Osobennosti depressivnykh rasstroystv u zhenshchin i ikh lechenie

Full Text

Депрессия у женщин развивается чаще, чем у мужчин, и имеет особенности как клинической картины, так и течения. Представленность депрессивных расстройств в течение жизни у женщин составляет 20%, тогда как у мужчин только 10% [1–7]. Большая подверженность женщин депрессивным расстройствам связана с нейробиологическими особенностями женского организма и психосоциальными факторами. Обнаружено, что морфологическая, нейрофизиологическая и нейрохимическая организация мозга у мужчин и женщин имеет некоторые отличия [8–12]. Это касается объема разных мозговых структур, количества и качества внутриполушарных связей, соотношения белого и серого вещества, особенностей межполушарного взаимодействия. Так, показано, что в мозге мужчины наблюдается более высокая плотность нейронов и большее количество нервных клеток, в то время как у женщин больше нервных окончаний и более развита сеть нервных связей. В головном мозге женщин содержится меньше серотонина, чем у мужчин. Показано уменьшение функциональной активности серотониновых рецепторов 5-НТ2 во фронтальной, париетальной, темпоральной и цингулярной коре у женщин. Эти факты приобретают особое значение, учитывая определяющую роль дисфункции серотонинергических систем мозга при депрессии. В этом контексте существенны полученные данные о достоверно большей клинической эффективности именно у женщин селективных серотонинергических антидепрессантов [11]. Половые гормоны играют важную роль в половом деморфизме головного мозга [8–11]. Известна нейропротективная роль женских половых гормонов, в частности их антиоксидантные и мембраностабилизирующие функции. Значительно влияние эстрогенов на синтез и метаболизм всех моноаминов, в наибольшей степени серотонина. Женские половые гормоны участвуют в созревании многих мозговых функций, включая моторный контроль, боль, когнитивные процессы. Эстрогены во многом определяют особенности женского характера и мотивационной сферы, специфику эмоционально-аффективных реакций, реагирование на стрессорные события. Важнейшее значение половых гормонов в патогенезе депрессий у женщин ярко демонстрируют депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин (предменструальное дисфорическое расстройство, послеродовая депрессия, депрессия беременных, синдром «грусти» рожениц, депрессии климактерического периода). Именно поэтому гормональная заместительная терапия, используемая при лечении, например, климактерических расстройств, может уменьшать выраженность депрессивных проявлений и улучшать когнитивные процессы [5, 8, 9]. Факторы риска Среди психологических факторов риска развития депрессивных расстройств у женщин следует выделить: • большую подверженность эмоциональным стрессам; • фиксированность на переживаниях и эмоциях; • склонность к катастрофизации ситуации; • повышенную восприимчивость к боли. Стресс Повышенная стрессодоступность женского организма рассматривается как одна из причин большей подверженности депрессии. Эмоциональный стресс считается одним из важных механизмов формирования депрессии. При этом основную роль играет стрессиндуцированная гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Стойкое повышение активности кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола приводят к снижению уровня мозгового нейротрофического фактора, изменению метаболизма фосфолипидов и нейропептидов, изменению чувствительности глютаматных NMDA-рецепторов с усилением цитотоксического действия на нейроны глютамата, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению выработки свободных радикалов. Нарушается взаимодействие глютаматергических, моноаминергических и нейрокининовых систем. Эти выявленные закономерности легли в основу дополнительной, новой модели патогенеза депрессии, основанной на стрессиндуцированном нарушении нейрональной пластичности мозга [1, 12, 13, 15–17]. Гормональные расстройства Имеет значение и стрессиндуцированная дисфункция гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси в патогенетических механизмах депрессии, что наиболее актуально у женщин. Показано, что депрессия у женщин часто коморбидна с субклиническим аутоиммунным тиреоидитом. При депрессии у женщин обнаружены: недостаточный ответ тиреотропного гормона на введение тиреотропин-рилизинг-фактора; увеличение антитиреоидных антител, особенно при послеродовых депрессиях; увеличение уровня тиреотропин-рилизинг-фактора; повышенный уровень (на верхних границах нормы) тиреотропного гормона в крови; снижение уровня тироксина в крови при послеродовых депрессиях и сезонных аффективных расстройствах [14, 18]. Роль субклинического гипотиреоза продолжает активно исследоваться как один из значимых факторов развития депрессии. Одним из подтверждений реальности этого направления исследований служат доказательные данные об усилении клинической эффективности антидепрессантов при добавлении к лечению тиреоидных гормонов даже при отсутствии клинических признаков гипотиреоза [14, 18]. Социальный фактор Высокая частота депрессии у женщин связана и с особой социальной ролью женщины в обществе. Важное значение в развитии депрессии могут иметь такие социальные факторы, как материальная зависимость, низкая социальная поддержка, трудности профессиональной реализации, значительная незащищенность в семейной жизни, большая ответственность за воспитание детей и т.