Zofenopril kak preparat s mnozhestvennym deystviem v kardiologii

Abstract

В1980-е годы как в обществе, так и медицине произошли значительные перемены. Начало разрядки, гласность и перестройка, бурное развитиеэлектроники, ориентация промышленности на потребителя и т.д. подготовили те изменения, которые мы видим в XXI в.: сокращение расстояний из-за высокоскоростного транспорта, широкое распространение индивидуальных средств коммуникации, формирование комфортной среды с бытовыми приборами, интенсивные миграционные процессы. В эти же годы были заложены основы современных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний – артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца. Именно в это время появились и массово стали использоваться основные кардиологические препараты b-блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).Успех первого ИАПФ – каптоприла, определил появление других препаратов этой группы, и в настоящее время мы имеем их большое разнообразие. У каждого из представителей ИАПФ по-разному выражены их свойства, в связи с чем каждый конкретный препарат имеет преимущества в той или иной клинической ситуации.

Full Text

В 1980-е годы как в обществе, так и медицине произошли значительные перемены. Начало разрядки, гласность и перестройка, бурное развитие электроники, ориентация промышленности на потребителя и т.д. подготовили те изменения, которые мы видим в XXI в.: сокращение расстояний из-за высокоскоростного транспорта, широкое распространение индивидуальных средств коммуникации, формирование комфортной среды с бытовыми приборами, интенсивные миграционные процессы. В эти же годы были заложены основы современных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний – артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца. Именно в это время появились и массово стали использоваться основные кардиологические препараты b-блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Успех первого ИАПФ – каптоприла, определил появление других препаратов этой группы, и в настоящее время мы имеем их большое разнообразие. У каждого из представителей ИАПФ по-разному выражены их свойства, в связи с чем каждый конкретный препарат имеет преимущества в той или иной клинической ситуации [1]. Классифткации ИАПФ Существует несколько классификаций ИАПФ. Прежде всего их можно разделить в зависимости от особенностей фармакокинетики. Так, небольшую группу составляют препараты, сами являющиеся активными веществами. Их всего четыре, из них наиболее известны каптоприл и лизиноприл. Все остальные препараты являются пролекарствами, образующими активные метаболиты: эналаприл – эналаприлат, квинаприл – квиналаприлат, рамиприл – рамиприлат, зофеноприл – зофеноприлат и т.д. Каких-либо преимуществ данное свойство не дает, большее значение имеют другие качества. Более значимо для клиники деление ИАПФ в зависимости от продолжительности их действия. Выделяют короткодействующие с периодом полувыведения (Т1/2) 4–6 ч (каптоприл), средней продолжительности, Т1/2 8–12 ч и длительно действующие, с Т1/2 около 20–24 ч. Интересно, что время связывания препарата АПФ у некоторых из них может значительно превышать П1/2, поэтому разные ингибиторы могут, в зависимости от показаний, применяться в различных режимах. Третья классификация препаратов основывается на их химической структуре и составе той части молекулы, которая связывается с АПФ. В соответствии с последней препараты могут быть разделены на 3 группы: Препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл), которая, с одной стороны, определяет высокую степень связывания с АПФ с другой – возможное развитие таких нежелательных явлений, как кашель, нарушение вкуса и кожная сыпь. Однако именно для этих препаратов характерен выраженный антиоксидантный эффект, дающий им преимущества в некоторых клинических ситуациях. Оба представителя данной группы – одни из первых созданных ИАПФ, причем, несмотря на это, до сих пор применяемые в клинике. Многочисленная группа препаратов, содержащих карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл). Для них характерна большая продолжительность действия, достигающая у некоторых 24 ч, высокий профиль безопасности. Препараты, содержащие фосфорильную группу (фозиноприл), отличающиеся высокой селективностью в отношении АПФ, длительным действием. Кроме