Khronicheskie tazovye boli: fokus na miofastsial'nyy bolevoy sindrom myshts tazovogo dna

Abstract

Хроническая боль – одна из наиболее значимых медико - социальных проблем. Она плохо откликается на лечение и дорого обходится как индивидууму, так и обществу в целом, хронические болевые синдромы встречаются у лиц разного возраста и этнических групп, возникают как у мужчин, так и женщин. Однако эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования убедительно доказывают, что боль существенно чаще поражает женщин.Многочисленные исследования показывают, что у 20 50% женщин, предъявляющих жалобу на острую боль внизу живота, диагностируется воспалительное гинекологическое заболевание. Поэтому гинекологическое обследование в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием должны проводиться приоритетно любой женщине, испытывающей острую боль внизу живота.

Full Text

Хроническая боль – одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. Она плохо откликается на лечение и дорого обходится как индивидууму, так и обществу в целом, хронические болевые синдромы встречаются у лиц разного возраста и этнических групп, возникают как у мужчин, так и женщин. Однако эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования убедительно доказывают, что боль существенно чаще поражает женщин [1, 2]. Среди локализованных болей: боль внизу живота обнаруживает максимальные гендерные различия, что позволяет рассматривать тазовую боль как исключительно женскую проблему. Острый болевой синдром Острая боль – всегда предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), т.е. является симптомом заболеваний органов малого таза. Остро возникшие боли внизу живота у женщин требуют в первую очередь исключения ургентных причин (табл. 1). Самыми частыми причинами острой боли, локализованной в нижней части живота, остаются воспалительные заболевания, аппендицит, разрыв кисты яичника. Многочисленные исследования показывают, что у 20 50% женщин, предъявляющих жалобу на острую боль внизу живота, диагностируется воспалительное гинекологическое заболевание [3]. Поэтому гинекологическое обследование в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием должны проводиться приоритетно любой женщине, испытывающей острую боль внизу живота. Особенности хронического болевого синдрома Хронические боли утрачивают связь с повреждением тканей органов малого таза и обеспечиваются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Механизм ноцицепции складывается из «работы» многих структур нервной системы от периферических болевых рецепторов до когнитивного осознания боли в высших отделах мозга. Повреждение или дисфункция любого отдела ноцицептивной системы может приводить к пролонгированию боли, которая полностью утрачивает свои полезные функции и уже самостоятельно начинает наносить огромный урон организму. Кроме того, отсутствие очевидного повреждения ткани делает происхождение боли непонятным для пациента, а иногда и для врача. Чувство неизвестности рождает тревогу ожидания тяжелой, труднодиагностируемой болезни, а отсутствие адекватного диагноза лимитирует лечение. Понятно, что ощущение боли никогда не бывает чисто физиологическим чувством. Восприятие боли всегда эмоционально окрашено. Таким образом, чувство боли обязательно включает в себя сенсорный и эмоциональный компонент. По мере пролонгирования боли эмоциональный компонент начинает приобретать все большее значение, и именно этой составляющей определяется хронизация и тяжесть боли, а также дезадаптация пациента. никогда не бывает чисто физиологическим чувством. Восприятие боли всегда эмоционально окрашено. Таким образом, чувство боли обязательно включает в себя сенсорный и эмоциональный компонент. По мере пролонгирования боли эмоциональный компонент начинает приобретать все большее значение, и именно этой составляющей определяется хронизация и тяжесть боли, а также дезадаптация пациента. Тазовые боли Хронические тазовые боли (ХТБ) – сложная медицинская категория, включающая патологические состояния, вызванные разными причинами. Собирательное понятие ХТБ включает боли, длящиеся 3 или более месяцев и локализующиеся внизу живота (ниже пупка), в паховой области и/или промежности, которые не связаны ни с менструальным циклом, ни с сексуальной активностью. ХТБ могут быть вызваны разными этиологическими факторами, причем в основе боли у конкретного индивидуума может лежать одновременно несколько факторов. Причины Наиболее частые причины ХТБ: • синдром раздраженной кишки, обычно сопровождается жалобами на вздутие кишечника, спазматическими болями внизу живота, запорами или диареей; • эндометриоз; • напряжение мышц тазового дна (миофасциальный болевой синдром – МФС – в мышцах тазового дна); • интерстициальный цистит; • рубцовый процесс в тканях тазовой области (последствие инфекционных заболеваний, операционных вмешательств). Трудности Некоторые из этих гетерогенных состояний легко диагностируются, но в других случаях причины ХТБ чрезвычайно сложно выявить. В целом около 60% женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20% больных не подвергаются какому-либо обследованию [4]. Лапароскопическое обследованные женщин с ХТБ приблизительно в 1/3 случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. Эксперты считают, что как минимум одна из семи женщин, страдающих ХТБ, после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза [5]. Эта диссоциация между субъективной тяжестью боли и отсутствием доказательств наличия органической причины боли становится дополнительным стрессором для женщин, страдающих ХТБ [6, 7]. Среди недодиагностируемых причин ХТБ значительное место занимает МФС. Кроме того, МФС является одним из ведущих механизмов хронизации тазовой боли при висцеральных заболеваниях органов малого таза. Предрасполагающие факторы Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Множество факторов могут принимать участие в формировании МФС. Тем не менее основным предрасполагающим фактором остается мышечный дисбаланс между постуральными и динамическими мышцами. Мышечная ткань может травмироваться при однократных или рекуррентных эпизодах биомеханической перегрузки. Перегрузка и травматизация любой мышцы приводят к ее дисфункции и формированию болевого синдрома. Особенности физиологии женского организма способствуют биомеханическим перегрузкам мышц тазового дна. В период пубертата после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка массы тела увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за II палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна. Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. Но в то же время эта способность считается предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна. У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна. Патогенез МФС мышц тазового дна Патофизиология МФС все еще остается не до конца понятой. Проведенные к настоящему времени исследования подтверждают, что миофасциальная боль и дисфункция мышцы с характерными напряженными тяжами, содержащими триггерные точки (ТТ), по сути являются спинальным рефлекторным расстройством, отражающим непрерывную циркуляцию нейрональной активности в отдельных сегментах спинного мозга. Формирование МФС в мышцах тазового дна может быть обусловлено как непосредственным травмированием мышц (операции в области генитального тракта или травматическое повреждение таза), так и опосредованно при висцеральных заболеваниях. Наиболее часто вторичный МФС возникает при таких висцеральных заболеваниях, как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза. Изучение связи между заболеваниями внутренних органов и мышечной болезненностью имеет длительную историю [8]. Боль, возникающая при повреждении/воспалении органов малого таза – матки, фаллопиевых труб, яичников, уретры, почек, мочевого пузыря и прямой кишки, – относится к ноцицептивной висцеральной боли. Источником такой боли является активация рецепторов разных висцеральных органов. Стимуляция висцеральных ноцицептивных рецепторов может приводить, благодаря висцеросоматическому рефлексу, к формированию фокуса раздражения в мышцах внизу живота и мышцах тазового дна [9]. В частности, активация симпатических эфферентов приводит к сокращению мышечных волокон с формированием ТТ. Этими патофизиологическими процессами обусловлена локализация и персистирование боли даже после устранения причины поражения висцерального органа [10]. Висцеральные афференты и превосходящие их по численности соматические афференты посылают объединенный усиленный сигнал в центральную нервную систему. Эти процессы могут затруднять идентификацию первичного источника боли. Прямые повреждающие мышцу факторы или опосредованные висцеросоматическим рефлексом нагрузочные факторы облегчают выделение ацетилхолина в концевых пластинах моторных аксонов в активных ТТ в период мышечного расслабления. Это повышение активности моторных окончаний приводит к деполяризации мышечных волокон и изменению локального тока ионов кальция в саркоплазматическом ретикуломе. Повышение свободной фракции ионов кальция приводит к устойчивому мышечному спазму и увеличению потребления энергии. Доставка энергетических субстанций и кислорода не может полностью обеспечить энергетическую потребность, в частности, из-за компрессии близлежащих сосудов. Этот «энергетический кризис» нарушает работу кальциевой помпы, которая ответственна за поступление свободного кальция в сарколемму и также может инициировать выброс алгогенных субстанций, приводящих к сенсибилизации вегетативных и сенсорных окончаний. Выброс нейроактивных субстанций, со своей стороны, способствует продукции ацетилхолина, что порождает порочный круг. Продолжительный мышечный спазм, непрерывное высвобождение ацетилхолина и сенситизация локальных ноцицепторов объясняют такие клинические находки, как мышечное напряжение и нарастание интенсивности боли при пальпации ТТ. Последствия Если мышечную боль не лечить, это может привести к персистированию болевого стимула в сенсорных нейронах спинного мозга. Нейроны спинальной сенсорной петли, которые постоянно бомбардируются болевыми стимулами, раздражаются, что приводит к облегчению выброса ноцицептивных нейротрансмиттеров. Последние снижают порог синаптической активации, в результате чего усиливается и поддерживается ощущение боли. Этот процесс называется сенситизацией. Благодаря центральной сенситизации (гипервозбудимости сенсорных нейронов спинного мозга) болевая зона выходит за пределы мышцы, инициирующей боль, т.