Diagnostika i korrektsiya narusheniy pishchevogo statusa u bol'noy arterial'noy gipertenziey i ozhireniem (klinicheskiy primer)

Abstract

На основе широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований в НИИ питания РАМН разработаны и внедрены системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП», позволяющие с помощью геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий провести диагностику нарушений пищевого статуса больного и его коррекцию.

Full Text

На основе широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований в НИИ питания РАМН разработаны и внедрены системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП», позволяющие с помощью геномных, протеомных и нутриметаболомных технологий провести диагностику нарушений пищевого статуса больного и его коррекцию. Из приведенного ниже примера видно, к развитию каких заболеваний приводит нарушение пищевого статуса, связанное с избыточным питанием. Клинический диагноз пациента складывается из результатов клинико-инструментальных исследований и данных, полученных при оценке нарушений пищевого статуса, включая индивидуальную нутриметаболограмму. Клинический пример Больная Ф., 56 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли в затылочной области, связанные с подъемом артериального давления (АД); ощущение учащенного сердцебиения; одышку при умеренной физической нагрузке. Анамнез: Подъемы АД отмечает более 15 лет. Максимальный уровень АД 180/100 мм рт. ст., адаптирована к АД 110/70 мм рт. ст. Заметное прогрессирование увеличения массы тела отмечает с 40-летнего возраста, что связывает с низкой физической активностью и «заеданием» стресса. Неоднократно предпринимала самостоятельные попытки снизить массу тела с недостаточным эффектом. Объективно: При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Масса тела 86 кг. Рост 160 см. Индекс массы тела (ИМТ) – 33,6 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена преимущественно по абдоминальному типу. Аускультативно в легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, шум трения плевры отсутствует. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 96 уд/мин, ритм правильный. АД 160/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки, безболезненный при глубокой пальпации. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, 1 раз в день. Электрокардиография: ритм правильный, синусовый. ЧСС – 97 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Суточное мониторирование АД: зарегистрированы подъемы АД в вечерние часы и два пиковых подъема в утренние часы. Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовая тахикардия. Наджелудочковая экстрасистолия. Эхокардиография: уплотнение аорты. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1-му типу. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Локальная кинетика не нарушена. Признаков легочной гипертензии нет. Цветное дуплексное сканирование: начальные признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий. Психодиагностическое тестирование: симптомы нервной перегрузки. Признаков нервной булимии нет. Гиперфагическая реакция на стресс. Консультация окулиста: сосуды глазного дна без патологических изменений. Ниже представлены результаты диагностики нарушений пищевого статуса пациентки (рис. 1–4). Диагноз: АГ 2-й степени, III стадии, риск 4. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипопротеидемия типа 2б. Ожирение 1-й степени, обменно-алиментарного генеза, абдоминального типа, прогрессирующего течения. Нарушение пищевого поведения: гиперфагическая реакция на стресс. Нарушение пищевого статуса: увеличение ЖМТ, нарушение липидного, углеводного обмена, недостаточная обеспеченность витаминами, ПНЖК w6 и w3, микроэлементами, снижение основного обмена, скорости окисления жиров и углеводов, умеренная активация процессов ПОЛ на фоне избыточного потребления НЖК, ХС, добавленного сахара, недостаточное потребление пищевых волокон, ПНЖК w6 и w3, витаминов С, группы В, Ca, Mg. Диетотерапия Коррекция нарушений пищевого статуса у пациентки с ишемической болезнью сердца проводится по системе «Нутрикор-ИП», которая представляет собой комплекс диетических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях с использованием современных технологий диетического (лечебного и профилактического) питания, используется на всех этапах оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «диетология», позволяет оптимизировать и индивидуализировать диетотерапию. Учитывая диагноз и особенности нарушений пищевого статуса у данной больной, ей показано применение рациона, редуцированного по калорийности, с ограничением животного жира, поваренной соли, простых углеводов, адекватного потребления полноценного белка, обогащенного липотропными веществами, пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами. Таким требованиям отвечает стандартная низкокалорийная диета (НКД) (в соответствие с приказом Минздрава России № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» с изменениями, внесенными приказами МЗСР РФ № 624 от 7 октября 2005 г., № 2 от 10 января 2006 г. и № 316 от 26 апреля 2006 г.). Энергетическая ценность НКД составляла 1500 ккал, содержание белка – 75 г, жира – 65 г, углеводов – 150 г. В процессе приготовления пище поваренная соль не добавлялась. С целью оптимизации и повышения эффективности диетотерапии в нее могут быть включены продукты диетического (лечебного) питания и биологически активные добавки к пище (витаминно-минеральные комплексы, источники ПНЖК w6 и w3, антиоксидантов и др.). Больная в течение 2 нед получала на фоне НКД диетический продукт – смесь белковую композитную сухую, содержащую 40% белка, витамины и минеральные вещества в количествах, адекватных физиологическим потребностям. Отсутствие в смеси насыщенных жиров способствует коррекции жировой части рациона и посредством этого – нарушений липидного обмена, выявленных у пациентки. Смесь в количестве 40 г в сутки включали в НКД взамен мясных блюд дважды в день в составе овощных запеканок. В результате применения в течение 3 нед НКД с включением смеси белковой композитной сухой у больной отмечена положительная динамика клинических симптомов заболевания: уменьшились головные боли, головокружение, слабость, утомляемость, мелькание «мушек» перед глазами, отеки ног к вечеру, снизились ощущение перебоев в работе сердца, одышка при физической нагрузке и сердцебиение, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Дозы медикаментозных антигипертензивных средств были снижены в процессе диетотерапии в 1,5–2 раза. При анализе показателей гемодинамики отмечена нормализация уровня систолического и диастолического АД (115/80 мм рт. ст.), ЧСС в процессе лечения снизилась до 78 уд/мин. Отмечена положительная динамика антропометрических показателей: масса тела и ИМТ снизились на 5,9%, объемы талии и бедер – на 5,0 и 4,0% соответственно. По данным биоимпедансметрии величина ЖМТ снизилась на 6,3%. Наряду с этим под влиянием диетотерапии была выявлена положительная динамика биохимических показателей: уровень ХС, ХС липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и глюкозы в сыворотке крови снизились соответственно на 14, 19, 12 и 11%. Применение на фоне низкокалорийной диеты продукта диетического (лечебного) питания способствовало улучшению обеспеченности витаминами С, В2, В6, Ca и селеном. Приведенный клинический пример показывает, что у больных АГ отмечаются существенные нарушения пищевого статуса. Применение адекватной диетотерапии с включением диетического белкового продукта, обогащенного витаминами и минеральными веществами, способствует коррекции нарушений пищевого статуса пациента на фоне положительной динамики клинических симптомов заболевания.