Redkiy sluchay paragangliomy subkardial'noy paraaortal'noy lokalizatsii

Abstract

Представляем собственное клиническое наблюдение, демонстрирующее редкий случай параганглиомы (ПГЛ), расположенной в области корня аорты.

Full Text

Представляем собственное клиническое наблюдение, демонстрирующее редкий случай параганглиомы (ПГЛ), расположенной в области корня аорты. Больная Ш. 53 лет госпитализирована в отделение кардиологии Эндокринологического научного центра с жалобами на подъемы артериального давления (АД) кризового характера, сопровождаемые сильными головными болями, сердцебиением, жаром и полиурией; на редкие приступы интенсивных болей за грудиной при резких поворотах или наклонах туловища, не связанные с физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что приступообразное повышение АД отмечалось с 1982 г. с максимальными цифрами до 240/110 мм рт. ст. Выраженная вегетативная симптоматика (сильные головные боли, сердцебиение, чувство жара, повышенное потоотделение и полиурия) сопровождающая подъемы АД, стала беспокоить с 1985 г. С целью удаления липомы в области шеи слева больная обратилась в областную больницу в июне 1994 г. В ходе операции была диагностирована опухоль, расположенная в области бифуркации левой общей сонной артерии (СА), с небольшим сужением просвета внутренней СА, но с сохраненной ее пульсацией. При гистологическом анализе удаленное новообразование оказалось парасимпатической альвеолярной ПГЛ, зрелой по строению с участками клеточного полиморфизма. Несмотря на оперативное лечение и проводимую терапию a- и b-адреноблокаторами и мочегонными, у больной сохранялись частые гипертонические кризы с выраженной вегетативной симптоматикой. Присоединились эпизоды длительных болей за грудиной, не обусловленные нагрузкой, а связанные с изменением положения тела (резкими наклонами, поворотами). При неоднократных стационарных обследованиях был подтвержден эндокринный генез артериальной гипертонии (АГ). В суточном анализе мочи максимальные уровни норадреналина и адреналина составляли 587,7 и 864,9 нмоль/с соответственно, что более чем в 3 раза превышало норму; также были увеличены уровни ванилин-миндальной и гомованилиновой кислот (57,35 и 42,8 мкмоль/с). В плазме крови отмечалось повышение уровня альдостерона примерно в 2 раза при нормальных уровнях ренина, адренокортикотропного гормона и кортизола. При компьютерной томографии по месту жительства было выявлено объемное образование левого надпочечника, и больная была направлена для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении в Эндокринологический научный центр РАМН. При осмотре состояние удовлетворительное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте и в точке Боткина. Граница относительной сердечной тупости расширена влево на 1 см. АД 140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 76 уд/мин. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Отмечена пастозность голеней. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови и мочи, коагулограмма без изменений. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня глюкозы до 8,5 моль/л. В связи с резким ухудшением состояния пациентки в ответ на отмену a-адреноблокаторов, гормональные исследования были проведены на фоне продолжающегося их приема, и соответственно, уровень катехоламинов не превышал нормальных величин за исключением норадреналина до 175 мкг/сут (норма 10–60) в суточном анализе мочи. В гормональном анализе крови отмечалось повышение уровней альдостерона до 1233 пмоль/л (норма 97–830) и ренина до 3,19 нг/мл/ч (норма 0,2–2,8). При магитно-резонансной томографии (МРТ) забрюшинного пространства феохромоцитомы в обоих надпочечниках не выявлены (отмечались признаки узелковой гиперплазии левого надпочечника). При рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковых исследованиях органов малого таза и щитовидной железы данных о наличии новообразований не получено. При ультразвуковом исследовании сосудов шеи выявлено, что ткани, прилегающие к бифуркации левой СА, имели повышенную эхогенность, что, по всей видимости, соответствует рубцовой ткани. Прицельное ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, а также данные МРТ позволили исключить наличие брюшных ПГЛ. При гастроскопии была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая, вероятно, и обусловливала наличие болевого синдрома при резких поворотах туловища. При проведении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в кардиологическом отделении возникло подозрение на наличие в проекции корня аорты дополнительного образования с четкими границами и гиперэхогенными включениями при визуализации из позиции по короткой оси аортального клапана и из пятикамерной позиции из апикального доступа (рис. 1). Также отмечены небольшая дилатация левого предсердия (ЛП) до 42×46×54 см и ускорение трансаортального потока до 2,0 м/с. При чреспищеводной ЭхоКГ обнаружено дополнительное образование средней эхогенности неправильной формы с четкими границами размерами 4,4×3,0×4,5 см на уровне основания сердца (между корнем аорты и ушком ЛП) до средней трети левого желудочка (ЛЖ). Новообразование циркулярно «охватывает» корень аорты, в его толще проходят ствол левой коронарной артерии и проксимальные отделы огибающей и передней межжелудочковой артериях (рис. 2). Стенки артерий уплотнены, диаметр ствола левой коронарной артерии около 2,9 мм, огибающей артерии – около 3,0 мм, передней межжелудочковой артерии – около 2,2 мм (рис. 3а, б). Максимальные скорости в огибающей артерии – 1,9 м/с, в передней межжелудочковой – 1,8 м/с (рис. 4). Наличие объемного образования было подтверждено результатами МРТ органов средостения (рис. 5а, б). Объемное образование неправильной формы, мягкотканной структуры, размерами до 6,0 см располагается кзади и слева от корня аорты, книзу от легочного ствола, «охватывает» корень аорты сзади и слева, умеренно деформируя его; нижний контур образования прилежит к стенке ЛЖ. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Исследование, специфичное для феохромоцитомы – сцинтиграфию с аналогом норэпинефрина мета-йодбензилгуанидином, не удалось провести по техническим причинам. Таким образом, в ходе проведенного обследования пациентке поставлен диагноз: «Параганглиома субкардиальной парааортальной локализации. Узелковая гиперплазия левого надпочечника. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет типа 2. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». Учитывая в анамнезе удаление ПГЛ бифуркации СА, можно говорить об изначально мультицентричном характере поражения. Учитывая редкость прижизненной диагностики подобных случаев (около 50 к моменту постановки диагноза), материалы результатов обследования были обсуждены со специалистами из Национального института сердца, легких и крови США, имеющих наибольший опыт диагностики ПГЛ. После длительного анализа представленной медицинской документации диагноз был подтвержден. Обсуждение Феохромоцитома и ПГЛ – это нейроэндокринные опухоли, секретирующие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Возникают в мозговом слое надпочечников или во вненадпочечниковых симпатических и парасимпатических параганглиях [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения, феохромоцитома является внутринадпочечниковой ПГЛ, которая возникает из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников [1]. Термин «феохромоцитома» происходит от греческого слова «коричневый», вследствие того, что под влиянием солей хрома она окрашивается в коричневый цвет. Вненадпочечниковые ПГЛ классифицируются как симпатические и парасимпатические в зависимости от типа параганглиев, из которых они имеют свое происхождение. Симпатические ПГЛ возникают из хромаффинных клеток параганглиев вдоль симпатического ствола и, как правило, расположены в грудной клетке, брюшной полости или в области таза (рис. 6). Парасимпатические ПГЛ расположены вдоль парасимпатических нервов в области головы, шеи и верхней части средостения, наиболее распространенным является расположение в каротидном синусе. По частоте расположения вненадпочечниковых феохромоцитом в 8% случаях – это парааортальные поясничные параганглии, мочевой пузырь, грудная клетка, СА и органы малого таза (широкая связка матки), менее чем в 2% наблюдений