Taktika nutritivnoy podderzhki pri ostrykh kishechnykh infektsiyakh

Abstract

Пидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней, в том числе по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), продолжает оставаться неустойчивой. Среди ОКИ, вызванных установленными бактериальными или вирусными возбудителями, а также пищевых токсикоинфекций установленной этиологии, 80% случаев приходится на пациентов младше 14 лет, а среди ОКИ неустановленной этиологии – 59% случаев. В терапии ОКИ ключевым звеном является рациональная диетотерапия. Основные принципы лечебного питания при инфекционных заболеваниях, в частности при ОКИ, были предложены М.И.Певзнером еще в 1927 г. Однако некоторые вопросы диетотерапии остаются до настоящего времени до конца неразработанными, а некоторые подходы – спорными.

Full Text

Эпидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней, в том числе по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), продолжает оставаться неустойчивой. За 11 мес 2011 г. по сравнению с аналогичным периодом 2010 г. в Российской Федерации зарегистрировано снижение заболеваемости по следующим нозологическим формам: брюшной тиф – на 21,7%, бактериальная дизентерия – на 22,1%, ОКИ установленной этиологии – на 5,6%, ОКИ неустановленной этиологии – на 14,4%. Заболеваемость сальмонеллезными инфекциями в январе 2012 г. возросла и составила 2,3 случая на 100 тыс. населения против 1,91 за 2011 г., при этом 46% случаев сальмонеллеза было диагностировано у детей. Среди ОКИ, вызванных установленными бактериальными или вирусными возбудителями, а также пищевых токсикоинфекций установленной этиологии, 80% случаев приходится на пациентов младше 14 лет, а среди ОКИ неустановленной этиологии – 59% случаев [1]. В терапии ОКИ ключевым звеном является рациональная диетотерапия. Основные принципы лечебного питания при инфекционных заболеваниях, в частности при ОКИ, были предложены М.И.Певзнером еще в 1927 г. [2]. Однако некоторые вопросы диетотерапии остаются до настоящего времени до конца неразработанными, а некоторые подходы – спорными. Так, ряд авторов рекомендует усиление питания, направленное на восполнение большого расхода белка, возникающего при остром инфекционном процессе, другие авторы предлагают сокращение энтерального питания, обосновывая его развитием процессов аутоинтоксикации, нарушением функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и выделительной системы у больных ОКИ. В педиатрической практике было показано, что «водно-чайные» паузы и голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и приводят к задержке репаративных процессов в кишечнике [3, 4]. Тактические подходы Нутритивная поддержка больных ОКИ должна обеспечивать энергетические потребности организма, а также восполнение потерь жидкости и электролитов. К основным тактическим подходам в организации лечебного питания больных ОКИ относятся: 1. Отказ от голодных диет – пациент должен получать достаточное количество пищи, при этом объем и свойства получаемого питания должны быть адекватны его состоянию. 2. Этапность – организация лечебного питания подразумевает ступенчатый подход. 3. Индивидуальность – учет возраста пациента, характера предшествующего питания, преморбидного фона и наличие осложнений основного заболевания (реактивный панкреатит, функциональные нарушения и др.). 4. Снижение поступления в организм лактозы. 5. Поддержание микробиологического гомеостаза ЖКТ [3]. Этапы лечебного питания определяются клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, тяжестью заболевания. Основными этапами являются: Первый этап – острый период заболевания, характеризующийся максимумом проявлений и наличием повреждающего фактора (возбудителя). Основные требования к лечебному питанию на данном этапе – поддержание энергетических затрат организма, осуществление энтеросорбции (традиционное назначение рисового отвара, пектинсодержащих продуктов). • Второй этап – период репарации, характеризующийся уменьшением (или исчезновением) основных жалоб у пациента, отсутствием повреждающего фактора (возбудителя), но сохранением морфологических и/или функциональных изменений в организме пациента. Этот период очень важен, так как нарушение диеты может привести к возобновлению диарейного синдрома, формированию патологии поджелудочной железы, желчевыводящих путей и других органов. Лечебное питание на данном этапе подразумевает поддержание репаративных процессов в кишечнике, постепенное включение нарушенных функций поджелудочной железы, желчеотделения и других, а также восстановление микробиоценоза ЖКТ. • Третий этап – характеризуется отсутствием жалоб, морфологических и функциональных изменений. • Этот этап лечебного питания подразумевает постепенное расширение диеты с последующим переходом на обычное для пациента питание и широкое использование продуктов функционального питания. Первый этап Первый этап лечебного питания в остром периоде ОКИ различается по основным принципам и непосредственной организации у взрослых пациентов и детей разного возраста. Белок У взрослых пациентов суточное количество белка в питании должно составлять 1 г/кг массы тела (в большинстве случаев это