приведенных классификаций L.Opie (1994 г.) предложил разделить ИАПФ на липофильные лекарства, липофильные пролекарства и гидрофильные лекарства. Данные свойства определяют пути выведения их метаболитов через почки или с желчью. Два пути выведения препарата имеют преимущества у пациентов с почечной недостаточностью. Клинические эффекты ИАПФ Таким образом, столь широкое разнообразие ИАПФ определяет и разнообразие их качеств в различных клинических ситуациях, чувствительность к ним пациентов, спектр побочных эффектов [2]. Общие эффекты ИАПФ, свойственные всем препаратам, заключаются в различных нейрогуморальных и следующих за этим сосудистых эффектах [2, 3]: за счет прямой блокады АПФ происходит падение концентрации ангиотензина II, приводящее к снижению активности циркулирующей гуморальной и тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); повышение уровня брадикинина, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры сосудов, за счет уменьшения скорости его разрушения; увеличивается содержание вазодилататорных простагландинов Е2 и ЕI2; происходит активация синтеза эндотелием релаксирующих факторов, в первую очередь оксида азота (NO). Все это способствует артериолярной и венозной вазодилатации, за счет чего происходит как уменьшение постнагрузки, так и преднагрузки. При этом снижается системное артериальное давление (АД), как правило, при его исходно повышенном уровне. Вазодилатация не сопровождается выбросом норадреналина, а напротив – наблюдается снижение его уровня, свидетельствующее о подавлении симпатоадреналовой активности. Гемодинамически под влиянием ИАПФ наблюдается снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что происходит при незначительном повышении ударного и минутного объема сердца и без существенного изменения частоты сердечных сокращений. Другие эффекты ИАПФ реализуются в снижении реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек и натрия – в проксимальных, в уменьшении активности симпатоадреналовой системы и снижении уровня альдостерона и вазопрессина. Тканевые эффекты на РААС, более выраженные у липофильных ингибиторов, определяют замедление прогрессирования и обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) и гладкомышечных клеток сосудистой стенки и улучшение эндотелиальной функции. При сердечной недостаточности (СН) ИАПФ способствуют улучшению сократительной функции миокарда ЛЖ [14]. Описанные эффекты определили в первую очередь использование ИАПФ при лечении АГ и СН. В настоящее время лечение АГ не представляется без использования ИАПФ, так как они обеспечивают помимо эффективного снижения АД воздействие на ремоделирование сердца и сосудов, обладают нефропротективным действием, а некоторые из них воздействуют на такие процессы, как атерогенез, предотвращают апоптоз клеток [2]. При СН ИАПФ входят в стандартные схемы лечения, и в настоящее врем трудно найти пациента с СН, которому при отсутствии противопоказаний не были бы назначены препараты данной группы. Это позволило улучшить качество оказания медицинской помощи такой тяжелой категории пациентов, увеличить их выживаемость, предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни и развитие фатальных сердечно-сосудистых событий. Несмотря на первый неудачный опыт применения ИАПФ сразу после развития инфаркта миокарда (ИМ), в настоящее время некоторые из них применяются для лечения или предотвращения прогрессирования СН в раннем постинфарктном периоде [4]. Итак, для всех ИАПФ свойственны групповые положительные эффекты при АГ и СН, однако видно, что у некоторых выражены так называемые плейотропные – множественные эффекты, которые позволяют этим препаратам применяться с преимуществом в определенных ситуациях. Именно таким препаратом, с одной стороны, со всеми групповыми качествами, с другой – с особыми качествами, обусловливающими возможность его более широкого использования, является зофеноприл. Зофеноприл (Зокардис, Берлин Хеми/Менарини Групп) представляет собой один из самых липофильных препаратов, относящихся к ИАПФ. Созданный немного позже каптоприла, он также содержит свободную сульфидрильную (SH) группу, которая ответственна за способность к нейтрализации свободных радикалов кислорода. In vitro и in vivo показано, что зофеноприл обладает выраженной антиоксидантной активностью. Зофеноприл является пролекарством, в