Aktual'nye problemy venerologii: opyt mezhdunarodnogo sotrudnichestva

Abstract

Full Text

О проблеме инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), современных возможностях диагностики и терапии, значимости профессионального международного сотрудничества мы беседуем с Президентом Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ» – Российского отделения Международного союза по борьбе с ИППП, доктором медицинских наук, профессором кафедры кожных и венерических болезней Московского медико-стоматологического университета Михаилом Александровичем Гомбергом. – Михаил Александрович, насколько известно, Международный союз по борьбе с ИППП (International Union Against Sexually Transmitted Infections, сокращенно IUSTI, а читается как «ЮСТИ») – очень авторитетная международная организация, занимающаяся медицинскими, научными, социальными и эпидемиологическими аспектами борьбы с ИППП. – Абсолютно верно. Добавлю, что IUSTI – старейшая в своей области организация, созданная еще в 1923 г. IUSTI – официальный партнер и консультант Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). IUSTI организует регулярные международные и региональные конференции по проблеме ИППП, издает экспертные клинические рекомендации по их лечению. – Каково значение создания российского филиала этой организации? – Дело в том, что профессиональное (причем не только междисциплинарное, но и международное) взаимодействие специалистов в этой области абсолютно необходимо для создания единого подхода к совершенствованию стандартов лабораторного контроля, повышению качества медицинской помощи, организации эффективной профилактики ИППП. Поэтому одной из важнейших задач «ЮСТИ РУ» и является создание российского профессионального сообщества из числа экспертов в самых различных областях, затрагивающих проблему ИППП, – акушерства и гинекологии, урологии, дерматовенерологии, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, эпидемиологии, лабораторной диагностики и молекулярной биологии. Что, собственно, и было сделано в России при регистрации нашей гильдии, соучредителями которой выступили ведущие представители в каждой из перечисленных областей медицины и биологии. Наша основная цель – ознакомление практикующих врачей и других специалистов, работающих в области ИППП с самыми современными представлениями о диагностике, лечении и профилактике этих инфекций. – Михаил Александрович, с момента создания «ЮСТИ РУ» прошло 2,5 года, удалось ли вам реализовать намеченное? – Я считаю, что да, нам удалось сделать достаточно много. Первая конференция Гильдии специалистов по ИППП состоялась в Москве в ноябре 2009 г., а ее специальными гостями стали члены исполнительного комитета Всемирного и Европейского IUSTI: Президент Всемирного IUSTI Кинг К.Холмс (King K.Holmes) из США – пожалуй, самый авторитетный сегодня специалист в мире в области венерологии, автор фундаментального руководства – практически «библии» венеролога, – знаменитой книги «Инфекции, передаваемые половым путем», выдержавшей уже 5 изданий. Из школы профессора Холмса в Сиэтле вышли самые известные в международном сообществе венерологи. На конференцию приехали также (в то время будущий, а теперь уже нынешний) Президент Всемирного IUSTI Радж Пател (Raj Patel, Великобритания), региональный директор Европейского отделения IUSTI Кит Рэдклифф (Keith Radcliffe, Великобритания), председатель совета Европейского отделения IUSTI Айри Подер (Airi Poder, Эстония). Надо сказать, что наши гости – мировые эксперты в области ИППП, и было чрезвычайно приятно и ответственно не только принимать их в России, но и услышать от них добрые пожелания, слова поддержки, обменяться мнениями по актуальным проблемам, получить важнейшую профессиональную информацию. Большим событием для нас стал визит в Москву осенью 2011 г. профессора Венского университета, руководителя крупнейшей австрийской клинико-диагностической службы Ангелики Стари (Angelika Stary), на протяжении двух сроков возглавлявшей Всемирный IUSTI и являющейся не только ведущим европейским экспертом в области лабораторной диагностики/терапии ИППП, но и одним из авторов Европейского руководства по лечению хламидийной инфекции (ХИ). В настоящее время профессор Стари – Президент Международного общества по исследованиям в области ИППП (International Society for STD Research – ISSTDR). Создавая ЮСТИ РУ, мы планировали, что регулярные мероприятия, проводимые под эгидой IUSTI, будут проходить не только в Москве, но и в российских регионах. В первый же год такие конференции с иностранным участием в лице зарубежных членов IUSTI, являющихся признанными экспертами в области ИППП, были проведены в столице Татарстана Казани, а также в Твери. В марте этого года состоялся Второй международный конгресс Евроазиатской