количество в стандартной диете больного ОКИ составляет 85–90 г), из них 50–60% белков должно быть животного происхождения. Больные с тяжелыми формами заболевания нуждаются в коррекции нарушений белкового обмена веществ, что одновременно является и средством повышения иммунологической сопротивляемости организма [5]. Количество белка в питании детей зависит от возраста. Высокая белковая нагрузка в рационе детей раннего возраста, больных ОКИ, не несет каких-либо дополнительных преимуществ для ребенка, однако влечет за собой дополнительную метаболическую нагрузку, снижает адаптационные возможности по поддержанию водного баланса, может приводить к патологии мочевой системы, снижать репаративные процессы в слизистой оболочке тонкого кишечника [6]. Безопасный уровень потребления белка в питании детей раннего возраста, принятый в РФ, составляет: до 6 мес – 1,86 г/кг/сут; в 6–9 мес – 1,65 г/кг/сут; в 9–12 мес – 1,48 г/кг/сут [7–9]. Жиры Суммарное содержание жиров в остром периоде заболевания у взрослых пациентов должно быть снижено до нижней границы физиологической нормы и составлять 70–80 г, так как увеличение их количества может приводить к диспепсическим явлениям и метаболическому ацидозу. В структуре жирового компонента питания 25–30% относится к растительным жирам, животные жиры должны в основном поступать в составе кисломолочных продуктов [5]. Потребление жиров для детей и подростков (до 17 лет) также устанавливается в пределах нижней границы возрастной нормы и составляет 48–50 г. Удельный вес жиров животного происхождения для детей должен быть более высоким, чем для взрослых. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают специальные смеси, содержащие легкоусвояемые жиры [4, 10]. Углеводы Общее количество углеводов в диете больных ОКИ должно соответствовать физиологической норме, при этом количество лактозы должно быть значительно уменьшено [5, 11]. Микроэлементы Среди микроэлементов важнейшим для состояния иммунной системы является цинк, дефицит которого быстро развивается при ОКИ, особенно у детей. Суточная потребность в цинке – 15–25 мг. Адекватное восполнение потерь цинка при диарее сокращает сроки заболевания [12]. Реконвалесценция Клиническое выздоровление больного и его самочувствие всегда опережает морфологическое выздоровление, поэтому расширение диеты, даже при отсутствии жалоб у пациента, должно быть постепенным в соответствии с этапами. Несоблюдение диеты в этот период часто приводит к возобновлению кишечных нарушений и формированию хронической патологии. У реконвалесцентов ОКИ могут наблюдаться различные морфологические и функциональные нарушения, требующие особой диетической коррекции. Наиболее часто у пациентов, перенесших ОКИ, отмечаются различные степени дисбиотических нарушений. Пробиотики Пробиотики в качестве лекарственных препаратов уже давно с успехом используются у пациентов, перенесших ОКИ. В последнее время все чаще используются продукты функционального питания, содержащие культуры пробиотических микроорганизмов. Эти продукты можно считать одним из перспективных подходов к диетотерапии на втором и третьем этапах. Клинические эффекты пробиотических продуктов определяются свойствами штаммов микроорганизмов, входящих в их состав, поэтому врач, рекомендующий тот или иной продукт функционального питания, должен быть информирован о культурах, на основе которых продукты созданы, и их свойствах. Наиболее исследованным и безопасным пробиотическим штаммом, используемым в том числе и в производстве продуктов функционального питания, является Lactobacillus rhamnosus GG. Многолетние научные исследования показали эффективность различных пробиотических штаммов (L. rhamnosus GG, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri и Bifidobacterium lactis) в терапии гастроинтестинальных заболеваний, в частности при ротавирусной инфекции [13]. Так, в 8 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с общим числом участников 988 человек была изучена эффективность продуктов питания, содержащих L. rhamnosus GG. Под наблюдением находились дети, госпитализированные в стационар с клиническими симптомами ОКИ, у которых в составе комплексной терапии использовался продукт питания, содержащий L. rhamnosus GG (в дозе 1010–1011 КОЕ в день). Было получено достоверное сокращение сроков продолжительности клинических симптомов острой кишечной инфекции в среднем с 3,5 до 2,5 дня по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо [14, 15]. Аctimel. Клиническая эффективность В работах профессора А.В.