Vozmozhnosti uluchsheniya kachestva zhizni u patsientov s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa

Abstract

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда, возникающим вследствие поражения коронарных артерий. ИБС была и будет оставаться продолжительное время одной из важнейших проблем современной кардиологии и терапии благодаря широкой распространенности и большой социальной значимости.

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда, возникающим вследствие поражения коронарных артерий. ИБС была и будет оставаться продолжительное время одной из важнейших проблем современной кардиологии и терапии благодаря широкой распространенности и большой социальной значимости. Единой классификации ИБС в настоящее время не существует. Наибольшее распространение получила классификация ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979 г.) [1]. Согласно классификации выделяют внезапную сердечную смерть, различные формы стенокардии (впервые возникшую, стабильную, прогрессирующую и спонтанную), инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечную недостаточность и нарушения ритма. Правомерно также выделять безболевую ишемию миокарда как одну из форм ИБС [2]. Больные ИБС – достаточно неоднородная группа пациентов, имеющая, между тем, свои особенности: Подавляющее большинство больных среди клинических проявлений ИБС отмечают наличие болей стенокардитического характера [3]. Многие пациенты имеют сразу несколько проявлений ИБС. Их могут беспокоить загрудинные боли при физической нагрузке (стенокардия), одышка (как проявление сердечной недостаточности), при сборе анамнеза может стать известно, что пациент перенес инфаркт миокарда, а при проведении суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) – что часть эпизодов ишемии носит безболевой характер, а также, что у пациента имеют место нарушения ритма, вероятно, ишемического генеза. Распространенность ИБС с возрастом увеличивается, поэтому закономерно, что больные ИБС – это люди преимущественно среднего и пожилого возраста, нередко имеющие несколько хронических заболеваний и вынужденные принимать большое количество препаратов. ИБС – хроническое заболевание, с которым пациенты живут многие годы. Эпизоды стабилизации заболевания чередуются с эпизодами его обострения, которые чаще всего возникают в межсезонье (осенний и весенний периоды), могут провоцироваться изменением погоды, физическими и психоэмоциональными перегрузками. Физические и психоэмоциональные перегрузки также могут стать причиной развития осложнений, в частности инфаркта миокарда. Лечение ИБС преследует две основные цели [4]: улучшить прогноз (снизить вероятность развития осложнений и увеличить продолжительность жизни) и повысить качество жизни пациента. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии [4] в схему лечения больных ИБС должны быть обязательно включены антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг или клопидогрел в дозе 75 мг), гиполипидемические препараты (статины, иногда в сочетании с фибратами), b-адреноблокаторы (метопролол замедленного высвобождения, бисопролол, карведилол или небиволол), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (прежде всего рамиприл и периндоприл) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (валсартан или кандесартан) при их непереносимости. Перечисленные препараты улучшают прогноз у пациентов со стенокардией и перенесенным в прошлом инфарктом миокарда. Для достижения второй цели – снижения частоты и интенсивности эпизодов стенокардии – назначают b-адреноблокаторы (или при их непереносимости ингибитор If-каналов ивабрадин), пролонгированные антагонисты кальция (как дигидропиридины, так и недигидропиридины), нитраты и препараты метаболического действия (прежде всего триметазидин). Последние годы качеству жизни больных ИБС придается большое значение. Об этом свидетельствует большое количество исследований, посвященных этой проблеме [5, 6]. По данным Р.Т.Дидиговой и соавт. (2011 г.), качество жизни страдает у каждого второго больного ИБС [7]. Его снижение связано с наличием дискомфорта в груди, ограничением в возможности передвигаться и выполнять ежедневную работу. Нередко перечисленные проблемы приводят к развитию тревоги и депрессии. Больные ИБС живут со своим заболеванием многие годы, поэтому для них большое значение имеет то, какого качества будет жизнь. Между тем, эта проблема очень часто далека от решения, что нередко ведет к уменьшению комплаенса между врачом и пациентом и к снижению приверженности лечению. Для оценки качества жизни кардиологических больных применяются различные опросники [8–12]. Они используются преимущественно при проведении исследований [8, 13], тогда как в реальной клинической практике врач может не прибегать к ним. Очевидно, что если пациент предъявляет много жалоб и неудовлетворен результатами лечения, то качество жизни у него невысоко. В первую очередь при расспросе больного стенокардией для оценки качества его жизни следует оценить [8]: двигательную активность (оценивается возможность пациентом подниматься по лестнице, ходить на короткие и длинные дистанции, выполнять домашние дела и профессиональные нагрузки, производить наклоны туловища и поднимать тяжести); болевой синдром (тяжесть, продолжительность и частота приступов); состояние психоэмоционального статуса (функция сна, раздражительность, настроение, беспокойство); особенности терапии (частота приема препаратов и их переносимость). Таким образом, основные факторы, снижающие качество жизни больного стенокардией, – это боли, ограничивающие физическую активность пациента, и побочные эффекты от лекарственных препаратов, которые он принимает для их предупреждения или купирования. Нитровазодилататоры (нитраты и молсидомин), b-адреноблокаторы и антагонисты кальция в определенной степени улучшают качество жизни пациентов со стенокардией [4, 8, 13], но многие пациенты все равно остаются неудовлетворенными результатами лечения. Некоторые пациенты не переносят традиционные антиангинальные препараты или имеют противопоказания к их применению. Поэтому неудивительно, что препараты метаболического действия, такие как триметазидин, пользуются большой популярностью: они эффективны, хорошо переносятся и при этом практически лишены побочных эффектов. Триметазидин проявляет цитопротекторное действие в отношении кардиомиоцитов в условиях их ишемии [14]. Упрощенно механизм его действия представлен на рисунке. Энергетическим субстратом для сокращения сердечной мышцы является аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Молекулы АТФ могут быть получены при окислении глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК). В физиологических условиях, когда отсутствует ишемия, до 80% АТФ получается путем окисления СЖК. Но в условиях ишемии окисление глюкозы – более выгодный процесс, так как для получения одного и того же количества АТФ при окислении глюкозы потребуется на 10% меньше кислорода, чем при окислении СЖК. При недостатке кислорода сердечная мышца недополучает АТФ, в результате нарушается деятельность ионных кальциевых, натриевых и калиевых каналов сарколеммы и, в частности, кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума. Внутри клетки накапливаются ионы Na+ и Са2+, а также недоокисленные формы СЖК, такие как ацилкарнитин и ацил-КоА. В больших количествах последние нарушают транспорт АТФ от места их синтеза в митохондриях к месту их потребления внутри клетки, а также разрушают мембрану клетки. Нехватка АТФ запускает анаэробный процесс расщепления глюкозы, который приводит к «закислению» содержимого клетки – в ней накапливаются катионы Na+ и H+. Их обмен в дальнейшем на катионы Са2+ нарушает сократительную способность кардиомиоцита и приводит к так называемому контрактурному, т.е. малому по амплитуде, сокращению. Как видно из рисунка, за счет подавления активности фермента 3-кетоацил-КоА-тиолазы триметазидин не только оптимизирует энергетический метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов, перестраивая его на преимущественное расщепление глюкозы, но и защищает клетки сердечной мышцы от повреждения потенциально опасными продуктами обмена. Этим и объясняется высокая эффективность препарата при ИБС. Помимо антигипоксантного триметазидин проявляет также антиоксидантное действие [15–17], ингибируя процесс перекисного окисления липидов. Благодаря подавлению образования свободных радикалов, он защищает внешние и внутренние мембраны кардиомиоцитов от разрушения. Еще одно дополнительное полезное свойство триметазидина – его способность препятствовать тромбообразованию в коронарных сосудах, реализуемая благодаря подавлению активности аденилатциклазы тромбоцитов [18, 19]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов как один из препаратов для комбинированной терапии стенокардии триметазидин впервые появился в 1997 г. Остается он и поныне. Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии [4] триметазидин может быть назначен для усиления антиангинальной активности b-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов на любом этапе лечения стабильной стенокардии. Этот препарат может использоваться и в качестве альтернативы последним при плохой их переносимости или при наличии противопоказаний к применению. Важное достоинство триметазидина – отсутствие гемодинамического эффекта от его применения: препарат не влияет на уровень артериального давления и частоту сердечного ритма, не усугубляет проявления сердечной недостаточности. Триметазидин оказывает антиангиальный и антиишемический эффекты, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. Используемый в виде монотерапии в дозе 60 мг/сут, он уменьшает частоту возникновения приступов стенокардии и число принятых таблеток нитроглицерина [20], улучшает переносимость физических нагрузок, что выражается в увеличении объема выполненной работы, увеличении продолжительности нагрузочного теста, более позднем появлении на ЭКГ ишемических изменений сегмента ST [21], меньшей тяжести ишемической дисфункции по данным стресс-эхокардиографии [22]. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование ТEMS (Trimetazidine European Multicenter Study), в котором приняли участие 149 пациентов со стабильной стенокардией напряжения, показало, что применение триметазидина в дозе 60 мг/сут на протяжении 3 мес также эффективно улучшает переносимость физических нагрузок, уменьшает количество приступов стенокардии за неделю, как и терапия пропранололом в дозе 120 мг/сут, но при этом в отличие от пропранолола статистически достоверно уменьшает количество эпизодов ишемии в ранние утренние часы, по данным суточного мониторирования ЭКГ [23]. Другое исследование, проведенное S.Dalla-Volta и соавт. [24], показало сходную антиангинальную и антиишемическую эффективность триметазидина и нифедипина. Добавление триметазидина к терапии другими антиангинальными препаратами усиливает их антиангинальный эффект. В исследованиях было показано уменьшение частоты