Ingibitor angiotenzinprevrashchayushchego fermenta ili blokatory retseptorov angiotenzina: s chego nachat' lechit' gipertenziyu

Full Text

Артериальной гипертензией (АГ) страдает примерно 1/3 населения в развитых странах. Это заболевание стоит на одном из первых мест в качестве фактора риска смертности и является одной из ведущих причин заболеваемости и инвалидизации людей вследствие поражения органов-мишеней. В первую очередь это головной мозг, глаза, сердце и сосуды, почки. Вот почему в последнее десятилетие произошло смещение главной цели терапии от достижения целевого уровня артериального давления (АД) на предупреждение развития сердечно-сосудистых осложнений и поражения почек. Среди многих классов гипотензивных препаратов одними из наиболее широко назначаемых стали препараты, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). РААС – важный медиатор регулирования объема крови, АД, функции сердца и сосудистой стенки. Компоненты этой системы находятся не только в крови, но и во многих тканях организма. Основной орган, продуцирующий ренин, – это почки. Выделение ренина происходит под воздействием стимулов симпатической нервной системы и при снижении давления в почечных артериях. Посредством протеолитической реакции ренин расщепляет олигопептид ангиотензиноген с образованием декапептида ангиотензина I (АТ I), который подвергается дальнейшему расщеплению посредством ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) до октапептида ангиотензина II (АТ II). Это вещество способно повышать системное сопротивление сосудов, АД, стимулирует кору надпочечников на выработку альдостерона, ведет к задержке натрия и воды в организме. Кроме того, находящийся в тканях АТ II может приводить к гипертрофии сердечной мышцы и сосудистой стенки. Таким образом, лекарства, модифицирующие РААС, с успехом используются как для лечения гипертонии, так и при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, сахарном диабете и заболеваниях почек. В настоящее время наиболее хорошо изучены и зарекомендовали себя 2 класса лекарств: ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы АТ1-рецепторов (БРА). Третий класс – прямые ингибиторы ренина – появился сравнительно недавно (алискерин), и по этим препаратам в настоящее время идет накопление клинических данных [1]. Как следует из названия, ИАПФ блокируют системное и локальное превращение АТ I в АТ II в плазме и тканях. БРА селективно ингибируют АТ II, блокируя АТ1-рецептор. Активация этого рецептора и запускает все описанные выше свойства АТ II. В результате действия обоих классов препаратов снижается общее периферическое сопротивление сосудов, а снижение АД происходит без рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращений, уменьшается гипертрофия сердечной мышцы и сосудов. Если теоретически сравнивать эти 2 класса препаратов, можно предположить, что они должны различаться по эффективности. Так, механизм действия ИАПФ не предполагает полного блокирования выработки АТ II. Часть АТ I конвертируется в АТ II за счет других ферментов (химаз). Кроме того, ИАПФ блокируют превращения брадикинина, с чем связывают такие побочные эффекты ингибиторов, как сухой кашель (5–20%) и ангионевротический отек (0,1–0,5%). Однако с точки зрения доказательной медицины все обстоит несколько иначе. В последние два десятилетия одними из 5 основных классов гипотензивных препаратов (наряду с диуретиками, b-адреноблокаторами – БАБ, антагонистами кальция – АК) стали вначале ИАПФ, а затем БРА. Как было продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях, эти 2 класса препаратов у больных АГ способны положительно влиять на сопутствующие заболевания/состояния помимо своего гипотензивного действия. Однако ни один их них не может на 100% заблокировать негативное действие АТ [2]. Логично было бы предположить, что препараты, воздействующие на разные звенья РААС, при совместном применении окажут наибольшую эффективность при гипертонической болезни. Так, в рекомендациях Европейского кардиологического общества [3] по гипертонии даже говорится, что комбинированная