V gruppe riska – zhenshchiny

Full Text

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей, или хроническую венозную недостаточность (ХВН), обоснованно считают одной из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1:4. Швейцарские эпидемиологи предполагают, что причиной такого дисбаланса могут служить более высокие требования женщин к внешнему виду своих ног, а следовательно, и более частое активное обращение к врачу. С другой стороны, именно у женщин присутствует ряд ведущих факторов риска ХВН, оказывающих солидарное действие. Целенаправленное изучение частоты и характера поражения венозной системы нижних конечностей у женщин осуществлено в рамках нескольких исследовательских программ, наиболее значимыми из которых можно считать проекты ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) – реализован в 2006 г. – и VEIN CONSULT (2009–2010 гг.). В рамках этих эпидемиологических исследований проводилось флебологическое обследование пациенток, обратившихся в поликлинику с невенозными проблемами, всего более 6 тыс. человек. Обобщая результаты, можно констатировать, что полностью здоровые вены нижних конечностей имели лишь 16,3% российских женщин. При этом у каждой четвертой пациентки был обнаружен «косметический варикоз», а в 50% случаев зафиксированы формы поражения венозной системы, требующие специального лечения. Серьезное влияние на течение ХВН накладывает профессиональная деятельность, а именно работа, связанная с длительным пребыванием в положении сидя или стоя. В частности, по данным эпидемиологического исследования, проведенного среди сотрудников университетской клиники Вены, ХВН была выявлена более чем у 50% женщин в возрасте 45 лет. Важнейшими соподчиненными факторами риска считались беременность и роды, а также прием препаратов половых гормонов. Важен и тот факт, что женский пол не только входит в пятерку важнейших факторов риска развития ХВН, но и в значительной мере влияет на лечебную тактику. В настоящее время со всей очевидностью можно говорить о гендерных особенностях течения ХЗВ. можно говорить о гендерных особенностях течения ХЗВ. Заболевания вен и беременность Беременность и роды – важнейшие физиологические особенности женского организма, приводящие к его серьезной перестройке, затрагивающей все органы и системы. К сожалению, влияние беременности на венозную систему в большей мере носит негативный характер, что обусловлено рядом причин. Механический фактор Со второй половины беременности растущая матка все больше и больше сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Компрессия забрюшинных вен достигает максимума беременности. В сроки 35–40 нед в положении беременной на спине матка практически полностью перекрывает просвет нижней полой вены и приводит к выраженному застою крови в малом тазу и нижних конечностях. В такой ситуации быстрый переход в вертикальное положение даже может привести к ортостатическому перераспределению крови с развитием коллапса. Это состояние хорошо известно акушерам как постуральный коллапс. Кровообращение По мере увеличения срока беременности объем циркулирующей крови возрастает на 15–25%. Этот общеизвестный факт связан с необходимостью обеспечения плацентарного кровообращения. Увеличение объема циркулирующей крови, в свою очередь, вызывает дополнительную нагрузку на сердце и сосудистое русло. В частности, отмечается повышенное кровенаполнение с компенсаторной дилатацией и преходящей клапанной недостаточностью периферических вен. Венозный застой может усиливаться при развитии относительной недостаточности трехстворчатого клапана, отмечающейся у 10–15% беременных. Гормональные факторы Увеличение уровня половых гормонов во время беременности также вызывает ряд изменений, затрагивающих венозную систему. Так, на фоне повышенной секреции эстрогенов развивается венулоэктазия с органической перестройкой внутреннего и среднего слоя сосудистой стенки. В интиме начинают накапливаться иммунные комплексы, вызывающие асептическое воспаление по типу флебитов, а в медиа каркасные эластические и коллагеновые волокна приобретают повышенную растяжимость. Прогестерон, уровень которого также возрастает, оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные волокна. Таким образом, во время беременности развиваются гормоноиндуцированная флебопатия и флебостаз. Кроме прямого воздействия на венозную стенку, эстроген и прогестерон вызывают целый каскад изменений в системе гемостаза. Гемостаз и гемореология Увеличение коагуляционного потенциала происходит уже в I триместре беременности. Именно в этот период растет уровень фибриногена и снижается синтез важнейших проантикоагулянтов – антитромбина и протеина S. Вот почему до 30% разных венозных тромбоэмболических осложнений возникает именно в I триместре беременности. К III триместру значительно снижается фибринолитическая активность крови и увеличивается ее вязкость. Депрессия антикоагуляционных механизмов достигает максимума, а уровень прокоагулянтов (факторов VII, VIII, IX, X), напротив, растет. Диспротеинемия Во время беременности снижается уровень альбуминов крови, что нарушает коллоидно-осмотическое равновесие. Вода не удерживается в просвете сосуда и уходит в паравазальное пространство с развитием ортостатических отеков. Таким образом, беременность, особенно многократная, – один из важнейших факторов риска развития ХЗВ, а также их рецидива. Вот почему перед, во время и после беременности необходима динамическая оценка состояния венозной системы и своевременная коррекция возникающих нарушений. Диагностика Первыми признаками развивающейся венозной недостаточности, как во время беременности, так и вне ее, служат нарастающее к концу дня чувство тяжести и жара в икроножных мышцах, а также снижение толерантности к статическим нагрузкам. Вследствие воспаления венозной стенки возникает спонтанная или индуцированная давлением боль. Отеки появляются несколько позже и свидетельствуют о прогрессирующей микроангиопатии, сопровождающейся перегрузкой лимфатического русла. Хронический венозный отек не появляется сразу. Сначала женщины ощущают его по изменению размера ноги: обувь, комфортная в течение всего дня, вдруг начинает жать вечером. По мере прогрессирования отечный синдром становится более явным. На коже голени и стопы долго остаются вдавления от туфель, резинки носков или просто от компрессии пальцем. Характерным признаком нарастающей слабости венозной стенки и застоя крови становятся телеангиэктазии (сосудистые звездочки), появляющиеся на бедрах, голени и стопах. По мере увеличения срока беременности могут появиться и варикозные вены по внутренней поверхности бедра и голени. На течение ХВН и ее симптомы могут наслаиваться другие изменения, происходящие в организме беременной. Так, отек нижних конечностей нередко связывают с нефропатией, в то время как он может быть обусловлен прогрессирующей венозной недостаточностью. И, наоборот, при усилении болей в икроножных мышцах врач традиционно ставит диагноз ХВН и назначает соответствующее лечение, совершенно не учитывая тот факт, что ослабление связочного аппарата стопы на фоне гормональных колебаний и увеличения массы тела приводит к быстрому развитию и прогрессированию плоскостопия, снижению стабильности позвоночного столба. В результате причинами нарастания ХВН и усиления болевого синдрома становятся не столько изменения в венозной системе, сколько утрата рессорной функции. Следовательно, проводя клинический осмотр, следует оценивать не только видимые глазом изменения венозной системы нижних конечностей, но и учитывать возможные изменения в других органах и системах. В связи с этим при обследовании беременных с симптомами ХВН возникает необходимость применения дополнительных ментальных методов, таких как ультразвуковая допплерография и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Сопоставив выявленные изменения в венозной системе нижних конечностей с характером жалоб и выраженностью симптомов, можно установить связь последних с ХВН или другой патологией. Профилактика и лечение Важнейший метод профилактики и лечения ХВН во время беременности – создание внешнего каркаса вокруг измененных вен с помощью компрессионных бинтов или специального медицинского трикотажа. Кроме этого, со второй половины беременности венозный отток улучшает ношение бандажей, приподнимающих матку. После I триместра в случае прогрессирования ХВН, о чем свидетельствует появление судорог в икроножных мышцах и распирающих болей, целесообразно использование флебопротекторов – препаратов, укрепляющих стенку вены. Выбирая тот или иной