Lechenie bol'nykh s senil'nym aortal'nym stenozom

Abstract

В последние годы в России наметился пересмотр отношения к развивающемуся у пожилых и старых людей аортальному стенозу (АС) как к атеросклеротическому поражению. За рубежом этот порок никогда не связывался с атеросклерозом, а со времен первого описания J.Mönckeberg (1904 г.) трактовался как дегенеративный, как результат изнашивания аортального клапана (АК) с последующей дистрофической петрификацией. Но и эта концепция устарела. Буквально за несколько лет новые данные осветили процесс в АК как активное воспаление, как нозологически очерченное заболевание. Показана роль клеточной, в частности лимфоцитарной, инфильтрации, генетической предрасположенности к развитию патологического фиброзирования в клапане, специфических эндотелиальных повреждений, активации механизмов эктопической оссификации и т.д. Интерес к «болезни Менкеберга» объясняется еще и тем, что фармакологам представляется вполне реальным разработка методов профилактики кальцинирования внутрисердечных структур. Однако это вопрос будущего. В повседневной же практике врачи не имеют пока рекомендаций по ведению больных с сенильным стенозом устья аорты (СУА). Этому вопросу и посвящена настоящая статья.

Full Text

В последние годы в России наметился пересмотр отношения к развивающемуся у пожилых и старых людей аортальному стенозу (АС) как к атеросклеротическому поражению [3]. За рубежом этот порок никогда не связывался с атеросклерозом, а со времен первого описания J.Mönckeberg (1904 г.) трактовался как дегенеративный [31], как результат изнашивания аортального клапана (АК) с последующей дистрофической петрификацией. Но и эта концепция устарела [4]. Буквально за несколько лет новые данные осветили процесс в АК как активное воспаление, как нозологически очерченное заболевание (рис. 1). Показана роль клеточной, в частности лимфоцитарной, инфильтрации [33], генетической предрасположенности к развитию патологического фиброзирования в клапане [32], специфических эндотелиальных повреждений [28], активации механизмов эктопической оссификаРис. 1. Сенильный АС. ции [15, 24] и т.д. Интерес к «болезни Менкеберга» объясняется еще и тем, что фармакологам представляется вполне реальным разработка методов профилактики кальцинирования внутрисердечных структур [5]. Однако это вопрос будущего. В повседневной же практике врачи не имеют пока рекомендаций по ведению больных с сенильным стенозом устья аорты (СУА). Этому вопросу и посвящена настоящая статья. На Западе терапевтический подход к больным с АС любого генеза в достаточной степени ограничен широким внедрением кардиохирургической коррекции порока, в том числе в старческом возрасте. Медикаментозное лечение имеет симптоматический характер и стабилизирует больного в предоперационном периоде [9]. В нашей стране вопросы лекарственной терапии сохраняют свою актуальность, поскольку протезирование АК и баллонная вальвулопластика у пожилых пациентов пока не нашли должного распространения. На данном этапе в выборе лечения следует руководствоваться основными положениями. Во-первых, о лечении сенильного АС как нозологической формы можно говорить лишь при уменьшении площади аортального отверстия до 1 см2, поскольку только после этого порок становится гемодинамически и клинически значимым. При большей площади отверстия клиническая симптоматика определяется, как правило, сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия – АГ, церебральный атеросклероз) и лечится уже в соответствии с основным диагнозом. Во-вторых, принципы терапии манифестной формы кальцинированного АС как таковой и сердечной недостаточности (СН) при его декомпенсации различны. Для этого важна точность формулировки клинического диагноза с указанием варианта течения и стадии процесса. Наконец, в-третьих, периферические вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, антагонисты ионов кальция и др.), нитраты, кардиотонические препараты (сердечные гликозиды), широко используемые у пожилых больных, требуют осторожного применения при умеренном (среднетяжелом) АС и противопоказаны при тяжелом сенильном СУА. Если доказан стенотический генез синТаблица 1. ЭхоКГ-критерии для оценки тяжести АС Оцениваемый параметр Степень АС и ее критерии Максимальный трансаортальный градиент давления, мм рт. ст. 1-я, легкий 16–36 2-я, среднетяжелый 36–60 3-я, тяжелый >60 Средний трансаортальный градиент давления, мм рт. ст. 1-я, легкий <20 2-я, среднетяжелый 20–35 3-я, тяжелый >35 Площадь аортального отверстия, см2 1-я, легкий 1,2–2,0 2-я, среднетяжелый (a) 1,0–1,19 (b) 0,75–0,99 3-я, тяжелый <0,75 108 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | С м е ж н ы е п р о б л е м ы к а р д и о л о г и и копе, стенокардии, аритмических состояний, данные препараты назначать не следует. Целью данного исследования стало совершенствование тактики терапевтического ведения больных с сенильным АС, а его задачами: уменьшение явлений диастолической дисфункции на ранних стадиях СУА; профилактика таких осложнений АС, как стенокардия, аритмические и синкопальные состояния; коррекция симптомов хронической СН (ХСН), развившейся на фоне АС; лечение АГ, сочетающейся с СУА. Материалы и методы Были обследованы 47 больных (31 женщина и 8 мужчин) с сенильным АС 1–3-й степени в возрасте от 65 до 83 лет (средний возраст составил 71,83±3,21 года). В число обследованных больных основной группы вошли 8 мужчин в возрасте от 65 до 79 лет (средний возраст 70,91±2,13 года) и 39 женщин – от 65 до 83 лет (средний возраст 74,16±3,52 года). За время наблюдение умерли 4 амбулаторных и 2 стационарных пациента со среднетяжелыми и тяжелыми формами АС. Смерть наступала от 3 до 15 нед от начала обследования. Вскрытие проводилось лишь в одном случае; при этом на фоне АС 3-й степени верифицирована кальциевая эмболия в переднюю мозговую артерию. После проведения полного физикального, клиниколабораторного (рутинные клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, изучение липидного спектра плазмы и электролитного баланса, включая ионизированный кальций) и инструментального (мониторирование электрокардиографии – ЭКГ, фонокардиография, рентгенография, эхокардиография – ЭхоКГ с допплерографией) исследований [6] все пациенты прошли иммуногенетическое тестирование на носительство аллоантигена В-лимфацитов D 8/17. Оно подтвердило, что изменения в клапане не имеют ревматической природы и обусловлены именно сенильным кальцинированием [7]. Степень СУА у пожилых больных, входивших в основную группу, оценивалась по максимальному и среднему трансаортальным градиентам давления, а также по площади аортального отверстия (табл. 1). Для лечения пациентов, страдающих сенильным кальцинированным АС, нами были разработаны схемы лекарственной терапии при каждой степени стеноза (табл. 2). Так, при легком и среднетяжелом (а) стенозе основу лечения составлял амлодипин (Стамло® М) в дозе 2,5–5 мг/сут. В качестве антиангинальных средств использовались нитраты при АС I степени и триметазидин МВ – при АС IIa степени. При АС IIa степени к лечению добавлялся атенолол (по схеме) и минимальная доза дигоксина. При среднетяжелом (b) стенозе также назначался дигоксин, дигидропиридиновые препараты не использовались, а базисными считались b-блокаторы: атенолол при незначительных признаках недостаточности кровообращения (НК) или карведилол при выраженной СН. С антиангинальной и метаболической целью назначался триметазидин МВ в стандартной дозировке. При тяжелом АС основными препаратами являлись b-блокатор (малые дозы карведилола) и триметазидин. При сопутствующей гипертензии больным с легким АС к лечению добавляли периндоприл в дозе 2,5–5 мг/сут, а при более выраженном стенозе ИАПФ предпочитали индапамид в дозе 1,5 мг/сут. У ряда больных для достижения гипотензивного эффекта под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) повышали дозу атенолола до 100 мг/сут. Для купирования явлений НК использовались калийсберегающие диуретики (триампур, верошпирон) и небольшие дозы фуросемида (20–40 мг). У большинства больных использовалась ацетилсалициловая кислота – АСК (аспирин) в дозе 75–150 