терапия ИАПФ и БРА предпочтительна у пациентов с гипертензией и выраженными компонентами метаболического синдрома (основная версия рекомендаций вышла в 2007 г., с минимальными добавлениями в 2009 г. – до того как был опубликован ряд важных исследований). Показателен метаанализ T.Dulton [4] и соавт., в котором показано, что комбинация ИАПФ с БРА по данным 24-часового мониторирования снижала систолическое АД (САД) на 4 мм рт. ст. и диастолическое АД (ДАД) на 3 мм рт. ст. больше, чем на фоне монотерапии одним из препаратов. Причем в проанализированных исследованиях прослеживалась закономерность – эффект от комбинации был ниже, где применяли ИАПФ длительного действия или короткодействующий, но в высокой дозе. Таким образом, для однозначных выводов необходимо проведение прямого сравнительного исследования комбинации этих классов с монотерапией с адекватными дозами [5]. Однако комбинированная гипотензивная терапия с другими препаратами необходима при лечении тяжелой гипертонии, особенно в сочетании с сопутствующей патологией. Проведенные исследования с разными гипотензивными средствами показали, что для достижения целевого уровня АД в большинстве случаев требуется применение 3 и даже 4 препаратов. Так, в крупнейшем исследовании ALLHAT [6] более 43 тыс. участников в 62% случаев потребовалось назначение 2 и более антигипертензивных средств для достижения этой цели. Здесь уместно напомнить, что согласно современным рекомендациям пороговыми для назначения лекарств считаются следующие уровни АД: При гипертонии 1-й степени (САД 140–195 мм рт. ст. и ДАД 90–99 мм рт. ст.) на фоне низкого и умеренного риска лекарственную терапию следует начинать после адекватного периода терапевтических изменений образа жизни (отказ от курения, физическая активность, соблюдение диеты). При наличии у пациента высокого риска и/или гипертонии 2 и 3-й степеней лекарственная терапия начинается сразу, одновременно с мерами по изменению образа жизни. Считается, что САД нужно снижать ниже 140 мм рт. ст., а ДАД – ниже 90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертонией как при умеренном, так и при высоком риске. В предшествующих редакциях говорилось о необходимости снижения САД ниже 130 и ДАД ниже 80 мм рт. ст. для лиц с очень высоким риском и при сахарном диабете, однако анализ всех накопленных к настоящему времени данных не дает оснований для однозначного утверждения этого правила. В 2011 г. был опубликован систематический обзор исследований, где напрямую сравнивали ИАПФ, БРА в виде монотерапии и в комбинации у пациентов с гипертензией, альбуминурией и одним и более факторов риска. На основании анализа 85 исследований, включавших 21 708 пациентов, было сделано следующее заключение: как ИАПФ, так и БРА оказывают независимый положительный эффект на нефатальные сердечно-сосудистые события, в то время как их влияние на смертность и на фатальные конечные точки менее убедительно. При этом отмечено, что ИАПФ в сравнении с плацебо оказывали достоверный эффект по снижению нефатальных сердечно-сосудистых событий. В то же время при сравнении эффектов БРА с плацебо такого эффекта отмечено не было. Что касается случаев развития терминальной почечной недостаточности и прогрессирования протеинурии, то оба класса препаратов в сравнении с плацебо уменьшали число этих конечных точек Надо отметить, что комбинация 2 изучаемых классов препаратов не приводила к уменьшению числа конечных точек не только по отношению к плацебо, но и по отношению к монотерапии каждым классом препаратов по отдельности [7]. Исследования по сравнению эффективности ИАПФ и БРА в качестве гипотензивной терапии Крупных рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований по прямому сравнению ИАПФ с БРА немного, а работы по применению при АГ и вовсе отсутствуют. Существуют определенные предпосылки в пользу эффективности ИАПФ над БРА. Так, метаанализ BPLTT [8] изучал зависимость клинических эффектов ИАПФ и БРА от степени снижения АД. В результате оба класса препаратов показали схожую эффективность в отношении снижения коронарных событий, опосредованную