Горелова и соавт. показана клиническая эффективности пробиотического продукта, содержащего L. casei DN-114001 (Actimel), в комплексной терапии ОКИ у детей старше 3 лет. Использование данного пробиотического продукта имело выраженный клинический эффект – длительность лихорадки, диарейного синдрома и сроки госпитализации у детей, его употреблявших, были достоверно меньше по сравнению с детьми, не получавшими данный продукт питания. Помимо этого, регулярное использование в качестве диетотерапии на втором и третьем этапах пробиотического продукта Actimel, содержащего L. casei DN-114001, перенесшими ОКИ пациентами приводило к нормализации уровня лактобактерий у 30,9%, снижению уровней стафилококков у 25,4%, сульфитредуцирующих клостридий у 20% и энтерококков у 30,9% испытуемых. У детей группы сравнения в те же сроки наблюдения в составе микрофлоры ЖКТ отмечались выраженные изменения, связанные с течением инфекционного процесса. Таким образом, была подтверждена клиническая эффективность применения Actimel в комплексной терапии ОКИ у детей [16]. Одним из проявлений негладкого течения ОКИ является изменение иммунологической реактивности организма, в частности, появление или обострение аллергических реакций в периоде реконвалесценции. Иммуномодулирующие свойства пробиотических бактерий, входящих в состав функциональных продуктов питания, обосновывают их применение у пациентов, больных ОКИ и с аллергическими реакциями. Было проведено исследование 44 детей, имеющих различные проявления аллергии, в котором авторы оценивали иммунологические эффекты употребления молочных продуктов, содержащих 2 пробиотических штамма (L. gasseri CECT5714 и L. coryniformis CECT5711 в количестве 106 КОЕ/г каждого штамма). Использование пробиотических продуктов в составе диетотерапии привело к снижению у пациентов уровня IgE в плазме крови (p=0,03) и увеличению CD4+/CD25+ T-регуляторных клеток (p=0,01), секреторного IgA (p=0,01) и естественных клеток-киллеров (p=0,03) по сравнению с пациентами, у которых использовалась диетотерапия без пробиотиков. Исследование показало, что молочные продукты, содержащие 2 пробиотических штамма, эффективны в комплексной терапии ОКИ у детей с аллергическими реакциями [17]. В другом исследовании приняли участие 45 больных ОКИ детей с атопическим дерматитом (АД) в возрасте 3–8 лет. В основную группу вошли 25 детей, которые на фоне традиционной терапии ОКИ получали Actimel; группу сравнения составили 20 детей, получавших в комплексной терапии кисломолочный продукт-плацебо, не содержащий пробиотических бактерий. Исследуемые продукты дети получали в течение 14 дней. Было установлено, что включение в терапию основной группы детей продукта, содержащего L. casei, с первых дней заболевания сопровождалось статистически более быстрым купированием симптомов диареи (4,8±0,42 сут и 6,2±0,42 сут; p<0,05). Использование Actimel в терапии детей основной группы оказало положительное влияние и на течение АД – у всех больных отмечено уменьшение папулезных высыпаний, ослабление кожного зуда. Статистически достоверно снизились значения индекса SCORAD (см. таблицу). Оценивая клиническую эффективность терапии, было установлено, что хороший клинический эффект при использовании продукта, обогащенного L. casei, отмечен у 68% больных, что выше, чем в группе сравнения (у 40% больных), а удовлетворительный – у 32 и 60% соответственно. Таким образом, включение пробиотического продукта, содержащего L. casei DN-11400, в комплексную терапию ОКИ у детей 3–8 лет, способствует более быстрому купированию симптомов ОКИ, уменьшает выраженность клинических проявлений АД и повышает эффективность стартовой терапии [18]. Активиа В периоде реконвалесценции ОКИ могут наблюдаться нарушения моторики кишечника, которые проявляются задержкой опорожнения кишечника, могут носить упорный характер и трудно поддаются коррекции. В таких случаях показано назначение в качестве диетотерапии продукта функционального питания, содержащего Bifidobacterium animalis DN-173010 (Активиа). Механизм действия Активиа связан с ростом индигенной и подавлением условно-патогенной микрофлоры толстого кишечника, а также повышением содержания короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к улучшению моторики кишечника и нормализации времени кишечного транзита. Пробиотические продукты Активиа хорошо зарекомендовали себя в лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК) с запором. Так, D.Guyonnet и соавт. провели исследование, имевшее целью изучить эффективность Активиа у больных СРК с преобладанием запоров. В общей сложности 274 взрослых с СРК с преобладанием запоров были разделены на 3 группы, ежедневно употреблявшие в течение 2 нед 1 или 2 стаканчика Активиа или следовавшие своей обычной диете. В результате исследования выявлено, что ежедневное употребление пробиотических продуктов Активиа благоприятно воздействует на гастроинтестинальный комфорт и частоту стула у пациентов с СРК с преобладанием запоров с частотой стула менее 3 раз в неделю [19]. Изменения поджелудочной железы (наличие гиперэхогенных включений, увеличение размеров) при ультразвуковом исследовании наблюдаются у большинства больных ОКИ (93,5% случаев). Характер и степень поражения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания, типа диареи, возраста пациентов и коррелирует с показателями ферментативной функции поджелудочной железы, что также необходимо учитывать в выборе тактики лечебного питания [20]. Таким образом, организация лечебного питания ОКИ подразумевает последовательность этапов, на каждом из которых план диетотерапии подбирается индивидуально в зависимости от возраста, наличия осложнений основного заболевания и других факторов. Включение в диетотерапию кисломолочных продуктов с пробиотиками (Actimel, Активиа) способствует повышению эффективности терапии.