Otsenka effektivnosti raznykh variantov antianginal'noy terapii u patsientov pozhilogo vozrasta so stabil'noy stenokardiey

Full Text

Актуальность Актуальность ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с широкой распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста [1]. Лечение ИБС у пожилых должно быть направлено, с одной стороны, на улучшение прогноза и снижение сердечно-сосудистых осложнений, а с другой – на повышение качества жизни [2]. Критерии эффективности лечения ИБС у пожилых должны быть теми же, что и у лиц среднего возраста. Доказана роль увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 70 уд/мин как самостоятельного фактора риска атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), увеличения частоты эпизодов ишемии миокарда, возрастания сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, снижение продолжительности жизни (A.Diaz и соавт., 2005; W.Aronow и соавт.). Вместе с тем приходится встречаться с недостаточной эффективностью, казалось бы, «правильно» подобранной антиангинальной терапии. Одной из возможных причин этого является недостаточное внимание, уделяемое контролю за ЧСС на уровне 55–60 уд/мин [3, 4]. Ввиду некоторых особенностей: органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера, полиморбидности за счет сочетания с бронхообструктивным синдромом, периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом (СД) типа 2, дисциркуляторной энцефалопатией, диастолической сердечной недостаточностью, высокой частотой побочных эффектов лекарственных средств – принципы лечения стенокардии реализуются не в полной мере у этой категории больных [5, 6]. Включение пульсурежающих препаратов в схему антиангинальной терапии у пожилых больных улучшает прогноз и обеспечивает адекватный контроль заболевания (рекомендации ЕSC, ВНОК) и, следовательно, улучшает качество их жизни. Сегодня большой интерес представляет изучение антиангинальных и ЧСС-снижающих эффектов селективного ингибитора If-каналов – ивабрадина (Кораксан), действующего на уровне синусового узла. Принципиально новый механизм действия, отсутствие негативных эффектов на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, тонус коронарных артерий, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость делают Кораксан очень привлекательным для лечения пациентов, страдающих стенокардией, в том числе, когда другие пульсурежающие препараты (b-адреноблокаторы – БАБ, недигидропиридиновые антагонисты кальция) противопоказаны или имеются существенные ограничения к их применению [7, 8]. При оценке эффективности лечения для больного ИБС большое значение имеет повышение качества его жизни. Оно в значительной степени определяется величиной коронарного резерва, при снижении которого возникает преходящая ишемия миокарда. Оценка показателей качества жизни служит дополнительным критерием определения клинического состояния пациента и эффективности проводимого лечения. Поэтому улучшение качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста является одной из важнейших целей лечения. В реальной клинической практике недостаточно используются современные возможности контроля стенокардии у пожилых: назначение БАБ, ивабрадина или сочетания ивабрадина и БАБ. Цель исследования: выявить причины недостаточной эффективности антиангинальной терапии и оценить эффективность разных подходов к антиангинальной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией. Материал и методы Обследован 131 пациент в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст 74,5±5,6 года, 67% составили женщины, 33% – мужчины) со стабильной стенокардией II–III функционального класса (ФК) У 36% больных в анамнезе был острый инфаркт миокарда; у 76% – стенокардия напряжения II ФК; у 87% – хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIа стадии; у 92% – гипертоническая болезнь; у 30% – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) среднетяжелого течения, у 11% – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 5% – артериальная гипотония и у 25% – СД типа 2 (табл. 1). Комплекс проводимых исследований помимо