снижением АД. Однако ИАПФ проявляли несколько больший эффект, вероятно, за счет «негипотензивной» активности. Однако вклад этих эффектов в общее снижение риска развития осложнений достаточно мал и составляет всего 5–10%. В исследовании DETAIL сравнивали телмисартан с эналаприлом у больных гипертензией и сахарным диабетом (n=250). Из-за малого количества наблюдений в качестве конечной точки оценивали скорость клубочковой фильтрации. Несмотря на то, что в группе эналаприла снижение АД было меньшим, достоверных различий по конечной точке не было, подтвердился тезис о том, что телмисартан оказался не хуже эналаприла [9]. В 2007 г. был опубликован систематический обзор в общей сложности 69 исследований [10], в которых проводилось прямое сравнение ИАПФ и БРА по воздействию на показатели сердечно-сосудистой и почечной функции у пациентов с гипертонической болезнью. В результате анализа авторы сделали выводы об отсутствии различий между ИАПФ и БРА при применении у пациентов с гипертонической болезнью по следующим показателям: по влиянию на качество жизни; по частоте достижения целевых уровней АД на фоне монотерапии; по влиянию на массу левого желудочка (ЛЖ) и его функцию; по воздействию на функцию почек (уровень креатинина и скорости клубочковой фильтрации), а также по степени снижения экскреции протеина и альбумина почками; ни ИАПФ, ни БРА не влияют на липиды и уровень глюкозы или HgbA1c. В апреле 2012 г. был опубликован метаанализ исследований по антигипертензивной терапии [11]. По заявлению самих авторов, это первое исследование, где изучался эффект ИАПФ и БРА при их назначении только по основному показанию – АГ. Все предыдущие исследования включали больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), или сердечной недостаточностью, или сахарным диабетом. Было проанализировано 20 рандомизированных исследований, проведенных между 2000 и 2011 г. и включавших в общей сложности 158 998 пациентов с гипертензией. Средний срок наблюдения составил 4,3 года. В ходе анализа выяснилось, что применение препаратов класса ИАПФ ассоциировалось с 10% снижением общей смертности (отношение рисков – ОР – 0,90; p=0,004), в то время как на фоне приема БРА эффект оказался недостоверен (ОР 0,99; p=0,683). Исследователи подчеркивают, что выявленный эффект был получен на фоне современной терапии, включавшей антиагреганты, статины, БАБ. Конечно, к результатам метаанализа нужно подходить осторожно, и, как признают сами авторы, данные не настолько убедительны, чтобы менять рекомендации, но и поводов отдавать предпочтение БРА при лечении гипертензии тоже нет. Здесь надо отметить, что для пациентов старше 80 лет данные клинических исследований практически отсутствуют и рекомендации строятся в основном на малых исследованиях или анализе выборок пожилых пациентов из других исследований. Редкое исключение – исследование HYVET. Назначение периндоприла и индапамида приводило к уменьшению числа инсультов, развития недостаточности кровообращения, других сердечно-сосудистых заболеваний и сердечных смертей по сравнению с группой контроля. Исследование было остановлено ввиду явного преимущества терапии [12]. И хотя оно не ставило целью сравнить 2 класса препаратов, тем не менее ответило на важный вопрос о том, что гипотензивная терапия вполне эффективна и после 80 лет. Есть указания и об эффективности БРА у пожилых – это исследование SCOPE c кандесартаном. Так, при сравнении со «старыми гипотензивными средствами» – диуретиками и БАБ – композитная конечная точка не различалась, а количество инсультов достоверно снизилось [13]. Одними из самых «новых», если смотреть на дату последнего обновления, являются английские рекомендации по лечению гипертонии от 2011 г. [14]. В них в качестве первого шага лекарственной терапии у лиц до 55 лет предлагается назначить ИАПФ или дешевый (!) БРА. В случае непереносимости ИАПФ предлагается назначить БРА. Не рекомендовано комбинированное назначение БРА и ИАПФ для лечения гипертензии. При рассмотрении сравнительных исследований ИАПФ и БРА при АГ нельзя не упомянуть об эквивалентности ИАПФ и БРА, применяемых по другим показаниям. Ситуация с лечением сердечной недостаточности в основном хорошо изучена, и равенство 2 классов препаратов можно считать доказанным. Такое крупное сравнительное многоцентровое исследование, как VALIANT [15], показало, что БРА валсартан не хуже ИАПФ каптоприла. Их комбинация не давала существенных преимуществ, а количество побочных эффектов возрастало. Более того, исследования по сравнению каптоприла с лозартаном у лиц, перенесших инфаркт миокарда (OPTIMAAL [16]), и с сердечной недостаточностью (ELITE II [17]) не смогли показать не только преимущество БРА перед ИАПФ, но даже их равенство. Однако надо отметить, что доза лозартана в последних 2 исследованиях была достаточно низкой. ONTARGET [18] – одно из крупнейших (25 620 участников) рандомизированных исследований последних лет. В нем напрямую сравнивали ИАПФ (рамиприл) и БРА (телмисартан), а также их комбинацию по влиянию на клинические конечные точки у пациентов с высоким риском сосудистых событий без сердечной недостаточности (наличие ИБС или сахарного диабета с дополнительными факторами риска). В результате было показано, что за 4,5 года терапии телмисартан и комбинация препаратов несколько сильнее снижали АД, но количество композитных конечных точек не различалось во всех 3 группах. В сравнении с рамиприлом в группе телмисартана ожидаемо реже встречались кашель и ангионевротический отек, но чаще отмечались эпизоды гипотонии. В группе комбинированной терапии достоверно чаще отмечались синкопе, почечная недостаточность и гиперкалиемия. Исследование продемонстрировало, что телмисартан так же эффективен, как рамиприл, и может служить безопасной альтернативой при непереносимости ИАПФ. Однако нет оснований полагать, что телмисартан эффективнее рамиприла, и назначать его в первую очередь [19]. В настоящее время считается установленным, что ИАПФ снижают риск смерти от любой причины, инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с диагностированной ИБС или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) [20]. БРА в общем случае не хуже («non-inferior»), чем ИАПФ, в отношении клинических конечных точек, но обладают меньшим числом побочных эффектов. Однако учитывая существенно большую стоимость лечения сартанами, особенно при расчете затрат для предотвращения одной конечной точки, БРА в качестве 1-й линии терапии оставляют для случаев непереносимости ИАПФ. Это особенно актуально, поскольку наличие ИБС, сердечной недостаточности и других факторов риска предполагает наличие большого количества других препаратов: БАБ, статинов, антиагрегантов, что существенно удорожает терапию. Что говорят официальные рекомендации в отношении выбора препарата? Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2008 г. [21] при выборе препарата предлагают руководствоваться наличием сопутствующей патологии. Абсолютные противопоказания для обоих классов препаратов одинаковы: это беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, кроме того, ИАПФ противопоказаны при наличии в анамнезе ангионевротического отека. В табл. 1 представлены преимущественные показания к назначению разных групп антигипертензивных препаратов. Здесь надо пояснить, что указанные состояния отражают критерии включения в то или иное исследование, где испытывали тот или иной препарат. Так, если ИАПФ изучали при сочетании АГ и ИБС (куда входили, естественно, и пациенты после инфаркта), то БРА изучали у пациентов с АГ в сочетании только с перенесенным инфарктом миокарда. Монотерапия на старте может быть выбрана лишь у небольшого числа пациентов с АГ 1-й степени и с низким или средним уровнем сердечно-сосудистого риска. Достижение целевых уровней у таких пациентов на одном препарате возможно примерно у 50%. Как правило, добавление второго препарата из другой группы требуется, если на монотерапии адекватной дозой не удается достичь целевого уровня. А если на момент начала гипотензивной терапии АД превышает целевые уровни на 20 и 10 мм рт. ст. для систолического и диастолического показателя соответственно, следует начать терапию с назначения