мг/сут. Ограничением для использования названных препаратов являлись заболевания и состояния, считающиеся абсолютными противопоказаниями для данных средств, либо развитие побочных эффектов при их назначении. Так, использование b-блокаторов ограничивалось в основном бронхообструктивным синдромом в анамнезе и развитием брадикардии менее 50 уд/мин; сахарный диабет типа 2 противопоказанием для назначения кардиоселективных b-блокаторов не являлся, и лечение проводилось под контролем уровня гликемии. Таблица 2. Схемы лекарственной терапии при АС разной степени тяжести Сенильный АС, степень Сопутствующие состояния Препараты Режим дозирования I ст. Стамло® М 5 мг Начать применение с 2,5 мг/сут и постепенно довести до 5 мг/сут Начать применение с 2,5 мг/сут и постепенно довести до 5 мг/сут АГ Периндоприл 5 мг Стенокардия Кардикет 40 мг Использовать по 40 мг 2 раза в сутки (в 9.00–10.00 и 15.00–16.00) IIa Стамло® М 5 мг Использовать в дозе 2,5 мг/сут Атенолол 50 мг Начать применение с 12,5 мг 2 раза в сутки и под контролем ЧСС довести до 25 мг 2 раза в сутки Дигоксин 0,25 мг Использовать в дозе 0,125 мг/сут АГ Атенолол 50 мг илиИндапамид 1,5 мг Довести суточную дозу до 100 мг Использовать в дозе 1,5 мг/сут Стенокардия Триметазидин МВ 35 мг Использовать по 35 мг 2 раза в сутки IIb Атенолол 50 мг (при НК I–IIA) илиКарведилол 25 мг (при НК IIБ–III) Начать применение с 12,5 мг 2 раза в сутки и под контролем ЧСС и довести до 25 мг 2 раза в суткиНачать применение с 3,125 мг 2 раза в сутки, затем с интервалами в 2 недели увеличивать дозу до 6,25 мг 2 раза в сутки, а потом до 12,5 мг 2 раза в сутки Дигоксин 0,25 мг Использовать в дозе 0,125 мг/сут Стенокардия Триметазидин МВ 35 мг Использовать по 35 мг 3 раза в сутки III Карведилол 25 мг Начать применение с 3,125 мг 2 раза в сутки, затем с интервалами в 2 нед увеличивать дозу до 6,25 мг 2 раза в сутки, а потом до 12,5 мг 2 раза в сутки Триметазидин МВ 35 мг Использовать по 35 мг 2 раза в сутки | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | 109 С м е ж н ы е п р о б л е м ы к а р д и о л о г и и Таблица 3. Оценка степени АС в основной группе в зависимости от ЭхоКГ-параметра Степень АС Оцениваемый ЭхоКГ-параметр Максимальный трансаортальный градиент давления, мм рт. ст. Средний трансаортальный градиент давления, мм рт. ст. Площадь аортального отверстия, см2 критерии оценки число больных (абс.) критерии оценки число больных (абс.) критерии оценки число больных (абс.) Легкий 16–36 24 <20 24 1,2–2,0 24 Среднетяжелый 36–60 14 20–35 16 0,75–1,19 20 Тяжелый >60 9 >35 7 <0,75 3 Таблица 4. Оценка степени кальциноза АК у больных с разной выраженностью сенильного СУА Степень кальциноза АК АС I степень (n=24) АС IIa степень (n=6) АС IIb степень (n=14) АС III степень (n=3) Всего (n=47) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % I 19 79,2 2 33,3 – – – – 21 44,7 II 2 8,3 3 50,0 7 50,0 – – 12 25,5 III – – 1 16,7 7 50,0 3 100 11 23,4 Таблица 5. Лекарственное лечение в основной группе Препарат АС I степень (n=22) АС IIa степень (n=6) АС IIb степень (n=10) АС III степень (n=3) Стамло® М 22 5 1 – Кардикет 4 – – – Периндоприл 8 – – – Индапамид – 1 – – Атенолол – 6 2 1 Карведилол – – 6 1 Триметазидин – 3 10 3 Дигоксин – 5 9 – У 3 из 4 больных, которым были назначены нитраты, развились побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, легкой тошноты; через несколько дней регулярного использования эти явления прошли. Триметазидин МВ и Стамло® М негативных побочных явлений у пациентов не вызвали. Результаты исследования Фактически только легкий АС был установлен с одинаковой частотой исходя из всех трех критериев (табл. 3). В остальных случаях оценка оказалась не столь однозначной (рис. 2). У 20 пациентов степень раскрытия АК колебалось от 0,75 до 1,2 см2, что соответствует среднетяжелому АС; при этом средний трансаортальный градиент давления отражал среднетяжелый АС у 16 больных, а максимальный градиент – только у 14. Площадь аортального отверстия менее 0,75 см2 выявлена у 3 больных. Между тем, максимальный градиент, превышающий 