организме почти полностью переходит в свою активную форму – зофеноприлат. Препарат обладает высокой биодоступностью (78%), значительно связывается с белком (88%), средний Т1/2 5,5 ч. Липофильность зофеноприла обеспечивает ему хорошее проникновение в органы и ткани. Через 1 ч после приема он практически полностью ингибирует в плазме циркулирующий АПФ, активность которого остается сниженной более чем 24 ч. Это свойство позволяет принимать его 1 раз в сутки [5]. В эксперименте показано, что подавляющий эффект на АПФ у зофеноприла в эквимолярных концентрациях был как минимум в 6 раз выше, чем у каптоприла, и в 2 раза выше, чем у эналаприлата и фозиноприлата. Сравнительное включающее 7 различных ИАПФ исследование D.Cushman и соавт. (1989 г.) показало, что зофеноприл активно связывается с АПФ, находящимся в сердце, аорте, головном мозге, почках [6]. Зофеноприлат выделяется из организма двумя путями: около 2/3 – почками и 26% – через печень с желчью. Это обеспечивает отсутствие коррекции дозы у пациентов с легкой степенью почечной недостаточности. Таким образом, зофеноприл – ИАПФ, обладающий, с одной стороны выгодными параметрами фармакокинетики, «классическими свойствами» ИАПФ (гипотензивный эффект, действие при СН), с другой – такими «особыми» качествами, как, например, высокая антиоксидантная активность, антиишемический эффект. Зофеноприл в клинических исследованиях Одно из основных свойств зофеноприла – его гипотензивная активность, которая доказана в разных клиР а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я нических исследованиях, в том числе сравнительных с активным копмаратором (гидрохлортиазидом, антагонистами кальция, b-блокаторами, другими ИАПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину II и др.). Эффективная доза, изученная в этих исследованиях, составляла 30–60 мг/сут при предварительном подборе дозы, начиная с 7,5 мг. Показано, что препарат обладает дозозависимым эффектом, что позволяет индивидуализировать лечение, а в некоторых ситуациях имеет преимущества [7–10]. Так, сравнение гипотензивной активности зофеноприла и блокатора ангиотензиновых рецепторов лозартана, показало, что при сходном итоговом снижении АД у обоих препаратов действие зофеноприла наступает раньше [10]. Примером сравнения зофеноприла с другим ИАПФ – эналаприлом – может служить следующее клиническое исследование. В него были включены 360 пациентов в возрасте 18–70 лет с мягкой и умеренной АГ. Дозы обоих препаратов увеличивались при недостаточном эффекте через 4 нед: зофеноприл от 30 до 60 мг, эналаприл от 20 до 40 мг. Через 12 нед лечения в 2 группах уровень снижения АД был сходным. Однако в группе эналаприла было больше пациентов, которым через 4 нед пришлось удваивать дозу препарата. Кроме того, побочных эффектов, ассоциированных с препаратом, в группе зофеноприла было меньше в сравнении с эналаприлом (11,0 и 17,9% соответственно) [9]. В другом сходном по дизайну исследовании зофеноприл сравнивался с антагонистом кальция амлодипином. Также при сходном уровне гипотензивной активности обоих препаратов меньшее количество нежелательных реакций отмечалось в группе пациентов, получавших зофеноприл [7]. Рациональная комбинация ИАПФ и диуретика справедлива и для зофеноприла. В исследовании S.Omboni (2009 г.) показано, что сочетание зофеноприла и гидрохлортиазида является эффективно у пациентов с устойчивой АГ. При этом невысокая доза обоих препаратов позволяет избежать неблагоприятных метаболических эффектов диуретика. Лечение было эффективным и позволило достичь у всех пациентов целевого АД. При оценке безопасности комбинированной терапии не было найдено статистически значимых различий в количестве побочных эффектов между пациентами, получающими монотерапию зофеноприлом или комбинированную терапию [11]. Таким образом, зофеноприл является эффективным гипотензивным препаратом, который как в монотерапии, так и при комбинированном лечении эффективно снижает АД при разных степенях АГ. Лечение зофеноприлом обладает высоким уровнем безопасности за счет меньшей способности по сравнению с другими распространенными гипотензивными препаратами вызывать нежелательные явления, такие как, например, гипотензия и кашель. Именно кашель заставляет от 3 до 5% пациентов отказываться от лечения. Причем данный побочный эффект, связанный с накоплением