обнаруживаются в брюшной и грудной полости и менее чем в 0,1% случаев – в области шеи [3]. Крайне небольшой процент этих опухолей имеет локализацию внутри сердечных структур и крупных сосудов средостения, при этом до 20% из них являются метастатическими очагами из надпочечников или ассоциированы с ПГЛ других локализаций (СА, брюшная аорта, мочевой пузырь) [4–8]. Около 5% сердечных ПГЛ дают метастазы в кости [8, 9]. Как правило, большинство из описанных сердечных ПГЛ – внутрипредсердные опухоли, происходящие из висцерального параганглия ЛП, выявленные методом трансторакальной ЭхоКГ. Описанные случаи интраперикардиальной локализации ПГЛ, как правило, относятся к верхней стенке ЛП [6, 10, 11]. Крайне редко диагностируют ПГЛ в основании сердца, источником роста которых является параганглий, локализованный вдоль корня аорты и ложа коронарных артерий. Новообразования могут возникать спорадически или в составе различных наследственных синдромов, таких, как множественная эндокринная неоплазия (МЭН) типа 2А; МЭН типа 2В; болезнь фон Реклингхаузена; синдром фон Хиппеля–Линдау. В настоящее время считается, что около 30% феохромоцитом и ПГЛ вызваны генеративными мутациями и некоторыми генами предрасположенности к заболеванию, которые недавно были обнаружены. Клинические проявления, локализация, злокачественный потенциал и возраст начала заболевания зависят от генетического фона опухолей [2]. Феохромоцитома и ПГЛ – редкие опухоли. Их распространенность неизвестна, но, приблизительно составляет 1:6500–1:2500 в Соединенных Штатах Америки [12]. По результатам аутопсий феохромоцитома выявляется чаще, примерно 1:2000, что связано с недиагностированным заболеванием на момент смерти [13]. По данным ряда авторов, ежегодная заболеваемость составляет от 2 до 10 случаев на миллион [14–16]. Опухоли могут возникать в любом возрасте, однако уровень заболеваемости выше в промежутке от 40 до 50 лет с примерно равным распределением между мужчинами и женщинами [17–22]. Так, по данным Cascon и Mannelli, из 693 пациентов с феохромоцитомой или ПГЛ около 69% пациентов имели феохромоцитому, 15% – симпатические ПГЛ, а 22% – парасимпатические ПГЛ, некоторые из них – сочетанные опухоли [21, 22]. Основным клиническим признаком является АГ, которая может быть пароксизмальной или постоянной. Типичные симптомы заболевания – это эпизоды головной боли, потливость и сердцебиение. Более редкими признаками могут быть беспокойство, тремор, тошнота, бледность, боль в животе или в груди. У 10% пациентов вообще отсутствуют клинические симптомы или могут быть лишь незначительно выражены и образования выявляются случайно при обследовании. [23]. В других случаях опухоль может привести к серьезным сердечно-сосудистым или неврологическим проявлениям – шоку, сердечной недостаточности, судорожным припадкам и инсульту, которые могут стать опасными для жизни, а также препятствовать правильной постановке диагноза [24, 25]. Парасимпатические ПГЛ гистологически похожи на феохромоцитому и симпатические ПГЛ [26], однако парасимпатические ПГЛ, как правило, функционально неактивны [1] или имеют низкий уровень секреции катехоламинов. [20, 27] и обычно являются медленно растущими и безболезненными [1]. Следовательно, у многих пациентов заболевание может протекать бессимптомно. Однако в зависимости от локализации опухоли могут вызвать боль, нарушение слуха, охриплость голоса, и дисфагию. Большинство феохромоцитом и ПГЛ доброкачественны. Злокачественные новообразования определяются как отдаленные метастазы [1] и возникают в 5–13% феохромоцитом [1, 19, 22], 15–23% симпатических ПГЛ [17, 19, 22] и 2–20% (в зависимости от локализации) парасимпатических ПГЛ [1, 22]. Наиболее распространенными местами метастазирования становятся кости, печень и легкие [28]. В настоящее время злокачественность новообразования предсказать сложно, хотя некоторые гистологические особенности генов или их экспрессия могут свидетельствовать в пользу злокачественности [29]. Прогноз злокачественных феохромоцитом и ПГЛ неблагоприятный – с 5-летней смертностью в более чем 50% случаев [28, 30]. Для диагностики феохромоцитомы (ПГЛ) используется