60 мм рт. ст. (что соответствует тяжелому АС), обнаружен у 9 больных, а средний градиент, превышающий 35 мм рт. ст., – у 7. Анализ этих различий приводит к следующему выводу: трансаортальный градиент давления прямо зависит от степени компенсации порока. Чем выше адаптационный потенциал миокарда левого желудочка, тем выше максимальный градиент давления; чем выраженнее миокардиальная дисфункция, тем слабее сила трансвальвулярного потока. Другими словами, площадь аортального отверстия (разумеется, при возможности ее определения) оказывается органическим и потому более точным показателем для оценки степени АС, нежели градиенты давления, которые достаточно объективно отражают функциональные параметры внутрисердечной гемодинамики, но куда в большей мере зависят от выраженности ХСН. Степень кальциноза АК оценивалась по величине и распространенности петрификатов (табл. 4). Кальциноз АК I степени выявлен у 21 (44,7%) больного, II – у 12 (25,5%) и III – у 11 (23,4%) больных. После проведения обследования до начала лечения умерли 6 пациентов с легким АС (n=2) и среднетяжелым (b) АС (n=4). СН у всех умерших соответствовала IIБ стадии. Таким образом, лекарственная терапия по приведенным схемам проводилось у 41 больного. Срок наблюдения за результатами лечения составил от 5 до 15 мес, что исключало возможность регистрации изменения темпов кальциноза АК. Удалось лишь проследить динамику жалоб, объективного состояния больных и некоторых инструментальных показателей. Все 22 пациента с легким АС получали Стамло® М (табл. 5). У 5 из 13 пациентов этой группы с сопутствующей АГ произошла нормализация артериального двления (АД) при монотерапии Стамло® М в дозе 5 мг, у оставшихся 8 больных потребовалось добавление 2,5–5 мг периндоприла. На этом фоне стабилизировалось АД у всех пациентов, кроме одного, которому потребовалась замена периндоприла на 20 мг эналаприла. Из этой группы 7 больных отмечали типичные приступы стабильной стенокардии, 2 из которых связывали их с повышением АД. Этим 2 и еще 1 пациенту помогла монотерапия Стамло® М в дозе 5 мг/сут. В оставшихся четырех случаях потребовалось назначение 80 мг кардикета, давшее стойкий антиангинальный эффект. Все больные, кроме страдавших хроническим гастритом (n=8) и язвенной болезнью (n=1) в стадии ремиссии, получали 75–150 мг АСК в сутки. У 12 пациентов использовались калийсберегающие диуретики в дозах, адекватных для НК IIА (n=8) и IIБ (n=4) стадий, и у 6 – сахароснижающие препараты. 110 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | Рис. 2. Сопоставление одномерной и двухмерной эхокардиографии при кальцинированном АС. Все 6 пациентов со среднетяжелым (а) стенозом использовали атенолол в дозе 25 мг/сут (n=4) или 50 мг/сут (n=2). ЧСС колебалась в пределах от 58 до 74 уд/мин (в среднем 66±4 уд/мин). Отказался от приема амлодипина 1 пациент и от дигоксина – 1. У 1 из 2 больных с сопутствующей АГ стабилизация АД была достигнута сочетанной терапией 2,5 мг Стамло® М и 25 мг атенолола, у 2-го потребовалось присоединение к этой комбинации 1,5 индапамида. Трем больным, один из которых не использовал амлодипин, для стойкого превентивного антиангинального эффекта потребовалось назначение 70 мг триметазидина МВ в сутки. Все, кроме 1 больного с хроническим гастритом в анамнезе, получали 75 мг АСК. У всех пациентов использовались калийсберегающие диуретики в дозах, адекватных для НК IIА (n=4), и сочетание триампура с фуросемидом при НК IIБ (n=2) стадии. Двум больным (с НК IIБ) из 10 со среднетяжелым (b) стенозом b-блокаторы были противопоказаны из-за бронхообструктивного синдрома в анамнезе (n=1) и развития брадикардии (n=1). Из оставшихся 2 пациента с НК II А получали атенолол и 6 с НК IIБ (n=4) и НК III стадиями (n=2) – карведилол. ЧСС колебалась в пределах от 52 до 76 уд/мин (в среднем 64±6 уд/мин). Отказался от приема дигоксина 1 пациент. Все 10 больных получали триметазидин МВ по 70 мг/сут. У 2 из 3 пациентов с АГ стабилизация АД на уровне 140–150/85–95 мм рт. ст. произошла на комбинированной терапии b-блокатором, дигоксином и