препарат, необходимо учитывать его биодоступность, вероятность развития побочных реакций, а также возможность проникновения через гематоплацентарный барьер. Необходимо помнить, что все веноактивные препараты секретируются в молоко. Вот почему их следует отменить не позднее чем за 2 нед перед началом кормления грудью. При невозможности или нежелании прибегать к фармакологическому лечению беременным с ХВН можно рекомендовать прием натуральных биофлавоноидов. Диета С точки зрения профилактики и лечения ХВН в суточном рационе беременных должно содержаться большое количество растительной клетчатки, легкоусвояемого белка и микроэлементов. Необходима коррекция авитаминоза. Здесь предпочтение следует отдавать сбалансированным комплексам, включающим в свой состав, кроме традиционных витаминов, фолиевую кислоту и такие микроэлементы, как цинк, медь и магний. Режим Наряду с эластической компрессией и фармакологической поддержкой беременным необходим охранительный режим, исключающие длительные статические нагрузки и подъем тяжестей, а также тщательный контроль массы тела. Для улучшения венозного оттока из нижних конечностей беременным целесообразно перед сном выполнять разгрузочные упражнения из положения лежа: «ножницы», «березка» или просто круговые движения в голеностопных и коленных суставах. Для уменьшения давления беременной матки на забрюшинные вены рекомендуется сон на правом боку, подъем ножного конца кровати на 15–20°. Одежда Не следует носить узкое нижнее белье и брюки, обувь на высоком каблуке. При появлении признаков плоскостопия рекомендуется использование специальных супинаторов. Лечение Возможности хирургического лечения ХВН во время беременности ограничены. Вот почему консультация хирурга целесообразна лишь в случае быстрого нарастания явлений венозной недостаточности, прогрессирования варикозного расширения вен, а также при появлении таких осложнений, как флебиты и тромбофлебиты. Нерожавшим или женщинам с ХВН, планирующим беременность в ближайшем будущем, также проводят консервативную терапию. Исключение составляют случаи выраженной варикозной болезни, чреватые возможными осложнениями во время беременности. Здесь выбор лечебной тактики осуществляют совместно с хирургом. Варикозная болезнь вен таза Синдром тазового венозного полнокровия – еще один пример гендерных особенностей поражения венозной системы у женщин. Обсуждают несколько причин варикозного расширения гонадных и тазовых вен у женщин. Так, во время беременности вследствие увеличения интенсивности кровоснабжения растущей матки и на фоне высокого уровня женских половых гормонов общий диаметр тазовых вен увеличивается в 60 раз, и эти изменения сохраняются в течение 6 мес и более после родов, особенно в случае многократных беременностей. Полный регресс симптомов заболевания происходит после менопаузы, что подтверждает роль гормонального влияния. Среди дополнительных факторов риска рассматривают ретрофлексию матки с перегибом широких связок, затрудняющую дренирование окружающих венозных сплетений, а также гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли матки и яичников), приводящие к нарушению венозного оттока от органов малого таза. Варикозное расширение вен таза часто возникает на фоне поликистоза яичников, что связывают с увеличением уровня эстрогенов. В 5% случаев причиной синдрома тазового венозного полнокровия может быть компрессия левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией («синдром щелкунчика»). Ущемление в аортомезентериальном «пинцете» приводит к значительному повышению давления в левой почечной и левой гонадной венах. Суммируя имеющиеся факты, патогенез варикозного расширенных вен можно представить следующим образом: увеличение эстрогенов повышает синтез оксида азота, который, в свою очередь, вызывает релаксацию гладкомышечных элементов и снижает эластические свойства сосудистой стенки как на макро-, так и на микроциркуляторном уровне. При наличии повышенного давления в системах гонадных или внутренних подвздошных вен создаются предпосылки для развития характерной варикозной трансформации тазовых вен. Клинические проявления Симптоматические формы варикозной болезни вен таза обнаруживают у 10% рожавших женщин. В 24% наблюдений отмечают сочетанное поражение вен таза, промежности