сразу 2 препаратов (по отдельности либо в виде комбинации с фиксированой дозой). Использование генерических препаратов и/или комбинированных средств может существенно снизить стоимость лечения. Остальным больным – а таких большинство – требуется добавление 2-го и иногда 3-го препарата. Не говоря уже о пациентах со II–III стадией гипертензии с несколькими факторами риска и развившимися осложнениями. Таким больным сразу назначают 2–3 препарата. Если вернуться к пациентам низкого риска, то существует два возможных подхода стартовой терапии: это монотерапия и низкодозовая комбинация 2 препаратов. В первом случае при удачном подборе препарата и дозы пациент будет принимать только одно лекарство. Однако, как было сказано, это далеко не всегда возможно. Кроме того, при подборе средства вследствие частой смены доз и препаратов у больного происходит снижение комплаенса к проводимой терапии. С другой стороны, при использовании низких доз 2 гипотензивных средств, как правило, в большем числе случаев удается достигнуть целевого уровня с минимумом побочных явлений. И здесь хорошим вариантом для повышения приверженности терапии могут быть фиксированные комбинации гипотензивных средств в 1 таблетке, которые больные воспринимают как одно лекарство. Особенно хорошо, когда такая комбинированная таблетка принимается 1 раз в день. В рекомендациях Европейского кардиологического общества по гипертонии в последнем обновлении от 2009 г. [22] также перечисляются 5 равнозначных классов препаратов, которые можно использовать в качестве первого выбора антигипертензивной терапии: тиазидные диуретики, АК, ИАПФ, БРА (с оговоркой, что БАБ нежелательно использовать в качестве первого средства при сахарном диабете, метаболическом синдроме или высоком риске его развития). Предлагается уйти от использовавшегося ранее ранжирования основных препаратов на средства 1, 2, 3-го ряда и т.д., поскольку это никак не обосновано с научной точки зрения. Отдельно подчеркнуто, что в отношении клинических конечных точек ни ИАПФ, ни БРА не превосходят друг друга. Выбор должен основываться на индивидуальной переносимости, наличии сопутствующей патологии, факторов риска, наличии осложнений и поражений органов-мишеней, возможных лекарственных взаимодействий с проводимой терапией и, после учета всех перечисленных показателей, стоимости лечения. В табл. 2 приведены показания для предпочтительного назначения того или иного класса препаратов 1-й линии. Различие по клиническим ситуациям для таких препаратов, как диуретики, БАБ, АК, достаточно хорошо выделены, чего нельзя сказать о выборе между ИАПФ и БРА. За редким исключением (при бессимптомном атеросклерозе есть данные только об эффективности ИАПФ) оба класса препаратов практически одинаковы. Более того, несущественно различаются и противопоказания этих групп препаратов. Основное отличие в пользу БРА – ангионевротический отек на прием ИАПФ в анамнезе и сухой кашель на фоне приема ИАПФ. В Американских рекомендациях по лечению гипертонии JNC7 [23] у лиц с сопутствующей патологией в виде сердечной недостаточности, сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, повторными инсультами и хронической почечной недостаточностью ИАПФ рекомендуется назначать в первую очередь. В остальном выбор аналогичен рассмотренным выше рекомендациям. В специально разработанных для лечения гипертензии у пожилых рекомендациях (США, 2011 г. [24]) говорится, что БРА у пациентов с гипертензией и сахарным диабетом должны рассматриваться в качестве препаратов первого выбора, а у пациентов с гипертензией в сочетании с сердечной недостаточностью – как альтернатива при непереносимости ИАПФ. Преимущества комбинированной терапии Как было упомянуто, назначение комбинации антигипертензивных средств часто оправдано уже на первом этапе лечения заболевания, особенно при АГ 2–3-й степени, наличии поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний. Следует отметить, что в клинической практике у большинства пациентов присутствуют такие признаки, следовательно, комбинированная антигипертензивная терапия должна