триампуром; 1 больному потребовалось назначение 2,5 мг Стамло® М. В целях купирования явлений НК всем больным назначались умеренные дозы диуретиков на длительный срок. Все, кроме 2 больных с язвенной болезнью в анамнезе, получали 125 мг АСК. В группе больных с тяжелым АС (n=3) у 1 пациента b-блокаторы не использовались из-за брадикардии. У оставшихся в одном случае использовался атенолол (12,5 мг 2 раза в сутки), во втором – карведилол (6,25 мг раза в сутки). Все 3 принимали триметазидин МВ в дозе 70 мг/сут. У всех использовались калийсберегающие диуретики в связи с НК IIБ (n=1) и НК III (n=2) и АСК. Учитывая короткую продолжительность наблюдения и использование каждого из препаратов в очень малочисленных группах, статистический метод в оценке результатов лечения не использовался. Лечебная работа продолжается, и можно говорить лишь о промежуточных результатах назначенной терапии. Таковыми стали: Улучшение общего состояния больных, уменьшение проявлений ХСН. Урежение приступов стенокардии, снижение у ряда больных функционального класса стенокардии. Стабилизация АД у всех больных АГ. Уменьшение частоты и тяжести приступов сердцебиения. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 С м е ж н ы е п р о б л е м ы к а р д и о л о г и и Прекращение возникновения синкопальных состояний, урежение эпизодов головокружения. Позитивная ЭКГ-динамика. Умеренное повышение фракции выброса у ряда больных. Обсуждение Для лечения больных основной группы с легким АС использовались нитраты, периндоприл и амлодипин (Стамло® М), а при среднетяжелом и тяжелом АС были выбраны атенолол, карведилол, триметазидин и дигоксин. Такой выбор неслучаен и требует отдельного обсуждения. Интересен вопрос о роли антагонистов ионов кальция в профилактике прогрессирования кальциноза клапанных структур. Противопоказанием для назначения препаратов этой группы служит гемодинамически значимый АС, тогда как выявленные ЭхоКГ кальцинаты в аортальных створках без порока или при незначительном стенозе, по мнению ряда авторов, делают их назначение патогенетически оправданным. Больших исследований для подтверждения такой точки зрения не проводилось. Известно, что F.Cacciapuoti и соавт., сравнивая в течение 5 лет гипотензивный эффект нескольких препаратов у пожилых больных, выявили более редкое возникновение кальциноза митрального кольца при приеме антагонистов ионов кальция [19]. Так, в группах, использовавших эналаприл и атенолол, кальцинаты появились, соответственно, у 18 и 20% пациентов, а у принимавших нифедипин – в 2,6% случаев. Подобный превентивный эффект антагонистов ионов кальция требует дальнейшего изучения. Но очевидно, их использование при латентном (легком и умеренном) кальцинированном АС, особенно в сочетании с АГ, целесообразно. Так, по данным М.А.Деева (2005 г.), антагонисты кальция пролонгированного действия – амлодипин в дозе до 10 мг/сут и лацидипин в дозе до 4 мг/сут оказывают оптимальное антигипертензивное действие при АС сенильного генеза, с низкой частотой отмены препарата. Кроме того, эти препараты, вероятно, за счет существенного уменьшения ишемии миокарда оказывают вторичное антиаритмическое действие при дисфункции синоатриального узла и синоатриальных блокадах сердца, экстрасистолической аритмии [31]. Вероятно, наиболее приемлемым является амлодипин (Стамло® М) 5 мг/сут однократно. К лечению дигоксином и другими сердечными гликозидами надо подходить строго индивидуально. Возможны две ситуации. Первая из них – это достижение стенозом критических значений у больного, давно использующего дигоксин или его аналоги. В этом случае отменять гликозиды, разумеется, нельзя, это лишь ускорит гибель пациента. Хотя механизмы действия дигиталиса изучены, казалось бы, досконально, его феномен еще до конца не понят. Влияние препарата на миокард не просто позитивно и тем более не просто симптоматично Вторая ситуация – назначение дигоксина de novo при верифицированном тяжелом (в ряде случаев и при среднетяжелом) сенильном АС. Вызываемое им в стандартных дозах повышение миокардиальной сократимости