брадикинина в легких, не поддается коррекции в отличие от гипотензии, когда эффективным может быть титрование дозы. Предупредить развитие кашля может переход на другую группу препаратов, можно среди всех ингибиторов выбрать препарат с наименьшей способностью вызывать кашель. Так D.Mutolo и соавт. (2010 г.) изучали влияние на кашлевой рефлекс зофеноприла и рамиприла у анестезированных кроликов. Оба препарата вводились внутривенно в виде активных субстанций (зофеноприлата или рамиприлата), затем производилась механическая или химическая стимуляция кашля. Рамиприлат достоверно чаще вызывал кашель в обоих случаях. Авторы заключают, что это происходило из-за более низкой способности зофеноприлата вызывать накопление брадикинина и простагландинов в легких [12]. Таким образом, зофеноприл и среди препаратов его группы является одним из самых безопасных. Следующие аспекты зофеноприла, дающие ему преимущества, – это его антиоксидантная и антиишемическая активность, связанные не с групповой принадлежностью, а с особенностью строения молекулы препарата. Образование свободных радикалов является физиологичным – их транспортная, защитная (бактерицидная и противоопухолевая) функция необходимы для организма. Кроме того, NO является специфическим фактором расслабления сосудов. Однако регулирующие функции свободных радикалов у здорового человека могут трансформироваться в их повреждающее влияние, прежде всего при изменении их количества. Число не задействованных в физиологических процессах свободных радикалов в организме прогрессивно увеличивается с возрастом, при различных видах воздействий со стороны окружающей среды, во время физиологических и патологических процессов. Разрушительное действие свободных радикалов проявляется в ускорении процессов старения организма, воспалительных процессов в различных тканях и органах, при атерогенезе и онкогенезе. Изучение процесса атерогенеза установило роль свободнорадикального окисления, прежде всего перекисного окисления липидов в процессе формирования атеросклеротической бляшки. Окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) являются основой холестеринового ядра атеросклеротической бляшки, фактором повреждения сосудистого эндотелия, запускают целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки [13]. В эксперименте было показано, что простое добавление антиоксидантов к плазме крови повышает устойчивость липопротеидов высокой плотности, а в культуре клеток происходит уменьшение накопления липидов, миграции макрофагов и снижение активности пролиферации клеток интимы. Эксперименты на животных показали способность антиоксидантов предотвращать развитие экспериментального атеросклероза, стабилизировать уже имеющиеся атеросклеротические изменения в сосудах [14]. Подобное активное антиоксидантное и кардиопротективное действие для зофеноприла продемонстрировано в начале в эксперименте, затем в клинике [15, 16]. Так, в эксперименте M.Gómez-Roso и соавт. (2009 г.) на животных (крысы линии Вистар с моделью АГ) низкие, не являющиеся гипотензивными дозы зофеноприла при длительном назначении способствовали уменьшению гипертрофии сердца, улучшали реакцию сосудов в ацетилхолиновом тесте, предотвращали ремоделирование сосудов. Авторы заключают, что данные эффекты связаны как с ингибированием АПФ, так и c антиоксидантной активностью зофеноприла [17]. В небольшом исследовании A.Pasini и совт. (2007 г.) было показано, что у пациентов с умеренной АГ зофеноприл через 8 нед лечения достоверно уменьшал содержание продуктов перекисного окисления (гидроперекиси ЛПНП, 8-изопростаны, окисленные ЛПНП) и молекул адгезии, а также увеличивал эндотелийзависимую вазодилатацию. Препараты сравнения – ИАПФ рамиприл и b-блокатор атенолол подобным действием не обладали. Гипотензивная активность всех препаратов была сопоставимой и при соответствующей титрации дозы достигала целевых значений [8]. V.Carnicelli и соавт. (2011 г.) в эксперименте на крысах показали, что зофеноприл повышает устойчивость ткани к ишемии как острой, так и хронической, влияя на экспрессию генов [19]. Другое клиническое исследование, проведенное C.Napoli и соавт. (2008 г.) было запланировано с целью оценить, как при длительном лечении в клинике реализуется влияние сульгидрильного ИАПФ со свойства| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 105 Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я ми антиоксиданта – зофеноприла на выраженность атеросклеротических поражений. Для этого 48 пациентов с умеренной АГ были рандомизированы в 2 лечебные группы по 24 участника в каждой: получавшие в день 20 мг эналаприла или 30 мг зофеноприла. Пациенты должны были не иметь дополнительных факторов риска атеросклероза, таких как гиперлипидемия, курение, наследственность или сахарный диабет. Исследование продолжалось 5 лет. Исходно и через 1, 3 и 5 лет исследовались признаки каротидного атеросклероза: при ультразвуковом исследовании соотношение интима–медиа (СИМ), диаметр просвета сосуда. Кроме того, изучались параметры системного оксидативного стресса: соотношение нитриты/нитраты, содержание асимметричного диметил-1-аргинин и изопростаны [20]. Исходно в 2 группах СИМ в правой и левой общей каротидной артерии не различалось. Через 5 лет лечения в группе зофеноприла СИМ достоверно сократилось по сравнению с группой пациентов, получавших эналаприл (p<0,05). Этот эффект сопровождался благоприятными изменениями в параметрах оксидативного стресса при приеме зофеноприла. Авторы заключают, что длительное лечение зофеноприлом пациентов с умеренной АГ замедляет прогрессирование каротидного атеросклероза вне зависимости от влияния на АД. S.Evangelista и соавт. (2005 г.) предположили, что SH-содержащие ИАПФ способствуют увеличению коронарного кровотока. За счет связи SH-групп в крови с NO увеличивается период его полужизни и пролонгируются его вазодилатирующий, антиатеросклеротический, антиоксидантный, антипролиферативный, антиагрегационный эффект. Кроме того, подавляются вазоконстрикторные факторы, в первую очередь эндотелин-1 и так называемые молекулы адгезии. В итоге происходит стимуляция NO и уменьшается эндотелиальная дисфункция [21]. Более существенным доказательством такого действия зофеноприла являются результаты ряда клинических исследований у пациентов, перенесших ИМ. Интересно, что первые подобные исследования были неудачными для ИАПФ (прежде всего гидрофильных, короткого действия) и только по прошествии определенного времени и накопления опытных данных некоторые из них вошли в рекомендованные схемы лечения у постинфарктных больных. В нескольких серийных клинических исследованиях – группа SMILE (Survival of Myocardial Infarction Longterm Evaluation) было продемонстрировано, что зофеноприл уменьшает ишемию миокарда и снижает риск последующих сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ, не получивших тромболитической терапии и имеющих сохраненную функцию ЛЖ. Данная программа ставила своей целью показать, что некоторые особенности зофеноприла (антиоксидантный, антиишемический эффект и др.) смогут обеспечить дополнительный эффект помимо подавления активности АПФ. Первое пилотное исследование зофеноприла было проведено в конце 1980-х годов. По дизайну оно было сравнительное плацебо-контролируемое открытое рандомизированное. В него были включены 204 пациента с острым передним ИМ без тромболизиса. Зофеноприл назначался в течение первых 24 ч после инфаркта в дополнение к стандартной терапии, лечение продолжалось в течение 12 мес. Исследование выявило небольшое снижение ранней (в первые несколько суток) смертности в группе больных, получавших зофеноприл (7,8% против 10,7% среди получавших плацебо). При этом на фоне терапии зофеноприлом отмечалось достоверно более редкое возникновение острой левожелудочковой недостаточности, желудочковых аритмий и частоты стенокардии как в раннем, так и позднем постинфарктном периоде. Это сопровождалось такими гемодинамическими изменениями, как повышение фракции выброса ЛЖ и сокращение его размеров [22]. Следующее большее исследование SMILE, основанное на успехе предшествующего, также оценивало влияние зофеноприла на смертность и частоту развития СН у пациентов с передним ИМ, не получивших тромболизис вследствие поздней госпитализации или наличия противопоказаний. Исследование было также рандомизированным плацебо-контролируемым и включало уже 1556 пациентов, которым в течение 24 ч от начала ИМ назначали зофеноприл или плацебо. Начальная доза зофеноприла была 7,5 мг, затем ее титровали до переносимой и по уровню АД или до достижения 30 мг 2 раза в день. В результате лечения было отмечено снижение основного критерия эффективности – комбинация смерти или