стандартного клинического обследования включал холтеровское мониторирование электрокардиограммы – (ХМЭКГ), эхокардиографию, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), оценку психоэмоционального статуса по шкале Гамильтона, когнитивных нарушений по MMSE, качества жизни по MOS SF-36, информированности пациентов о заболевании и приверженности лечению методом анкетирования. Все пациенты получали антиагреганты, статины, нитраты и/или антагонисты кальция, гипотензивную терапию, диуретики и препараты для лечения сопутствующей патологии. По видам пульсурежающей терапии пациенты разделились на 3 группы: 1-я (47 человек) получала бисопролол, 2-я (58 человек) из-за наличия противопоказаний или плохой переносимости БАБ получала ивабрадин; 3-я группа (26 человек) – к БАБ через 1 мес добавляли ивабрадин, при недостижении целевой ЧСС на фоне приема БАБ (рис. 1). Эффективность антиангинальной терапии оценивали через 1 и 3 мес лечения по следующим критериям: достижение целевой ЧСС и значимого клинического эффекта; уменьшение частоты и продолжительности суточной ишемии миокарда по данным ХМЭКГ; динамика вегетативного баланса по данным ВРС; повышение качества жизни по MOS SF-36; улучшение психоэмоционального фона по шкале Гамильтона; информированности пациентов о заболевании и приверженности лечению методом анкетирования. Результаты При включении в исследование проводился анализ причин неэффективности антиангинальной терапии у пожилых, среди которых выявили: назначение в составе антиангинальной терапии БАБ в низких дозах; появление побочных эффектов на фоне приема БАБ; наличие коморбидной патологии, что является прогностически неблагоприятным вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваний и затрудняет фармакотерапию; низкая информированность и приверженность пациентов лечению; высокая частота психоэмоциональных и когнитивных нарушений у пожилых, определяющая приверженность лечению и его эффективность (рис. 2). Исходно неэффективность антиангинальной терапии в значительной мере обусловлена трудностями подбора лечения у пожилых пациентов. Выявлено, что БАБ принимали 43% пациентов, из них 9% достигли целевой ЧСС на средней дозе бисопролола 5,7±3,1 мг/сут, а 57% не принимали БАБ. Лимитирующими факторами для назначения и подбора эффективных доз БАБ с целью достижения целевой ЧСС 55–60 уд/мин были: у 48% пациентов – сопутствующие заболевания, течение которых может ухудшиться при назначении эффективных доз БАБ: среднетяжелая бронхообструкция – у 30%, перемежающаяся хромота – у 11%, у 2% – АВ-блокада, у 5% – декомпенсация СД. Кроме того, частота развития побочных явлений на фоне приема БАБ в течение 1 мес у пациентов пожилого и старческого возраста составляла 31% случаев: у 11% – наблюдалась артериальная гипотония, у 8% – нарастание одышки, по 4% пациентов – головокружение и брадикардия и у 2% – АВ-блокада и перемежающаяся хромота (рис. 3). Индивидуальный подбор дозы ивабрадина ни у одного из больных 2-й группы не вызвал необходимости отмены препарата из-за побочных эффектов. Исходно стенокардитические боли отмечали все пациенты с частотой от 1 до 10 в неделю (в среднем 5,7±1,7 приступа). Через 1 мес лечения достигли целевой ЧСС у 75% пациентов 1-й группы и 65% – 2-й. Имело место достоверное урежение средней ЧСС с 70,1±2,5 до 62±2,0 уд/мин на средней дозе бисопролола 5,7±3,1 мг/сут у пациентов 1-й группы и с 77,5±9,1 до 63,9±2,6 уд/мин на средней дозе ивабрадина 8,2±2,0 мг/сут – у пациентов 2-й группы, р<0,05. Достоверно уменьшились средняя частота стенокардитических болей в неделю и среднее количество принимаемого нитроглицерина для купирования болей в неделю с 5,2±2,0 до 3,4±1,2 приступа и с 3,9±1,5 до 1,7± 0,9 таблетки у пациентов 1-й группы и с 5,0±1,4 до 3,0±1,6 приступа и с 3,9±1,4 до 2,1±1,2 таблетки – у пациентов 2-й группы, р<0,05 (табл. 2). У пациентов 2 групп общая ВРС была низкой и составляла, соответственно, в 1-й группе 2408,9±160,6, во 2-й – 2347,9±157,3. Вегетативный баланс низкочастотного/высокочастотного диапазона (LF/НF) отклонялся в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) (1-я