е. формируется зона отраженной боли. Спинальная сегментарная сенситизация может включать сенсорный, моторный и биомеханический компоненты гиперактивности. В хронизации тазовой боли у женщин, помимо общепринятых факторов риска, могут играть роль дополнительные специфические факторы, в частности микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли. Во время родов могут наблюдаться микротравматизация и даже разрыв волокон нижнего гипогастрального нервного сплетения с последующими реиннервационными изменениями. Гистологическое исследование показало, что у рожавших женщин наблюдается коллатеральный спрутинг и хаотичное распределение нервных волокон нижнего нервного сплетения [11]. Другими причинами повреждения волокон нервного сплетения являются оперативные гинекологические вмешательства, воспалительные заболевания органов малого таза. Поврежденное нервное волокно может спонтанно генерировать потенциалы действия, которые чрезмерно стимулируют структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли при отсутствии периферического повреждающего фактора. Дополнительный нейропатический компонент боли усиливает и пролонгирует МФС. Центральная сенситизация характеризуется такими клиническими маркерами, как кожная аллодиния, мышечная болезненность и редукция болевого порога в подкожных и мышечных тканях внизу живота и паховых зонах. Отмечена прямая позитивная корреляция между количеством болевых эпизодов, связанных с патологией органов малого таза и снижением порога болевой чувствительности в соответствующих дерматомах. Недавнее сравнительное исследование характеристик болевого синдрома у женщин с соматической и висцеральной болью показало, что аллодиния внизу живота и промежности чаще наблюдается у женщин, имеющих гинекологические проблемы [12]. Значимость психических факторов Известно, что стресс, тревога, страх, депрессия делают человека более восприимчивым к боли. МФС часто ассоциирован с тревогой и депрессией. Возможно как провоцирование тревогой МФС, так и утяжеление и поддержание уже существующего МФС эмоциональными нарушениями. Показано, что женщины, страдающие ХТБ чаще, чем здоровая популяция женщин, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие, сексуальный абузус. В развитии депрессии стресс играет особую роль. Стресс приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением и, следовательно, может активировать ТТ. Мышцы могут сохранять спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессора. Клинические проявления и диагностика По клиническим характеристикам ХТБ чрезвычайно разнообразные. Боль может быть острая или тупая, иногда по типу спазмов/колик. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Помимо болевых ощущений, некоторые пациентки могут жаловаться на ощущение давления внизу живота. Боль может беспокоить постоянно или возникать периодически. Она может появляться в покое или только при движениях, но обычно беспокоит как в период дневной активности, так и во время отдыха. Ее интенсивность чрезвычайно варьирует от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Она может быть сосредоточена в ограниченной зоне или распространяться на всю область таза. Как правило, боль препятствует физической активности пациенток. Но главная особенность миофасциальной боли – это ее локализация. Согласно традиционному определению миофасциального синдрома мышечная боль исходит из ограниченных участков мышцы, называемых ТТ (это чувствительные зоны мышцы, которые спонтанно или под воздействием компрессии вызывают региональную боль). Боль возникает на отдалении от ТТ или даже самой мышцы, ее вызвавшей. Обычно область, в которой больной испытывает отраженную боль, болезненна при пальпации, а иногда даже при слабом прикосновении. Обследование должно включать исследование мышечного тонуса и ТТ наружной косой мышцы и прямой мышцы живота, а также мышц промежности. Диагностика МФС мышц тазового дна осуществляется при интравагинальном пальцевом пальпаторном исследовании. Целенаправленное интравагинальное пальпаторное исследование мышц тазового дна у женщин, страдающих ХТБ, показало, что приблизительно в 35% случаев боли были обусловлены МФС [13]. В 22% случаев болезненный спазм и активные триггеры были обнаружены в мышце, поднимающей анус, в 14% пораженной оказалась грушевидная мышца. Столь значительная представленность МФС мышц тазового дна позволила авторам рекомендовать проводить интравагинальное пальпаторное исследование мышц тазового дна каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли. Важным является диагностирование аллодинии (болевой ответ на неболевой стимул, например тактильное раздражение), маркера нейропатического компонента боли. Для исследования аллодинии используют мягкую кисточку или стикер с ватной головкой, которыми наносят поверхностные штриховые прикосновения в зоне промежности и внизу живота. При ХТБ аллодиния чаще всего наблюдается в дерматомах T12-L1 (центральная область низа живота) и S3 (промежность). Во многих случаях первопричина боли остается неизвестной. Конечно, отсутствие понятной причины боли негативно влияет на эмоциональное состояние пациентки и даже может способствовать развитию депрессии. Однако знание общих механизмов развития и хронизации боли позволяет клиницисту проводить лечение боли, даже если ее причина не найдена. При хронической боли собственно боль становится целевой мишенью лечения. Диагностика сопутствующей тревоги и депрессии является крайне важной для правильного составления программы лечения и реабилитации пациентки. Лечение Лечение МФС требует многоаспектных подходов. Основная кратковременная задача – разрушение ТТ, что приводит к редукции боли. Но воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель – расслабить мышцы, восстановить баланс между постуральными и динамическими мышцами, нивелировать предрасполагающие факторы, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома (табл. 2). Роль нестероидных противовоспалительных препаратов Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома – от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Практически стандартной стала комбинация НПВП и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты. Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и количества мышц, пораженных МФС. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Мышечная боль низкой или средней интенсивности, как правило, купируется НПВП в течение 2 нед. В случае такой боли (6 и менее баллов по визуальной шкале) НПВП рассматриваются как обезболивающие препараты 1-й линии. При прогнозировании относительно длительного курса НПВП предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы 2. Интенсивный болевой синдром (7–10 баллов по визуальной шкале) требует незамедлительного обезболивания инъекционными формами НПВП. Лечение продолжают весь период сохранения болевого синдрома. При интенсивной боли у пациента клиницисты часто отдают предпочтение производным пропионовой кислоты (флурбипрофен, ибупрофен, кетопрофен, напроксен), обладающим высоким анальгетическим эффектом и благоприятным спектром переносимости. В свою очередь, среди производных пропионовой кислоты лидирующее положение по анальгетической активности занимает кетопрофен. Кетопрофен представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров. Активным в отношении анальгетического эффекта является только один, в то время как другой обладает слабо выраженными основными эффектами, но значительно повышает частоту развития побочных эффектов. Было установлено, что только S(+)-изомер (правовращающий) ингибирует циклооксигеназу. В организме кетопрофен подвергается непрямому превращению из неактивного R- в активный S-изомер. Для обеспечения высокой терапевтической эффективности и безопасности из рацемической смеси был выделен S(+)-изомер, который в виде водорастворимой соли (трометамоловой) является действующим веществом препарата Дексалгин®. Соль декскетопрофена трометамола имеет улучшенные физико-химические свойства, степень очистки, от R(-)-кетопрофена, составляет 99,9%. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют, что декскетопрофена трометамол быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме крови препарата Дексалгин® достигается быстрее, чем у кетопрофена, и составляет при пероральном приеме в среднем 30 мин. Использование активного изомера, короткий период полувыведения и быстрая элиминация снижают риск развития серьезных побочных явлений. Сходные после однократного и повторного введения фармакокинетические параметры свидетельствуют об отсутствии кумуляции препарата, что также обеспечивает его высокий профиль безопасности. Кроме того, наличие инъекционной формы препарата Дексалгин®, содержащей в одной ампуле (2 мл) 50 мг действующего вещества, позволяет проводить незамедлительное обезболивание при высокой интенсивности болевого синдрома. В течение суток допускается трехкратное обезболивание. Не рекомендуется использовать инъекционную форму более двух суток. Через сутки или двое следует перейти на таблетированные формы. Накоплен достаточный опыт последовательного использования препаратов Дексалгин® и Нимесил® (нимесулид) [14]. При соблюдении рекомендованной длительности терапии (до 15 дней) нимесулид не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен). Нимесулид не увеличивает риск гипотермии, гастроинтестинального кровотечения, эпигастральной боли, тошноты, диареи и транзиторного повышения трансаминаз по сравнению с плацебо. Согласно сравнительным исследованиям, нимесулид превосходит или как минимум столь же эффективен, как и классические НПВП в отношении большинства болевых синдромов, включая мышечно-скелетные боли в спине. Комбинированная терапия Часто при лечении обострения ХТБ монотерапия НПВП оказывается недостаточно эффективной. В большинстве случаев требуется использование комбинированной терапии. Дополнительно показано назначение прегабалина, особенно у пациенток, имеющих аллодинию. К сожалению, качественные рандомизированные контролируемые исследования по применению прегабалина у пациентов с МФС или ХТБ пока отсутствуют. Но многочисленные испытания показывают эффективность этого препарата для лечения хронической боли. Коморбидные синдромы Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией, и эффективное лечение депрессии может существенно уменьшить боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение занимают антидепрессанты. Считается, что их эффективность тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия. Но противоболевой эффект достигается не только в связи с редукцией собственно депрессивной симптоматики. Не менее важную роль играет стимулирующее влияние антидепрессантов на антиноцицептивные системы. Поэтому антидепрессанты врач может назначать больным, страдающим хронической болью независимо от того, сопровождается боль депрессией или нет. Помимо лекарственной терапии, необходимо побуждать пациентку к позитивному изменению жизненного стиля (фитнес, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы и т.д.). Индекс лекарственных препаратов: Декскетопрофена трометамол: Дексалгин® (БЕРЛИН-ХЕМИ/А.МЕНАРИНИ )