказываются на эффективности лекарственных средств [3]. Большое значение имеют возрастные изменения желудочно-кишечного тракта (гипокинезия желудка и кишечника, атрофические изменения их слизистой оболочки, уменьшение кровотока), приводящие в итоге к замедлению скорости опорожнения желудка и уменьшению активной абсорбции. Уменьшение мышечной массы, общего и процентного содержания воды в организме, объема плазмы, концентрации альбуминов и содержание жировой ткани, а также возрастные атеросклеротические изменения в сосудах способствуют уменьшению объема распределения водорастворимых и жирорастворимых веществ, ухудшению кровоснабжения различных органов и тканей. Изменяется скорость фармакокинетических процессов, определяющих как скорость биотрансформации ксенобиотиков из-за уменьшения активности ферментов печени и снижения ее кровоснабжения, так и скорость почечной экскреции лекарственных средств. С возрастом уменьшаются масса почек, число функционирующих клубочков, скорость почечного кровотока (у больных старше 70 лет он в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста) и клубочковой фильтрации. С возрастом изменяется плотность рецепторов, динамика ионных каналов, активность ферментных систем, ответственных за формирование фармакологического эффекта под влиянием лекарственных препаратов, ослабляются гомеостатические механизмы, что часто может приводить к гипотоническим состояниям при антигипертензивной терапии, гипогликемии при лечении сахароснижающими средствами. Все эти факторы определяют особый подход при проведении фармакотерапии у пожилых больных, при котором желательно следовать следующим принципам: При подборе адекватной дозы антигипертензивного препарата обязателен контроль АД в положении стоя. Следует избегать резкого снижения АД в короткие сроки, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности. Начинать лечение надо с монотерапии каким-либо антигипертензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно с интервалом в несколько недель увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта. Такое титрование дозы, с одной стороны, позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности, с другой стороны, дает возможность постепенно найти минимальную эффективную дозу и далее продолжать лечение с низкой вероятностью побочных эффектов. Индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для групп лекарств. Не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (a-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные a2-адренергические агонисты). В связи с появляющимися с возрастом нарушениями когнитивной функции, с развитием сосудистой деменции на фоне АГ пожилые пациенты требуют к себе более внимательного и доверительного подхода. Для успеха лечения необходим тесный контакт с больным, терпеливое разъяснение сути и порядка лечения. В связи с этим для пациентов пожилого возраста удобнее принимать лекарство 1 раз в день. Смена или отмена лекарства должны быть по возможности редкими и всегда обоснованными. Все это делает чрезвычайно актуальным для практикующего врача выбор у лиц пожилого возраста тех лекарственных средств, эффективность и безопасность которых изучена и доказана именно для данной категории больных. Выбор антигипертензивных препаратов у пожилых больных Длительное время в большинстве международных рекомендациях (2003, 2007 г.) не было четко сформулированных рекомендаций относительно тактики антигипертензивной терапии в возрастной группе старше 80 лет, однако сегодня у нас уже достаточно данных доказательной базы, чтобы говорить о необходимости терапии больных АГ старческого возраста. При этом риск, связанный с повышением АД в этой подгруппе, был очевиден [4–6]. В рекомендациях Российского медицинского общества АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) важное место среди антигипертензивных препаратов, рекомендованных для лечения АГ у пожилых, занимают тиазидные и тиазидоподобные диуретики [7]. Важным аспектом их действия является способность замедлять процессы развития и прогрессирования деменции у пожилых больных. Доказана их способность снижать частоту осложнений и смертность в пожилом возрасте. Важным и очевидным преимуществом диуретиков при лечении АГ является их относительно низкая стоимость, о чем свидетельствует ряд фармакоэкономических исследований. У пожилых пациентов очень важно контролировать безопасность терапии. При длительном приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков в первую очередь следует помнить о риске таких побочных эффектов, как гипокалиемия (опасность желудочковых аритмий и внезапной смерти), нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, ухудшение липидного профиля. У больных с хронической почечной недостаточностью при клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин дихлортиазид не применяют вследствие его неэффективности. При заболеваниях почек нежелательно его комбинировать с калий/магнийсберегающими диуретиками и препаратами калия. Следует также учитывать взаимодействия диуретиков с другими лекарственными средствами, часто применяемыми в пожилом возрасте (см. таблицу). При выборе терапии следует отдавать предпочтение длительно действующим диуретическим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем. Одним их таких препаратов является индапамид-ретард (Арифон ретард), который относится к тиазидоподобным диуретикам и, согласно Британским рекомендациям по лечению АГ, является предпочтительным среди представителей своего класса [6]. Это достаточно хорошо