и нижних конечностей. Основным проявлением варикозной болезни вен таза служит хронический болевой синдром в нижних отделах живота. Различают пелвалгию – чувство тяжести и боли в нижних отделах живота, возникающие при длительных статических нагрузках, после тяжелой физической работы, накануне менструации и в середине цикла, а также диспареунию – боль во время и сразу же после полового акта. Как правило, пелвалгия носит унилатеральный, преимущественно левосторонний характер. Некоторые пациентки отмечают чувство тяжести в промежности, боль, иррадиирующую в спину, а также дизурические расстройства, связанные с застоем крови в пузырном венозном сплетении. Из объективных признаков для варикозной болезни вен таза характерны атипично расположенные варикозные вены, которые обнаруживают в промежности, на половых губах, вульве, в области ягодиц и по наружно-задней поверхности бедер. При проведении обязательного бимануального влагалищного исследования можно пальпировать умеренно болезненные варикозные вены таза. Инструментальная диагностика Хронический болевой синдром в нижних отделах живота может сопровождать разнообразную патологию органов малого таза и желудочно-кишечного тракта. Поэтому для верификации диагноза необходимо проведение тщательного инструментального обследования. Кроме того, к обследованию таких пациенток необходимо привлекать опытного гинеколога. УЗАС выполняют как трансабдоминальным, так и трансвагинальным способом. Трансвагинальная ультрасонография предпочтительна у тучных пациенток, а также в случаях ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Исследование позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен вокруг яичников и в широкой связке матки, а также расширенные гонадные вены с рефлюксом. При УЗАС атипичных варикозных вен промежности и ягодиц можно выявить источники патологического рефлюкса крови. Кроме того, ультрасонография с высокой достоверностью позволяет обнаружить другие возможные заболевания, вызывающие хронические тазовые боли. Магнитно-резонансная томография может дать чрезвычайно полезную информацию при обследовании пациенток с подозрением на варикозную болезнь таза. Усиление сигнала с помощью гадолиния и трехмерная обработка изображения дают возможность досконально изучить архитектонику забрюшинных и тазовых вен, а также оценить особенности кровотока в них. Высокая специфичность и информативность, неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки позволяют рассматривать магнитно-резонансную томографию в качестве метода выбора при обследовании больных с тазовым варикозом. Лапароскопия – рутинная процедура при обследовании пациенток с хронической пелвалгией. Этот метод высокочувствителен в случаях эндометриоза и поликистоза яичников. Что касается диагностики варикозных вен, то условия выполнения тазовой лапароскопии (пневмоперитонеум, положение Тренделенбурга) способствуют их коллапсу и плохой визуализации. Флебография в настоящее время служит основным методом диагностики варикозного расширения вен таза, контрастирование которых осуществляют преимущественно путем селективной оварикографии через бедренный, подключичный или яремный доступ. Селективно катетеризуют левую или правую яичниковую вены и выполняют флебографию. Лучшее контрастирование удается получить при максимально поднятом головном конце пациентки. Во время проведения исследования целесообразно измерить давление в левой почечной вене, повышение которого свидетельствует о наличии «синдрома щелкунчика». Лечение Основная цель лечения варикозной болезни вен таза – устранение или уменьшение болевого синдрома. В некоторых случаях этого удается добиться с помощью консервативной терапии. Показанием к хирургическому вмешательству на венах таза является некупирующийся болевой синдром у женщин фертильного возраста, а также варикозное расширение вен промежности, причиняющее физическое или эстетическое беспокойство. Основной целью разных способов оперативного лечения служит ликвидация патологического рефлюкса в системе гонадных или внутренних подвздошных вен. Для этого, как правило, применяют эндоваскулярную эмболизацию расширенных вен. Реже прибегают к открытым или эндоскопическим хирургическим вмешательствам.

About the authors

V. Yu Bogachev

References

Supplementary files