ангинозных приступов и увеличение толерантности к физическим нагрузкам при добавлении триметазидина к антиангинальной терапии у пациентов, получающих дилтиазем [25, 26] и нифедипин [27]. Эффективность комбинированной терапии триметазидином и стандартными антиангинальными препаратами (b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты) была показана в многоцентровом исследовании TRIMPOL I, включившим 700 пациентов [28]. Эффективность триметазидина подтверждена у больных ИБС, имеющих помимо стенокардии также другие проявления ИБС. Так, было показано, что у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения (класс III–IV по NYHA) назначение триметазидина в дозе 60 мг/сут в течение 6 мес приводило у уменьшению одышки, конечно-диастолического размера левого желудочка и увеличению фракции выброса оп данным эхокардиографии [29]. По данным М.Банах и соавт., у пациентов, получавших триметазидин в дозе 60 мг/сут за 2 мес до хирургической реваскуляризации сердца и в течение 2 мес после, реже развивались послеоперационные нарушения ритма [30]. С успехом применяется триметазидин у больных ИБС, имеющих сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет типа 2 [31] и хроническую почечную недостаточность [32]. Переносимость триметазидина лучше, чем у других антиангинальных препаратов, в частности нифедипина [24] и пропранолола [33]. В отличие от нифедипина триметазидин не вызывает снижения артериального давления у пациентов с гипотонией, учащенного сердцебиения, покраснения лица и появление отеков голеней, в отличие от пропранолола триметазидин не оказывает негативного влияния на бронхиальную проходимость и углеводный обмен. Не оказывает негативного влияния триметазидин также на показатели общего и биохимического анализов крови [34]. Каким категориям больных ИБС и с какой целью потенциально может быть назначен триметазидин? Всем пациентам с хронической формой ИБС при неудовлетворенности результатами лечения. Большинство пациентов в данной группе отмечают частые загрудинные боли, что соответствует стенокардии напряжения III–IV функционального класса (ФК). Некоторые пациенты имеют клинику стенокардии напряжения I–II ФК, но они ведут активный образ жизни и появление болей ограничивает их в повседневной активности. Пациент может обратиться к врачу с просьбой «подготовить» его к длительной поездке на отдых или к сезонным садово-огородным работам. В данном случае целесообразно начать применение триметазидина за 2 нед перед планируемым увеличением физических нагрузок или стрессами, связанными с поездкой. Пациентам, получающим антиангинальную терапию в максимальном объеме. Назначение триметазидина данной категории больных позволяет не только улучшить переносимость физических нагрузок и снизить количество приступов стенокардии, но и в ряде случаев уменьшить дозы антиангинальных препаратов. Триметазидин совместим со всеми другими антиангинальными препаратами и усиливает их антиангинальную активность. Пациентам с плохой переносимостью нитратов длительного действия и молсидомина, отмечающим при их приеме появление сильных головных болей, падение артериального давления или учащенное сердцебиение. Пациентам, не имеющим возможности получать b-адреноблокаторы в связи с гипотонией, бронхиальной астмой, синдромом слабости синусового узла, АВ-блокадой 2 или 3-й степени, или антагонисты кальция в связи с гипотонией или плохой их переносимостью (покраснением лица, появлением периферических отеков). Для таких пациентов назначение триметазидина – порой единственный способ улучшить качество их жизни. Пациентам с впервые возникшей стенокардией. Триметазидин – безопасный препарат с хорошей переносимостью. Он идеален для назначения пациенту на этапе диагностического поиска. Пациентам с прогрессирующей стенокардией. Добавление триметазидина к традиционной терапии приводит у улучшению переносимости физических нагрузок [35]. Пожилым пациентам. Триметазидин хорошо переносится, не влияет на гемодинамику. Клинически значимый эффект при применении триметазидина развивается уже в первые 15 дней после начала его применения [20, 22]. Курс лечения может варьировать в зависимости от клинической ситуации от 1 до 6 мес [29]. В связи с тем, что основная категория пациентов, нуждающихся в назначении триметазидина, – пожилые люди, вынужденные приобретать большое количество лекарственных препаратов, для некоторых из них немаловажное значение имеет доступная цена. В настоящее время в продаже имеется несколько препаратов триметазидина, в том числе отечественного производства. Один из них – препарат Римекор, выпускаемый ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА» (входит в состав фармацевтического холдинга STADA). Римекор – качественный генерический препарат триметазидина, доступный по цене. Опубликован ряд собственных исследований по препарату Римекор, показавших его эффективность у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, имеющих среди сопутствующих заболеваний сахарный диабет [36], а также у больных стенокардией и хронической сердечной недостаточностью [37]. Римекор выпускается в форме таблеток по 20 мг, в упаковке 30 таблеток. Рекомендованная схема приема препарата – по 1 таблетке 2–3 раза в день. С июля 2012 г. российские пациенты смогут приобрести в аптеках Римекор МВ – триметазидин пролонгированного действия, который выпускается в таблетках по 35 мг №60. Индекс лекарственных препаратов: Триметазидин: РИМЕКОР (ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА», Россия)