ассоциации дерматовенерологов (EAAD). Его научная программа была очень насыщенной, а в его работе приняли участие более 1500 врачей из России и 29 зарубежных стран. В рамках конгресса в течение всех 3 дней в отдельном зале проходили секционные заседания IUSTI-Europe/IUSTI-Asia, получившие впоследствии высокую оценку организаторов и участников этого форума. Это был первый в истории прецедент – организация совместной конференции двух крупнейших региональных отделений IUSTI – Европы и Азии. С докладами выступали ведущие отечественные и зарубежные ученые – специалисты в области венерологии, лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии, дерматологии, урологии, вирусологии. Среди наших гостей вновь были Ангелика Стари и Айри Подер, Радж Пател и Кейт Редклифф. Участниками конгресса стали и представители IUSTI-Asia Priya Sen и Roy Chan (Сингапур); представители Europe/IUSTI Mihael Skerlev (Хорватия), Harald Moi (Норвегия), Claudia Heller-Vitouch (Австрия), Karin Stenquist, Magnus Unemo, Filippa Nyberg (Швеция) и многие другие иностранные участники, поскольку к нам присоединились члены Восточно-европейской ассоциации сексуального и репродуктивного здоровья, возглавляемой Marius Domeika (Швеция). В ходе заседаний были представлены самые новые данные по эпидемиологии ИППП, обсуждались проблемы ИППП в России и за рубежом, стандарты современной лабораторной диагностики, основанная на доказательной медицине тактика терапии при беременности и ВИЧ-инфекции, половой путь передачи вирусных гепатитов, вопросы оптимизации управления репродуктивным здоровьем и ряд других вопросов. Мне хотелось бы отметить и тот факт, что в отличие от многих подобных мероприятий заседания конгресса были двуязычными – проходили на русском и английском языках, с блестящим синхронным переводом, что, безусловно, повышало уровень доступности информации для тех российских специалистов, которые недостаточно хорошо владеют английским языком, чтобы участвовать в зарубежных конференциях. Здесь же они получили возможность не только понять своих зарубежных коллег, но и объяснить им свои взгляды на проблему, поделиться своим опытом. Мы считаем это одним из наиболее важных достижений при создании «ЮСТИ РУ» – российским специалистам была предоставлена возможность стать не только участниками интереснейших профессиональных мероприятий, но и получить доказательную информацию по диагностике и лечению ИППП на английском или русском (что очень важно) языках. Врачи, студенты, научные работники, преподаватели медицинских вузов не только в России, но и в странах СНГ могут знакомиться с важнейшими международными документами, получать информацию о событиях и документах, имеющих отношение к ИППП. На нашем сайте уже выложены Европейские рекомендации (на русском языке) по диагностике и лечению ХИ, гонореи, генитального герпеса. В ближайшее время в русском переводе появятся рекомендации по ведению пациентов с выделениями из влагалища, сифилису, аногенитальным бородавкам. Так что тем российским специалистам, которые работают над профессиональными рекомендациями по ведению пациентов с ИППП, станет намного проще. Ведь проблемами ИППП занимаются самые разные специалисты-дерматовенерологи, урологи, акушеры-гинекологи и многие другие. – Михаил Александрович, к большому сожалению, охватить проблемы, связанные со всеми нозологиями, входящими в категорию ИППП, в краткой беседе не представляется возможным. Могу я просить Вас остановиться на проблеме ХИ, это ведь очень распространенное заболевание? – Давайте попробуем. Поскольку более чем в половине случаев у мужчин и до 90% случаев у женщин ХИ протекает бессимптомно, реальная заболеваемость довольна высокая. Например, в США она оценивается в пределах 5 млн новых случаев в год. В нашей стране население примерно в 2 раза меньше. Соответственно, и заболеваемость ХИ должна быть в 2 раза меньше. Официальная статистика в России во много раз ниже. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируется около 90 млн новых случаев, причем согласно ежегодным отчетам CDC США (Centers for Disease Control and Prevention) заболеваемость стремительно возрастает. Вообще таксономия хламидий очень изменилась в последние годы благодаря появлению методов молекулярной диагностики. Представьте себе, что в порядок Chlamydiales входит 4 семейства, в которых насчитывают 12 видов. При этом поражение урогенитального тракта человека вызывают только Chlamydia trachomatis, причем не все известные 15 серотипов, а только 7 из них. Серотипы А, В, Ва и С вызывают трахому – эндемичное заболевание, при котором в основном поражается конъюнктива глаз, но может происходить инфицирование урогенитального тракта. Штаммы L1–L3 ответственны за развитие у человека одной из классических венерических болезней – венерической лимфогранулемы. Такое разнообразие может явиться косвенной причиной недооценки или переоценки их роли как возбудителей урогенитальных инфекций. Так как широко распространенные серологические методы диагностики, если они не типоспецифичны, не позволяют дискриминировать виды хламидий. В таком случае положительные серологические тесты на хламидии, обитающие, к примеру, в легких, неопытные врачи могут трактовать как наличие у пациента передаваемых половым путем С. trachomatis, что является серьезной диагностической ошибкой. – Действительно ли заболеваемость урогенитальной ХИ в России вышла на первое место среди всех бактериальных ИППП? – Абсолютно верно. А ведь даже при субклиническом течении заболевание представляет опасность для репродуктивной функции как женщин, так и мужчин. Недостаточность информации об осложнениях, развивающихся вследствие инфицирования хламидиями, многочисленные публикации о легкости излечения от этой инфекции на любой ее стадии стали причиной того, что врачи зачастую недооценивают сложность этой инфекции и необходимость избавления от нее больного. По оценкам специалистов, у 15–40% женщин с ХИ шейки матки развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Рост числа неблагоприятных исходов беременности, включая послеродовой эндометрит, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, также связан с ХИ. У 25–50% детей, рожденных инфицированными женщинами, развивается ХИ глаз, у 10–20% – хламидийная пневмония. Хотя осложнения ХИ у мужчин встречаются реже, С. trachomatis – наиболее частая причина эпидидимита у мужчин моложе 35 лет. Доказано и отрицательное влияние ХИ на сперматогенез, что свидетельствует о возможном мужском факторе бесплодия при урогенитальном хламидиозе. При длительном существовании в организме хламидии могут менять свой типичный жизненный цикл, происходит формирование особых взаимоотношений в системе макро- и микроорганизмов, позволяющих этой системе сосуществовать, и развивается состояние персистенции инфекции в организме. Длительное присутствие хламидий у человека способно потенцировать развитие аутоиммунных процессов, результатом которых может стать поражение суставов и иммунное бесплодие. – Михаил Александрович, расскажите пожалуйста, о методах диагностики урогенитальной ХИ. – Если кратко, то начну с того, что рутинный скрининг на хламидии и лечение всех беременных при выявлении C. trachomatis рекомендован ведущими руководствами по ведению больных ХИ для регионов с высокой заболеваемостью. Далее, сегодня только методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) играют ведущую роль при идентификации C. trachomatis, поскольку их преимущества над другими диагностическими методами подтверждены во множестве исследований (класс рекомендаций A, уровень обоснованности I). Особое значение метод имеет при бессимптомной форме заболевания, в том числе не сопровождающейся лабораторными признаками воспаления урогенитального тракта. Остальные методы имеют гораздо меньшую чувствительность, а в ряде случаев и специфичность, и не рекомендованы для применения в рутинной клинической практике при наличии возможности проведения МАНК. Чувствительность валидированных МАНК настолько превышает аналогичный показатель всех остальных методов, что проверять результат выявления C. trachomatis, если исследование проводили с помощью МАНК, можно только с помощью других валидированных амплификационных тестов, но ни как не с помощью культурального метода, иммуноферментного анализа или прямой иммунофлюоресценции. По мнению экспертов, если для диагностики использовали МАНК, подтверждающий анализ положительных на C. trachomatis образцов не требуется. – Для предупреждения серьезных последствий ХИ назначать адекватную терапию важно как можно раньше? – Конечно! Но для этого важно проведение целенаправленного обследования. Лечение ХИ зависит от того, насколько выражен воспалительный процесс, какие очаги поражения имеются у пациента, как давно он болен, получал ли он ранее терапию, и насколько она была успешна, имеется ли у пациентки беременность и, последнее (но не по значению), есть ли основания ожидать у больного наличия персистенции. Предлагая в качестве средства терапии тот или иной препарат, определяющую роль эксперты отводят сравнительным рандомизированным исследованиям и метаанализам. «В лечении пациента необходимо учитывать только те данные, которые основаны на принципах доказательной медицины и являются результатом согласованного мнения экспертов». Обеспечение репродуктивного здоровья нации – одна из ключевых задач государства, именно поэтому так целесообразна разработка национальных соглашений, принятых с участием представителей разных специальностей, имеющих непосредственное отношение к обсуждаемой проблеме. Примером