развития СН на 34% (p=0,018). Показатель ранней смертности в 1-е сутки был в группе зофеноприла ниже на 46%, чем в группе плацебо (p=0,018). Эти данные согласуются с результатами исследований GISSI-3 и ISIS-4, где в качестве активного препарата также был выбран сульфидрильный ИАПФ каптоприл [23]. Результаты этого исследования еще раз подтвердили гипотезу о том, что кардиопротективный эффект зофеноприла связан, во-первых, с его высокой связывающей способностью с АПФ миокарда, а во-вторых – с его выраженной антиоксидантной активностью. Анализ кривых выживания Каплан–Мейер показал их продолжающееся расхождение после окончания лечебного периода на протяжении периода наблюдения. Данный эффект может быть объяснен снижением размера инфаркта под влиянием зофеноприла, а также его продолженным кардиопротективным действием. Следующее исследование SMILE-2 было запланировано для сравнения с активным препаратом – также ИАПФ лизиноприлом. Были включены 1024 пациента с ИМ, подвергнутых тромболитической терапии. В течение 12 ч после тромболизиса пациенты были рандомизированы на 2 группы: получавшие зофеноприл по 30–60 мг/сут или лизиноприл по 5–10 мг/сут. Первичная конечная точка была установлена развитием тяжелой общей и лекарственной гипотензии, определяемой как систолическое АД<90 мм рт. ст. Как показали результаты исследования SMILE-2, общая частота развития выраженной гипотонии, связанной с самим заболеванием, при лечении зофеноприлом и лизиноприлом достоверно не различалась – 10,9 и 11,7% соответственно; p=0,38. Частота же развития лекарственной гипотензии была статистически значимо ниже при лечении зофеноприлом – 6,7% против 9,8% у лизиноприла; p=0,048 [24]. Продолжение программы изучения раннего назначения ИАПФ при ИМ – исследование SMILE-3 ISHEMIA. В данное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование были включены 349 пациентов, перенесших ИМ и получивших тромболитическую терапию на фоне сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса более 40%) через 6 нед после начала заболевания. Зофеноприл в дозе 30–60 мг/сут был назначен 177 пациентам и 172 – плацебо. Первичная конечная точка была определена как комбинация возникновения изменений сегмента ST-T на электрокардиограмме (ЭКГ), изменения ЭКГ и/или симптомы стенокардии во время нагрузочного теста, повторный ИМ, необходимость реваскуляризации. Продолжительность лечения составила 6 мес, к его концу первичная конечная точка наступила в 20,3% в группе зофеноприла, что достоверно реже, чем при приеме плацебо – 35,9%; p=0,001. Частота ишемических изменений на ЭКГ в покое выявлялась меньше при приеме зофеноприла – 10,7% против 22,7% плацебо; p=0,027 и при проведении стандартной 106 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я нагрузочной пробы 14,2 и 26,7% соответственно; p=0,024. При этом стенокардия также возникала в 3 раза реже; p=0,017. Мощность выборки не была достаточной, чтобы оценить возникновение истинных кардиоваскулярных событий, однако при приеме зофеноприла отмечалось меньшее развитие и прогрессирование СН [25]. Последнее исследование SMILE-4 проводится в настоящее время и предназначено для оценки сравнительного влияния зофеноприла или рамиприла в сочетании с ацетилсалициловой кислотой на систолическую дисфункцию ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ. В настоящее время доступны анализы подгрупп в исследованиях SMILE. Было показано, что терапия зофеноприлом, начатая в ранние сроки ИМ у пациентов с сахарным диабетом, пожилых, с метаболическим синдромом, является эффективной в предупреждении сердечно-сосудистых событий, развития и прогрессирования СН. Заключение Таким образом, зофеноприл – ИАПФ с уникальными фармакологическими свойствами, за счет высокой аффинности к АПФ миокарда и других органов, антиоксидантного и антиишемического эффекта, реализующегося в виде вазои кардиопротекции у пациентов с АГ и перенесших ИМ. Зофеноприл обладает выраженным гипотензивным эффектом, сопоставимым с другими стандартными препаратами, предназначенными для лечения АГ, причем спектр нежелательных явлений при этом минимален. Использование зофеноприла в ранние сроки ИМ показало как уменьшение ишемических событий, так и меньшее развитие и прогрессирование СН. Все это позволяет рекомендовать зофеноприл для широкого применения в кардиологической практике.