группа 2,6±1,5; 2-я группа 3,1±1,8). Также у пациентов 2 групп при выполнении ортостатической пробы снижались значения мощности HF-диапазона при увеличении LF-диапазона, что свидетельствует о парасимпатической недостаточности у данной категории больных (1-я группа с 284,9±30,8 до 175,5±23,4; 2-я – с 355,2±37,5 до 284,4±34,8, р<0,05) (табл. 3). Таким образом, через 1 мес лечения не удалось достичь полного клинического эффекта и целевой ЧСС у 25% человек 1-й группы из-за невозможности увеличения дозы БАБ и 38% – 2-й группы. Поэтому потребовалось увеличение дозы выбранных препаратов, а в случае невозможности этого из-за возникновения побочных эффектов – назначение комбинации препаратов БАБ и ивабрадина. Так сформировалась 3-я группа пациентов. Через 3 мес лечения достигли целевой ЧСС у 78,5% пациентов 1-й группы, у 74,3% – 2-й и у 89% – 3-й. При достижении целевой ЧСС доля больных с частотой приступов стенокардии менее 5 в неделю достоверно увеличилась в 1-й группе с 53 до 84% пациентов, во 2-й – с 61 до 86%, в 3-й – с 55 до 88%, р<0,05. Средняя частота стенокардитических болей в неделю и среднее количество принимаемого нитроглицерина для купирования болей в неделю достоверно уменьшились в 1-й группе с 3,4±1,2 до 1,6±0,6 приступа и с 1,7±0,9 до 0,9±0,2 таблетки (р<0,05); во 2-й – с 3,0±1,6 до 1,4±0,5 приступа и с 2,1±1,2 до 1,0±0,4 таблетки (р<0,05); в 3-й – с 4,9±2,3 до 1,4±0,5 приступа и с 1,7±0,8 до 0,5±0,1 таблетки (р<0,05) (см. табл. 2). Клиническая эффективность подтверждалась по данным ХМЭКГ, где достоверно снизились количество эпизодов ишемии миокарда и общая продолжительность суточной ишемией миокарда с 52,8±3,9 до 22,8±3,9 эпизода и с 84,4±7,6 до 43,7±6,8 мин в 1-й группе; с 61,5±3,9 до 31,3±4,9 эпизода и с 72,7±5,2 до 35,5±3,5 мин – во 2-й; с 52,2±10,8 до 18,3±4,8 эпизода и с 64,9±12,3 до 29,3±4,8 мин – в 3-й, р<0,05 (табл. 4). На фоне снижения частоты ангинозных приступов через 3 мес наблюдалось достоверное увеличение общей ВРС с 3593,7±157,3 по 4067,7±332,9 в 1-й группе, с 3871,2±160,6 по 4949,6±294,7 – во 2-й и с 2683,2±163,5 по 4238,1±332,9 (р<0,05) – в 3-й, что свидетельствует о повышении адаптации к физическим нагрузкам. Значения мощности VLF-диапазона достоверно снизились в 3-й группе с 79,8±12,3 до 34,1±9,8. Показатель LF/НF 1-й группы снизился с 2,2±1,5 до 1,3±0,9, 2-й – с 2,7±1,0 до 1,6±1,5 (р>0,05), 3-й – с 2,9±1,5 до 1,0±0,8 (р<0,05). При выполнении ортостатической пробы проявления парасимпатической недостаточности у пациентов 3 групп достоверно уменьшились: значения мощности HF- и LF-диапазона достоверно снижались при переходе в положение стоя (с 805,6±96,9 до 385,6±45,6, р<0,05) у пациентов 1-й группы и с 626,5±88,4 до 337,7±56,8, р<0,05 – у пациентов 2-й). Данные показатели свидетельствуют о вагосимпатическом балансе (см. табл. 3). При оценке качества жизни получено: исходно большинство шкал было менее 50 баллов. Это свидетельствовало о низком качестве жизни пациентов пожилого и старческого возраста в 3 группах наблюдения. Результирующие шкалы физического и психологического здоровья были низкими. Исходно результирующие шкалы физического и психологического здоровья были низкими (PCS и MCS) и не имели достоверных различий у пациентов 3 групп. Обращает на себя внимание то, что пациенты, которым потребовалось назначение ивабрадина, имели исходно более низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования, что, возможно, обусловлено наличием сопутствующей патологии. Через 3 мес лечения у пациентов 3 групп, достигших полного клинического эффекта, зафиксирована достоверная положительная динамика по шкалам: Интенсивность боли, Физическое функционирование, Ролевое функционирование и Эмоциональное функционирование, т.