таких соглашений являются, в частности, Европейские рекомендации, разработанные группой экспертов Европейского отделения IUSTI и опубликованные в 2010 г. в рамках новой редакции Европейского руководства, первый вариант которого появился еще в 2001 г. Тут очень важно еще раз упомянуть имя автора первого руководства – профессора Ангелики Стари (см. фото). Сегодня именно эти рекомендации по ведению пациентов являются наиболее полным и современным подобного рода документом в мировой практике. В них подробно описаны и обоснованы все положения, касающиеся диагностики, лечения и профилактики урогенитальной ХИ. Вообще интересно отметить, что на всех мероприятиях, в которых Ангелика Стари принимает участие, ей всегда адресуется масса вопросов, касающихся технологических особенностей лабораторной диагностики, современной аппаратуры, нюансов проведения фармакотерапии, потому что она, если можно так выразиться, европейский лидер в области венерологии. В частности, на одном из заседаний Евроазиатской ассоциации дерматовенерологов прозвучало много вопросов, касающихся особенностей проведения антибактериальной терапии ХИ. Известно, что основными антибиотиками, рекомендованными всеми мировыми руководствами для лечения ХИ, являются тетрациклины и макролиды. Фторхинолонам не нашлось места как препаратам, рекомендованным для лечения ХИ. Говоря об официальной позиции, принятой в Европе по лечению этой инфекции, уместно подчеркнуть, что именно по инициативе Ангелики Стари в Европейские рекомендации по диагностике и лечению инфекций, вызываемых C. trachomatis, был включен и макролидный антибиотик джозамицин (не входящий в рекомендации CDC, так как препарат не зарегистрирован в США). Важно понимать, что введение или исключение какого-либо препарата в авторитетные международные руководства по лечению – дело чрезвычайно серьезное, обязательно имеющее под собой солидную доказательную базу. Именно поэтому в своем выступлении, касающемся возможности выбора препаратов для лечения ХИ при осложненном или неосложненном течении, а также при беременности, профессор Стари, отвечая на многочисленные вопросы аудитории, была чрезвычайно убедительна, а ее аргументы об эффективности и безопасности джозамицина, уже более 20 лет применяющегося в европейских странах, абсолютно логичными и доказательно обоснованными. Обращаясь к теме Европейских рекомендаций, еще раз акцентирую внимание практикующих врачей на том, что в тексте рекомендаций подробно приводятся этиопатогенетические, диагностические и терапевтические положения (их обоснования), касающиеся ХИ, для каждого положения приводится уровень доказательности и полный список использованной авторами литературы. С оригиналом рекомендаций на английском языке можно ознакомиться на официальном сайте IUSTI www.iusti.org, а русский перевод рекомендаций можно увидеть на сайте www.iusti.ru – При выявлении у беременных инфицирования C. trachomatis лечение является обязательным? – Да, обязательным. Урогенитальная ХИ у беременных может приводить к преждевременным родам, рождению недоношенных детей, конъюнктивиту и пневмонии новорожденных. Согласно мнению экспертов, основанному на строгом анализе клинических и лабораторных, в том числе токсикологических, тератологических и эмбриотоксических исследованиях, в данной клинической ситуации с учетом сложившейся в России практики лечения урогенитальной ХИ рекомендовано использование ограниченного перечня препаратов. Из макролидов для лечения беременных в Европейских рекомендациях приведены только джозамицин и азитромицин, а вот эритромицин, много лет считавшийся единственным макролидом, подходящим для лечения хламидийной инфекции у беременных, исключен из этого списка. Из антибиотиков других групп для лечении хламидиоза у беременных разрешен только амоксициллин, относящийся к полусинтетическим пенициллинам. – Наличие ХИ повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП? – Да, и увеличивает риск их передачи партнеру! Пациентам следует предлагать проведение обследования как минимум на гепатит B, гонорею, сифилис и ВИЧ. Кроме того, поскольку уже доказано, что Mycoplasma genitalium также передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с теми, что сопутствуют инфекции C. trachomatis, включая ВЗОМТ, пациентам с ХИ целесообразно предложить обследование на M. genitalium, что особенно важно в случае персистирующего и рецидивирующего течения заболевания. В заключение нашего разговора мне еще раз хочется обратить внимание читателей журнала на то, что мировая практика ориентирована на выявление максимального числа инфицированных лиц, прежде всего на ранних сроках инфекции, и лечение всех пациентов с установленной ХИ, их половых партнеров вне зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений.