Ratsional'noe ispol'zovanie antibiotikov pri infektsiyakh verkhnikh dykhatel'nykh putey v ambulatornoy praktike

Full Text

Введение Острые инфекции верхних дыхательных путей являются самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике, с которыми встречаются не только отоларингологи, но и терапевты, и педиатры. В большинстве случаев этих инфекций врачи назначают антибиотики. На долю острых респираторных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков в медицинской практике [1, 2]. При этом не все острые инфекции верхних дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. Часть инфекций вызываются вирусами, на которые антибиотики не действуют. По данным различных фармакоэпидемиологических исследований, в 20–50% случаев острых респираторных инфекций назначение антибиотиков признано неоправданным [2–4]. Следует отметить причины избыточного назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях: • недостаточная осведомленность врачей об этиологии респираторных инфекций; • настойчивость пациентов или родителей – более 90% при визите к врачу ожидают назначение антибиотика; • недооценка нежелательных явлений при применении антибиотиков; • переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей; • влияние рекламы фармацевтических компаний. Переоценка практическими врачами эффекта антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением врачей, что антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [2, 3, 5]. Степень неадекватности назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях различна. Назначение антибиотиков при простуде или острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как в большинстве случаев это вирусные инфекции. В то же время назначение антибиотиков при остром синусите и фарингите в ряде случаев оправдано, однако должно быть веско обосновано. Можно выделить потенциальную пользу и вред назначения антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей, характеризующихся высоким уровнем спонтанного выздоровления. Ряд плацебо-контролированных исследований у взрослых пациентов и детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей не выявили существенных преимуществ антибиотиков, как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов заболевания [2, 6–8]. Доказано, что антибиотики при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого риносинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность антибиотиков в профилактике развития этих осложнений [7, 9]. Если польза от применения системных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях кажется сомнительной, то потенциальный вред неоправданной антибиотикотерапии сложно переоценить. Побочные эффекты на фоне применения антибиотиков наблюдаются нередко, особенно со стороны желудка и кишечника. Некоторые побочные эффекты потенциально жизнеопасны – в частности, удлинение интервала QT, наблюдаемое при применении некоторых макролидов (кларитромицин, эритромицин) и некоторых фторхинолонов (спарфлоксацин, моксифлоксацин). Аллергические реакции при применении пенициллинов наблюдаются примерно в 5%. Некоторые аллергические реакции наблюдаются редко, но потенциально фатальны – например синдром Стивенса–Джонсона (Stevens–Johnson), на фоне применения ко-тримоксазола. И наконец, избыточное применение антибиотиков способствует возникновению и распространению в популяции резистентных штаммов микроорганизма, в частности наиболее значимых респираторных патогенов – Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes [2, 10, 11]. Этиология и патофизиология Возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей могут быть вирусы и бактерии, среди последних доминируют S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. pyogenes. Этиологическая структура заболеваний может различаться в зависимости от локализации инфекции (табл. 1). Этапы развития бактериальной респираторной инфекции заключаются в адгезии микробов к клеткам респираторного эпителия с помощью специфических бактериальных структур – адгезинов (у S. pyogenes эту функцию выполняет комплекс липотейхоевых кислот и М-протеина), в результате чего возникает микробная колонизация эпителия. Важнейшим свойством респираторных патогенов является способность к активной инвазии клеток эпителия, что происходит при нарушении барьерных функций в результате неспецифического воспаления, ишемии, вирусных поражений респираторного тракта. Бактериальная инвазия сопровождается активацией клеточных и гуморальных неспецифических факторов противоинфекционной резистентности, в результате чего развивается воспалительная реакция слизистых дыхательных путей (отек, гиперемия, повышенная секреция), которая и обусловливает появление характерной симптоматики. Таким образом, воспаление имеет важное значение в клинической картине острых инфекций верхних дыхательных путей. Резистентность В последнее десятилетие все более актуальной проблемой становится резистентность респираторных патогенов, которая приобретает глобальный характер. Наиболее значимой является резистентность S. pneumoniae к пенициллину, макролидам, ко-тримоксазолу, S. pyogenes – к макролидам, тетрациклину. Резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40–50%, резистентность S. pyogenes к макролидам составляет 30–40%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей. В частности, показано снижение клинической и бактериологической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных резистентными штаммами S. pneumoniae или S. pyogenes [12–14]. Уровень резистентности (высокой и умеренной) S. pneumoniae к пенициллину в России составляет около 20%, сходный уровень резистентности (в пределах 20%) отмечается среди S. pyogenes к макролидным антибиотикам [15]. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению и селекции резистентности в популяции, является широкое, часто неоправданное, использование антибиотиков. Так, в некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях была показана прямая зависимость между предшествующим применением b-лактамных антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллинрезистентными штаммами S. pneumoniae [10, 11, 16]. Сходные данные приводятся о прямой зависимости между частотой использования макролидов и носительством пневмококков, резистентных к макролидам и пенициллину, причем в наибольшей степени провоцируют рост устойчивости макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (прежде всего азитромицин, кларитромицин) [17]. Следует также учитывать, что системные антибиотики способствуют селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры полости рта, кожи и кишечника. В частности, установлено, что стрептококки группы Viridans являются «резервуаром» резистентности к эритромицину и другим антибиотикам и способны передавать факторы резистентности другим микроорганизмам – S. pneumoniae и S. pyogenes [18]. В то же время ограничительная политика использования антибиотиков способствует уменьшению частоты антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов. В Японии в 1970–80-х годах наблюдали выраженное снижение частоты резистентных к эритромицину штаммов S. pyogenes с 61,8 до 1–3% после сокращения потребления макролидов со 170 до 65–85 т ежегодно [19]. В Финляндии снижение частоты использования макролидов на 50% привело к снижению резистентности S. pyogenes к эритромицину в 2 раза [20]. Когда показаны антибиотики? Учитывая глобальную угрозу распространения антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов в обществе и прямую связь этого явления с чрезмерным использованием антибиотиков, ряд неправительственных организаций – Центр по контролю заболеваний, США (CDC), Альянс за разумное использование антибиотиков (APUA), Всемирная организация здравоохранения – сформулировали стратегию ограничительной политики применения антибиотиков при амбулаторных респираторных инфекциях как реальную меру сдерживания резистентности. Основная цель данной концепции заключается в ограничении неоправданного назначения антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Материалы по рациональному применению антибиотиков представлены в документах «Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections» (CDC, 1998) [21] и «Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults» (2001) [5, 22, 23]. Основные положения первого документа: • Антибиотики не следует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Назначение антибиотиков при вирусном риносинусите не приводит к предотвращению бактериальных осложнений. • Простуда часто сопровождается ринитом со слизисто-гнойным отделяемым. Это не является показанием для назначения антибиотика, если симптоматика не сохраняется свыше 10–14 дней. • Неспецифический кашель и бронхит у детей, вне зависимости от длительности, не требуют антибактериальной терапии. Наиболее важные положения второго документа можно представить так. Острая неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей у взрослых: • Данные инфекции преимущественно вирусной этиологии и осложнения наблюдаются редко. Антибиотики не следует назначать для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у ранее здоровых взрослых. Острый синусит у взрослых: • Острый синусит не требует обязательной антибактериальной терапии в случае легкой симптоматики без системной воспалительной реакции и не лимитирующей активность пациента. • Антибиотикотерапия показана больным с острым синуситом с выраженной или длительно сохраняющейся симптоматикой. В этом случае на первом этапе предпочтительно использовать антибиотики узкого спектра. Острый фарингит у взрослых: • Все пациенты с острым фарингитом должны получать в адекватных дозах анальгетики, антипиретики и другие симптоматические средства. • Антибиотики показаны только в случае высокой вероятности стрептококковой этиологии фарингита (b-гемолитический стрептококк группы А – БГСА). • Экспресс-диагностика с помощью исследования антигена БГСА желательна при подозрении на стрептококковую этиологию фарингита. Актуальные материалы по рациональному применению антибиотиков в амбулаторной практике и ограничительной политике использования антибиотиков при респираторных инфекциях можно найти на сайте международного общества химиотерапии (www.ischemo.org). Антибиотикотерапия В тех случаях, когда имеется высокая вероятность бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск осложнений, показано применение антибиотиков. Этиология инфекций верхних дыхательных путей вполне предсказуема. При выборе антибиотика следует учитывать современные тенденции антибиотикорезистентности и тот факт, что некоторые антибиотики способствуют селекции в популяции резистентных штаммов респираторных патогенов. В этой связи определенные группы антибактериальных препаратов целесообразно ограничить за счет назначения более рациональных антибиотиков узкого спектра (со сходной прогнозируемой эффективностью), не способствующих распространению резистентности (табл. 2). Рациональными режимами начальной эмпирической терапии инфекций верхних дыхательных путей являются: • Острый бактериальный риносинусит: – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, доксициклин; • Острый стрептококковый фарингит: – амоксициллин, при аллергии к пенициллинам – макролид. Заключение - Широкое использование антибиотиков в амбулаторной практике при острых респираторных инфекциях способствует росту резистентности. - При многих острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей назначение антибиотиков не улучшает результаты лечения. - Ограничительная политика применения антибиотиков способствует снижению резистентности в популяции. - При острых неосложненных бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей в качестве средств стартовой терапии оптимально использовать антибиотики узкого спектра, не способствующие селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

About the authors

S. V Yakovlev

References

Supplementary files