е. тех компонентов, где были самые низкие показатели (в 1-й группе: BP с 33,9±1,2 до 42,6±0,7, PF с 35,9±1,5 до 42,2±1,0, RP с 17,9±1,9 до 35,9±1,7, RE с 31,3±1,3 до 45,8±2,1; во 2-й группе: BP с 39,5±1,0 до 46,2±1,3, PF с 41,8±1,1 до 46,7±2,3, RP с 6,3±1,0 до 27,8±2,9, RE с 8,3±1,9 до 44,5±5,5; в 3-й группе: BP с 33,5±1,3 до 43,8±3,2, PF с 33,3±1,8 до 48,8±5,1, RP с 12,5±2,1 до 25,0±5,1, RE с 20,8±2,4 до 50,0±4,8; p<0,05). У пациентов, получавших ивабрадин, помимо шкал Интенсивность боли, Физическое и Ролевое функционирование, Эмоциональное функционирование в большей степени изменились шкалы, характеризующие психологический компонент здоровья, а именно – Социальное функционирование и Жизнеспособность (VT с 38,1±1,3 до 48,3±1,6; SF с 41,3±1,4 до 52,7±2,0; p<0,05). Наблюдалось достоверное улучшение по результирующей шкале психологического здоровья (MCS с 36,8±0,6 до 42,1±1,3; p<0,05). У пациентов, получавших сочетание БАБ и ивабрадина, улучшилось качество жизни по шкалам, характеризующим как физический, так и психологический компонент здоровья (рис. 4). Достоверно улучшились результирующие показатели физического и психологического здоровья (PCS с 30,4±4,6 до 35,1±1,9; MCS с 35,8±4,1 до 42,0±3,8). Кроме того, в отличие от пациентов других групп дополнительно достоверно повысились показатели по шкале общего состояния здоровья (GH с 39,5±1,4 до 53,0±1,2; p<0,05) (табл. 5). При оценке шкалы Гамильтона депрессивные расстройства не выявлены лишь у 8% лиц пожилого и старческого возраста. У 44% человек выявили малый депрессивный эпизод. Большой депрессивный эпизод встречался у 40% человек, а тяжелая депрессия – у 8%. При наличии тяжелой депрессии или большого депрессивного эпизода частота приступов стенокардии в неделю через 3 мес лечения достоверно не изменились (с 6,5±1,3 до 5,3±0,5 приступа; р>0,05) и оставались выше, чем у пациентов без депрессии. В 1-й группе через 3 мес проводимой антиангинальной терапии с назначением БАБ наблюдалось достоверное увеличение показателей депрессии по HDRS с 17,2±5,4 до 17,9±5,8 балла; р<0,05. У 30,8% человек отмечен переход от малого к большому депрессивному синдрому. Во 2-й группе пациентов, получавших ивабрадин, лечение сопровождалось более существенным улучшением психического состояния. У 14,3% человек наблюдался переход от большого к малому депрессивному синдрому. Исходно информированность пациентов о целях лечения и факторах, влияющих на прогноз, была низкой (64% пациентов не информированы). Привержены лечению 68% пациентов, а 32% – не выполняют рекомендации врача. После проведения терапевтического обучение увеличилось число больных с высокой и средней информированностью о факторах риска и факторах, определяющих прогноз заболевания. Оказалось, что пациенты, не имевшие когнитивных нарушений, больше привержены выполнению рекомендаций врача. После терапевтического обучения приверженность лечению достоверно повысилась с 68 до 92% у лиц без когнитивных нарушений. Вследствие хорошей переносимости ивабрадина и достижения полного антиангинального эффекта приверженность лечению во 2 и 3-й группах была достоверно выше, чем в 1-й. Заключение Причины неэффективности антиангинальной терапии у лиц пожилого возраста связаны с недостижением целевой ЧСС из-за ограничения назначения БАБ вследствие высокой распространенности коморбидной патологии, течение которой может ухудшиться, или назначением БАБ в низких дозах из-за возникновения побочных эффектов. Применение альтернативных схем антиангинальной терапии у лиц пожилого возраста через 3 мес позволяет достичь оптимального контроля стенокардии, уменьшение дисбаланса вегетативного тонуса в регуляции сердечного ритма, увеличение общей ВРС, уменьшение гуморальных влияний, повышения адаптационных возможностей организма и улучшения качества жизни, несмотря на наличие коморбидной патологии. Актуальной представляется разработка дифференцированного подхода к выбору фармакотерапии у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией в зависимости от наличия коморбидной патологии, депрессивного синдрома, вегетативного баланса, состояния качества жизни. Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией улучшается при условии эффективной терапии, т.е. при достижении хорошего антиангинального эффекта и целевой ЧСС. Индекс лекарственных препаратов: Ивабрадин: КОРАКСАН (Лаборатории Сервье)

About the authors

Ya. V Grozeva

S. E Ushakova

References

Supplementary files