определение содержания метилированных производных катехоламинов в крови или в моче (чувствительность до 100%, специфичность до 98%). При повышении в моче концентрации норметанефрина в 3 раза и метанефрина в 2 раза и более наличие хромаффинной опухоли не вызывает сомнения [31, 32]. При сомнительных результатах используются дополнительные методы обследования – определение уровня хромогранина А (неспецифический маркер нейроэндокринных опухолей); проведение сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, меченным радиойодом-123; использование подавляющего теста с клонидином [33]. Необходимо также учитывать, что к ложному завышению концентрации мета- и норметанефрина может приводить употребление ряда пищевых продуктов: бананов, ананасов, сыра, крепкого чая, прием таких препаратов, как кофеин, адреналин, этанол, изопретеренол, леводопа, никотин, нитроглицерин, резерпин (первоначальный эффект), теофиллин, а также некоторые состояния (тяжелая физическая нагрузка, различные формы стресса, тиреотоксикоз, маниакально-депрессивные расстройства большой продолжительности, гипогликемия, нефропатия, гепатиты) [31]. Получение нормальных значений метилированных производных катехоламинов, особенно на фоне приема указанных препаратов и состояний, позволяет с высокой степенью вероятности отрицать наличие хромаффинной опухоли. Поэтому определение содержания метилированных производных катехоламинов в крови или в моче может быть использовано в качестве скрининга у больных АГ для исключения ее симптоматического генеза [34]. По опубликованным данным хирургическое лечение феохромоцитом с локализацией, описанной в данном клиническом случае, особенно когда в опухолевый процесс вовлечены коронарные артерии, сопряжено с высокой смертностью и чрезвычайно высоким процентом осложнений [35]. Но описаны также случаи удачного их удаления [11, 36–38]. Так, по данным Колумбийского-Пресвитерианского госпиталя (США) [37], где имеется наибольший опыт резекции таких опухолей, неосложненная резекция была произведена в 12% случаев. Смертность во время операции составила 20%, в послеоперационный период – 4%, у остальных пациентов наблюдались разного рода осложнения, из которых 12% пиходится на инфаркт миокарда [36]. Наиболее частым осложнением было кровотечение во время удаления опухоли из-за ее обильной васкуляризации [37, 39]. Следует отметить, что одному пациенту была произведена удачная трансплантация сердца. Учитывая отсутствие положительного опыта хирургического лечения ПГЛ субкардиальной парааортальной области в нашей стране на тот период времени, возможность оперативного лечения нашей пациентки обсуждалась со специалистами Франции и США. В кардиохирургическом отделении одной из клиник Франции специалисты были готовы провести соответствующую операцию. Учитывая локализацию образования в области сердца, которая определяла высокий операционный риск, обязательным условием проведения хирургического вмешательства являлась возможность использования донорского сердца при возникновении осложнений. С другой стороны, специалисты Национального института сердца, легких и крови, учитывая распространенность процесса, рекомендовали радиационное лечение. В связи с недоступностью обоих типов вмешательств, пациентке рекомендовано продолжить медикаментозную терапию. В настоящее время спустя 10 лет после обследования, по данным лечащего врача поликлиники по месту жительства, состояние пациентки удовлетворительное, боли в области сердца беспокоят редко, АГ ей удается контролировать подобранной гипотензивной терапией. Исходя из клинической картины заболевания, можно думать о том, что диагностированная субкардиальная ПГЛ является парасимпатической и для нее характерны более медленный рост, низкая функциональная активность и доброкачественное течение. Выводы Данный клинический случай служит одним из немногих примеров прижизненной диагностики ПГЛ субкардиальной парааортальной локализации, а также свидетельствует о том, что в ряде случаев корректное медикаментозное лечение даже при отсутствии хирургического и радиационного вмешательства продлевает жизнь подобных больных на многие годы.