в условиях фиксированного сердечного выброса становится причиной более быстрых темпов декомпенсации, пусть даже этому и предшествует короткий этап обманчивого улучшения состояния больного [8]. Однако работы последних лет показали эффективность малых, а не стандартных доз дигоксина [12]. Крупные отечественные и зарубежные многоцентровые исследования привели к заключению, что положительное влияние гликозидов при СН может развиваться не благодаря, а независимо от инотропного эффекта [39]. Это связано с нейромодулирующей активностью препарата, выражающейся в снижении уровня норадреналина в плазме крови. Высокая концентрация норадреналина, характерная для таких больных, как известно, отрицательно влияет на выживаемость при ХСН, и использование малых доз дигоксина, не влияющих существенно на сократимость, но отчетливо уменьшающих симпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему [14], оказывается целесообразным даже при тяжелом АС, осложнившемся присоединением признаков СН. Другими словами, при развитии признаков систолической ХСН (тем более в сочетании с фибрилляцией предсердий) у пожилого больного с легким и среднетяжелым сенильным СУА сердечные гликозиды остаются препаратами выбора, как при обычном диффузном атеросклеротическом миокардиосклерозе без клапанного поражения [40]. Тяжелый же сенильный АС, являясь противопоказанием для начала дигитализации как таковой, не исключает приема малых доз препарата. В отсутствии НК наиболее приемлемой лекарственной группой при манифестном течении заболевания являются b-адреноблокаторы (БАБ). Их рациональное назначение дает прекрасный результат уже вскоре после начала терапии. Предпочтение отдается современным длительно действующим формам, выбор которых определяется целью лечения [1]. Терапевтическое действие БАБ при сенильном АС основано на следующих эффектах: улучшение диастолической функции [17, 18, 41]. обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, доказанное в ряде исследований [22]. антиангинальное действие БАБ [11]. антиаритмическое влияние этой группы [10]. Подбор дозы, разумеется, индивидуален. Для атенолола он вначале составляет 25 мг/сут (в 1–2 приема), затем 50 мг/сут, в дальнейшем под контролем ЧСС – до 100 мг/сут. Критерием эффективности является урежение ЧСС в покое до 55–60 уд/мин. Важным вопросом остается возможность использования БАБ при наличии застойной СН, в частности и при стенозе Менкеберга. Если, например, атенолол используется больным длительно и развитие тоногенной, а затем и миогенной дилатации левого желудочка с появлением признаков системной НК произошло на фоне его приема, отменять препарат не следует. Мало того, в мировой практике давно пересмотрено положение о противопоказанности назначения de novo БАБ при легкой и умеренной НК [15]. Практические врачи широко используют даже при III и IV функциональных классов по NYHA такие препараты, как карведилол и бисопролол, а также новую форму метопролола [28]. Для этих средств даже тяжелая СН (поздние этапы НК IIБ стадии и НК III стадия по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко) противопоказанием не является. Поэтому в случаях поступлении больного с гемодинамически значимым АС, осложнившимся НК I–IIА стадии, целесообразно назначение атенолола, начиная с минимальных доз [38]. При более выраженных признаках НК показано использование перечисленных высококардиоселективных БАБ. Нельзя забывать о противопоказаниях к назначению любых препаратов обсуждаемой группы, включая и кардиоселективные средства: бронхообструктивные заболевания или бронхоспазм в анамнезе, атриовентрикулярные блокады, стойкая брадикардия, тяжелые облитерирующие заболевания периферических артерий. Нарушения обмена веществ в ишемизированном и гипертрофированном миокарде давно стимулировали исследователей к поиску путей стабилизации метаболизма в сердечной мышце [27]. Оптимальным решением является назначение триметазидина. Механизм его действия изучен досконально: он способен, не влияя на уровень оксигенации клетки, уменьшить ишемическое повреждение миокарда [24, 31, 35, 37]. В отношении пожилых больных, страдающих сенильным кальцинированным АС, триметазидин откры112 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 10 | www.consilium-medicum.com | С м е ж н ы е п р о б л е м ы к а р д и о л о г и и вает совершенно новые возможности. В ситуации, когда оперативное лечение не предполагается и патогенетическое влияние порока на сердечную мышцу будет сохраняться, вопросы оптимизации энергетического обмена в кардиомиоцитах на фоне плохо корригируемой коронарной недостаточности оказываются первостепенными и во многом влияют на прогноз. В этом плане триметазидин, не просто не имеющий отрицательных гемодинамического, хронотропного и инотропного эффектов, но и обладающий выраженным антиангинальным действием, не имеет аналогов, и его назначение, безусловно, показано [30]. При тяжелом стенозе устья аорты, сопровождающемся стабильной или даже нестабильной стенокардией, триметазидин становится первым препаратом выбора из антиангинальных средств, поскольку нитраты и антагонисты ионов кальция противопоказаны. Кроме того, выгодным качеством триметазидина является исключительная редкость побочных эффектов [23], что особенно существенно при лечении старых пациентов. Стандартной дозой триметазидина МВ считается 70 мг/сут (в 2 приема во время еды). Среди мочегонных препаратов предпочтение следует отдать мягким диуретикам с калийсберегающим эффектом. Использование фуросемида возможно, но лишь в маленьких дозах (20 мг/сут). Осторожность объясняется тем, что вызываемое им резкое снижение объема циркулирующей крови в условиях фиксированного на фоне АС сердечного выброса может привести к нежелательным гемодинамическим расстройствам [26]. Лечение АГ, нередко сопутствующей сенильному АС, также вызывает некоторые сложности в связи с относительной противопоказанностью ряда наиболее распространенных препаратов. Основные рекомендации в этом случае сводятся к следующему. Во-первых, при систематическом приеме (не менее 3–4 нед) современных БАБ и рациональном подборе суточной дозы обычно удается достичь оптимального гипотензивного эффекта. Их влияние определяется снижением сердечного выброса (что, конечно, при АС нередко играет второстепенную роль), уменьшением активности ренина плазмы крови, изменением периферического симпатического тонуса и непрямым действием на центральную нервную систему. Во-вторых, при умеренной степени стеноза в случае неэффективности атенолола возможно осторожное назначение пролонгированных вазодилататоров из разных групп, рассчитанных на однократный прием в сутки: амлодипин (Стамло® М) 5 мг в начальной дозе 2,5 мг, периндоприл 5 мг в начальной дозе 2,5 мг. В-третьих, в лечении следует использовать диуретики тиазидной группы с начальным титрованием дозы: применение гипотиазида начать с 12,5 мг/сут и увеличивать дозировку с учетом индивидуальной выраженности эффекта. Также у этой категории больных перспективен сульфаниламидный диуретик индапамид в дозе 1,5 мг/сут, терапевтическое действие которого в первую очередь проявляется в прямом вазодилатирующем эффекте за счет, с одной стороны, усиления синтеза простагландинов почками и простациклинов эндотелиоцитами, с другой – уменьшения внутриклеточного тока ионов кальция [20]. Еще один безусловный плюс индапамида, подтвержденный многими исследованиями: уже при полугодовом использовании препарата достигается очевидный регресс гипертрофии миокарда [21, 36], столь необходимый у больных с АС. Нерезкое диуретическое влияние, равно как и мягкое гипотензивное действие в течение всех суток без эффекта первой дозы делают индапамид препаратом выбора у пожилых вообще [42] и у пациентов с сенильным СУА в частности. Наконец, в-четвертых, необходимо ограничение потребления с пищей поваренной соли. В заключение важно отметить, что в каждом конкретном случае при наличии тяжелого гемодинамически значимого манифестного АС у пациентов 70–80 лет следует индивидуально решать вопрос о возможной хирургической коррекции, поскольку лекарственная терапия у них может носить лишь паллиативный характер.