быть назначена в большинстве случаев верифицированной АГ. Преимуществом фиксированных комбинаций перед монотерапией является также повышение приверженности пациента лечению за счет простоты назначения и уменьшения стоимости терапии. Комбинация препаратов, снижающих АД, имеет ряд теоретических преимуществ перед монотерапией. Потенцирование гипотензивной эффективности за счет воздействия на разные пути патогенеза АГ. Усиление органопротективной эффективности в плане обратного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, в частности, гипертрофии миокарда и микроальбуминурии. Уменьшение вероятности развития побочных эффектов за счет использования более низких дозировок препаратов при их комбинации. Преимуществом фиксированных комбинаций перед монотерапией является также повышение приверженности пациента лечению за счет простоты назначения, уменьшение стоимости терапии. Показано, что наибольшим потенциалом в комбинации с другими классами препаратов обладают диуретики. В клинической практике большое распространение получила комбинация ИАПФ + диуретик. Клиническим подтверждением ее эффективности может служить исследование, где сравнивали фиксированную комбинацию ИАПФ и диуретика (периндоприл + индапамид) с эналаприлом. В результате было получено достоверно более выраженное уменьшение гипертрофии ЛЖ в группе принимавших комбинированный препарат. Уменьшение гипертрофии ЛЖ коррелировало со степенью снижения АД [25]. Однако и у фиксированных комбинаций есть слабые стороны – это прежде всего невозможность гибкого подбора доз каждого из препаратов, особенно если речь идет о больных с лабильным АД. В этом случае может помочь нефиксированная комбинация ИАПФ и диуретика. В качестве примера можно привести препарат Энзикс, содержащий в одном блистере 2 типа таблеток – эналаприл и индапамид. При использовании данного препарата у больных АГ доза индапамида в 2,5 мг остается неизменной, а доза ИАПФ подбирается индивидуально от 10 до 40 мг/сут. Надо отметить, что применение тиазидоподобного диуретика индапамида в этой комбинации оправдано его длительным сроком полувыведения, а также тем, что он не оказывает негативных метаболических эффектов в отличие от широко применяемого в других гипотензивных комбинациях гидрохлоротиазида [26]. Помимо теоретических предпосылок у препарата Энзикс имеется клиническая доказательная база. В России было проведено 2 исследования – ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2. В открытое многоцентровое исследование ЭПИГРАФ-1 [27] были включены 550 больных с первичной и вторичной (почечной) гипертензией 2–3-й степени (АД более 160/90 мм рт. ст.). Средний возраст обследованных составил 55 (18–92) лет. Исходно АД составило 174/101 мм рт. ст. Всем больным при включении назначали комбинацию эналаприла и индапамида. Доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, а доза эналаприла зависела от исходного уровня САД. В 1-й группе (124 пациента, САД 160–170 мм рт. ст.) эналаприл назначался в начальной дозе 5 мг/сут, во 2-й (328 больных, САД 170–180 мм рт. ст.) – 10 мг/сут, в 3-й (98 больных, САД>180 мм рт. ст.) – 20 мг/сут. Если целевой уровень через 4 нед лечения достичь не удавалось, то доза эналаприла удваивалась. Через 12 нед лечения 78% пациентов остались на исходных дозах лекарств, а в 22% случаев потребовалась коррекция доз эналаприла. К концу исследования его средняя доза составила 15,2 мг в комбинации с 2,5 мг индапамида. Лечение нефиксированной комбинацией эналаприла с индапамидом позволило за 12 нед снизить АД на 38,8/17,5 мм рт. ст. (p<0,001). При этом у 70% пациентов был достигнут целевой уровень АД. Побочные реакции отмечены лишь у 8,1% больных. У 5,4% отмечены симптомы гипотонии, что может быть устранено менее агрессивным подбором дозы. Кашель отмечен только у 2,7% пациентов. Эффективность и безопасность не зависели от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД. В многоцентровое исследование ЭПИГРАФ-2, которое по дизайну являлось сравнительным рандомизированным [28], были включены 313 больных, которые распределились в 2 группы: в