изученный препарат, способности которого снижать сердечно-сосудистый риск доказаны в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. Накопленная уже более чем за 10 лет доказательная база свидетельствует о том, что препарат не только влияет на уровень АД и состояние органов-мишеней, но и снижает показатели смертности. Это такие исследования, как LIVE [8], NESTOR [9] и, конечно же, HYVET [10], по результатам которого имеется большое количество публикаций. Для практического врача всегда очень важно понимать, чем обусловлены и за счет чего реализуются эти эффекты. В связи с этим рассмотрим основные, ключевые характеристики Арифона ретард. Антигипертензивное и протективное действие Арифона ретард обусловлено сочетанием разных эффектов, таких как почечный салуретический эффект; вазодилатирующий эффект (за счет прямого влияния на сосудистую стенку, где происходит регуляция входа кальция в гладкомышечные клетки); усиление синтеза простагландина Е2, секретируемого почками, усиление синтеза простациклина, секретируемого клетками эндотелия сосудов. Долгосрочная терапия Арифоном ретард в дозе 1,5 мг/сут у пожилых больных ИСАГ оказывает ремоделирующее влияние на процессы гипертрофии миокарда, приводит к достоверному снижению индекса массы миокарда ЛЖ. Известно, что у пожилых пациентов чаще наблюдаются поражения органов-мишеней, например ГЛЖ. За последние 20 лет выполнено большое количество исследований в отношении влияния различных препаратов на выраженность ГЛЖ, среди которых одним из наиболее крупных и убедительных по результативности было исследование LIVE [8], в котором терапия индапамидом-ретард оказалась более эффективной в отношении регресса гипертрофии по сравнению с эналаприлом. Другой актуальной для пожилых больных проблемой является хроническая болезнь почек и вследствие длительно существующей АГ, и вследствие большой распространенности сахарного диабета. Возможности нефропротекции и уменьшение микроальбуминурии (МАУ) на фоне терапии индапамидом-ретард, в том числе и у пожилых, было показано в исследовании NESTОR (рис. 1) [9]. Отличает Арифон ретард хорошая переносимость лечения и низкая частота побочных эффектов, что имеет решающее значение в лечении пожилых, как с позиций сохранения качества жизни, так и с точки зрения обеспечения приверженности терапии. В ряде исследований были показаны более низкая частота гипокалиемии, отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен в сравнении с классическими тиазидными диуретиками, а также в целом данные о хорошей переносимости лечения индапамидом-ретард [11–13]. Самым масштабным исследованием у пожилых больных можно по праву назвать исследование HYVET (The Hypertension in the Very Elderly Trial) – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, включившее 3729 больных старше 80 лет. Это одно из немногих исследований, которое показало снижение сердечно-сосудистой и общей смертности на фоне антигипертензивной терапии, и единственное, которое сделало это в группе больных старше 80 лет [10]. Активная терапия Арифоном ретард больных АГ в возрасте старше 80 лет привела к достоверному снижению смертельных и несмертельных мозговых инсультов на 30%, смертельной и несмертельной сердечной недостаточности – на 64%, смертельных мозговых инсультов – на 39%, общей смертности – на 21% и выраженной тенденции к снижению сердечно-сосудистой и некардиальной смертности, смертности от ИБС, хронической сердечной недостаточности (рис. 2). Важное значение имеют и результаты завершившихся подисследований HYVET, в которых было показано отсутствие ухудшения когнитивных функций или увеличение переломов у больных, принимавших Арифон ретард. Эти данные имеют очень большое практическое значение и существенно расширяют наши знания о препарате [14]. Существенный интерес представляют и результаты открытого исследования с использованием Арифона ретард у 1712 гипертоников старше 80 лет, которое по сути явилось продолжением исследования HYVET. В нем оценивали непосредственные и отдаленные преимущества лечения очень пожилых больных АГ Арифоном ретард. Результаты показали однозначные преимущества от лечения и устойчивые различия в сокращении общей и сердечно-сосудистой смертности у очень пожилых пациентов с АГ на фоне долгосрочного лечения. Преимущества режима терапии с использованием Арифона ретард в плане снижения сердечно-сосудистых событий становятся очевидными в течение одного года от начала лечения и достигаются за счет снижения САД до 150 мм рт. ст. (рис. 3, 4) [15, 16]. Таким образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора у пожилых больных ИСАГ в силу их хорошей антигипертензивной эффективности, возможности влияния на процессы ремоделирования гипертрофированного ЛЖ, возможности замедлять развитие и прогрессирование деменции у пожилых больных, снижать относительный и абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хорошей переносимости, сравнительно низкой стоимости. Результаты исследования HYVET подтверждают необходимость снижения повышенного АД у больных старше 80 лет с помощью индапамида (Арифона ретард) в монотерапии или в комбинации с периндоприлом. Результаты завершившихся исследований позволят практикующим врачам амбулаторно-поликлинического звена шире использовать Арифон ретард у пациентов разных возрастных групп и особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Индекс лекарственных препаратов: Индапамид ретард: АРИФОН РЕТАРД (Лаборатории Сервье)

About the authors

T. E Morozova

References

Supplementary files