группу Энзикса (211 пациентов) и в группу контроля (102 пациента), получавшую терапию антигипертензивными препаратами других классов (кроме ИАПФ и диуретиков). Через 2, 4 и 6 нед лечения у больных, не достигших целевого уровня АД, дозу эналаприла удваивали. Лечение больных, рандомизированных в группу сравнения, проводилось по усмотрению лечащего врача. Общая длительность лечения составила 14 нед. Все пациенты, рандомизированные в группу Энзикса, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от исходного уровня АД. В 1-й подгруппе 118 пациентам с АГ 1-й степени была назначена комбинация 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида. В процессе лечения 88 (74,6%) больных продолжали принимать первоначальную дозу, а у 26 (22,1%) пациентов доза эналаприла была увеличена в 2 раза (10 мг утром + 10 мг вечером). В 1 случае потребовалось назначение комбинации 40 мг эналаприла (20 мг утром + 20 мг вечером) и 2,5 мг индапамида. Не завершили исследование 3 пациента. Во 2-й подгруппе у 93 пациентов с АГ 2-й степени и САД 160–180 мм рт. ст. лечение начинали с 20 мг эналаприла (по 10 мг утром и вечером) и 2,5 мг индапамида. У 46 пациентов эта дозировка была сохранена, а у 45 больных доза эналаприла была увеличена до 40 мг/сут (20 мг утром + 20 мг вечером). У 2 больных исходную дозу эналаприла уменьшили до 10 мг при сохранении исходной дозы 2,5 мг индапамида, что соответствовало форме Энзикс. В итоге, через 16 нед лечения больные, принимавшие нефиксированную комбинацию эналаприла с индапамидом, чаще достигали целевого уровня АД (73% больных), чем пациенты в группе контроля (67% пациентов). Таким образом, нефиксированные и фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов при лечении больных АГ имеют свои недостатки и преимущества, а выбор между ними должен осуществляться, исходя из конкретной клинической ситуации. В заключение нельзя не напомнить о краеугольном камне первичной и вторичной профилактики – внедрении мер по терапевтическому изменению образа жизни, которые при всей очевидной дешевизне (по сравнению с медикаментозной терапией) и простоте способны в значительной мере повлиять на клинические исходы. В первую очередь к ним относятся: отказ о курения; снижение массы тела (или хотя бы стабилизация); снижение избыточного потребления алкоголя; физические упражнения; снижение потребления соли; увеличение потребления овощей и фруктов и снижение насыщенных жиров в пище. Что касается кашля, вызванного ИАПФ, уместно будет привести некоторые положения рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей. Сухой персистирующий кашель на фоне приема ИАПФ развивается у 5–35% (в зависимости от популяции людей, участвовавших в исследовании). Но при наличии достаточных показаний (или невозможности назначить БРА) в рекомендациях приводится вариант, когда после временной отмены (на время, достаточное для прекращения кашля) удается повторно назначить ИАПФ без возобновления кашля. Иногда для этого нужно провести несколько попыток [29]. Таким образом, имеющаяся в настоящее время доказательная база свидетельствует о наличии 5 эквивалентных классов препаратов: диуретиков, БАБ, ИАПФ, БРА и АК. Решение о выборе того или иного препарата должно основываться на конкретной клинической ситуации. При выборе одного из двух средств, влияющих на РААС, нужно понимать, что убедительных клинических данных за превосходство одного класса препаратов над другим в настоящее время нет. И если у пациента нет непереносимости ИАПФ, то при прочих равных условиях на выбор должны влиять экономические факторы. На решение врача о назначении того или иного препарата не должны влиять результаты экспериментальных и клинических работ с суррогатными конечными точками в виде изменения кровотока в плечевой артерии, улучшения агрегации тромбоцитов и подобных показателей, которые далеко не всегда имеют отношение к реальному клиническому прогнозу. Индекс лекарственных препаратов: Комбинированный препарат: эналаприл + индапамид: ЭНЗИКС (Хемофарм Концерн А.Д.)

About the authors

N. A Vaulin

References

Supplementary files