д. Социальная уязвимость женщин является одной из причин их большей подверженности стрессорным влияниям. Таким образом, высокая распространенность депрессии у женщин имеет в своей основе целый ряд объективных факторов, как биологических, так и психосоциальных [1, 2, 5, 19]. Наиболее значимые факторы риска развития депрессии у женщин представлены в табл. 1. Особенности Депрессия у женщин наблюдается не только чаще, чем у мужчин, но и имеет свои особенности как по типу течения, так и по клинике и тяжести депрессивных расстройств [1–5, 7, 19, 20] (табл. 2). Депрессия у женщин начинается в более раннем возрасте, характеризуется большей длительностью депрессивных эпизодов и рекуррентным течением заболевания. Для женщин более характерно обостренное чувство вины и большая тяжесть депрессивных эпизодов. Депрессия женщин имеет тесную связь с сезоном и склонность к хронификации. Отмечено, что хронические депрессии (дистимии) и сезонные аффективные расстройства («зимние депрессии») встречаются у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, в то время как биполярная депрессия распространена среди мужчин и женщин практически одинаково [5, 19]. В многочисленных исследованиях показано, что для женщин характерны в большей степени, чем для мужчин, атипичные, соматизированные депрессии с преобладанием комплекса соматических и вегетативных симптомов. Из атипичных симптомов депрессии у женщин следует отметить: гиперсомнию, гиперфагию с пристрастием к высокоуглеводной пище, повышение массы тела, хроническую усталость, ухудшение состояния в вечерние часы. Доказана большая коморбидность депрессий у женщин с тревожными расстройствами, особенно с паническими и фобическими симптомами; нарушениями пищевого поведения; болевыми синдромами, наиболее часто с хронической мигренью и фибромиалгией; заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит); синдромом раздраженной кишки. В то же время у женщин значительно реже, чем у мужчин, депрессия сочетается с алкогольной и наркоманической зависимостью и асоциальными формами поведения [5]. У женщин часто наблюдаются депрессии, четко связанные с цикличностью женских половых гормонов. Так, синдром предменструального напряжения (ПМН) наблюдается у 50% женщин; предменструальное дисфорическое расстройство – 3–8%; депрессии беременных – 6,7%; послеродовые депрессии достигают 15%; климактерические и постменопаузальные депрессии встречаются более чем у 30% женщин в инволюционном периоде [1–5, 7, 19, 20]. Суицидальное поведение женщин также отличается от такового у мужчин. Для женщин характерны более частые попытки самоубийства, но при этом меньшее число завершенных суицидов. Высокими факторами риска суицидального поведения женщин являются: возраст более 30 лет, опасения потери интимной близости, одиночество, текущий хронический эмоциональный стресс, злоупотребления лекарственными препаратами, выраженность депрессии [5]. Синдром ПМН Этим синдромом чаще всего страдают женщины в возрасте от 30 до 40 лет. Однако он может развиться и в более молодом возрасте. Ухудшение самочувствия непосредственно перед менструацией испытывают почти все женщины. Значительное изменение самочувствия с появлением множества неприятных ощущений возникают примерно у 10–25% женщин. Синдром ПМН можно охарактеризовать как совокупность соматических и психических расстройств, которые появляются за 2–14 дней до менструации (лютеиновая фаза цикла) и полностью исчезают сразу после ее начала. Этот синдром имеет ряд синонимов – предменструальное дисфорическое заболевание, или поздняя лютеиновая фаза дисфорического заболевания. Легкие и умеренные по клинической выраженности формы с преобладанием соматических проявлений, которые не приводят к социальной дезадаптации, принято называть синдромом ПМН, а более клинически выраженные с превалированием психической составляющей и существенным нарушением социального функционирования (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) – предменструальным дисфорическим расстройством. Решающее значение в диагностике синдрома ПМН и предменструального дисфорического расстройства имеют: четкая приуроченность всех патологических клинических симптомов к лютеиновой фазе цикла (2–14 дней до менструации); • самопроизвольная редукция всех клинических симптомов сразу после начала менструации; • обязательное полное отсутствие клинических симптомов в первую неделю после менструации; • регулярное появление соматических и психопатологических симптомов в лютеиновую фазу большинства циклов женщины на протяжении последнего года. Патогенез этого синдрома до сих пор недостаточно ясен. Имеются данные о наследственной предрасположенности к этому страданию, которая может проявиться развернутой клинической картиной под влиянием ряда факторов внешней среды. Основные из них: острый или хронический эмоциональный стресс, психические заболевания, предшествующие гинекологические заболевания, чрезмерное употребление кофе, курение, гиподинамия, повышенная масса тела, умственное и эмоциональное перенапряжение, хронические соматические заболевания. Основополагающая роль в генезе синдрома ПМН отводится нарушению уровня эстрогенов, прогестерона и серотонина. Серотонин и гонадные гормоны находятся в тесных реципрокных отношениях, при этом конкретные механизмы их взаимовлияния еще недостаточно изучены. Эстрогены обладают мощным модулирующим действием на метаболизм моноаминов и функции центральной нервной системы [8–11]. Клинические проявления синдрома ПМН связывают с недостаточностью серотонина в центральной нервной системе, относительной гиперэстрогенией и нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Проявления Клиническая картина синдрома ПМН очень многообразна [1–3, 8]. Облигатным его признаком являются депрессивные расстройства. Клиническая симптоматика синдрома ПМН насчитывает более 100 неприятных соматических и психических проявлений. Среди психических симптомов лидируют: угнетенное, подавленное настроение; повышенная несдерживаемая раздражительность; ворчливость, гневливость, склонность к конфликтам; быстрая утомляемость и недостаток энергии; агрессивность и враждебность; обидчивость и слезливость; ощущение постоянного внутреннего напряжения и тревоги; трудности в концентрации внимания и сниженная работоспособность. Свойственны выраженные перепады настроения с приступами слезливости. Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляются ощущения собственной беспомощности и ненужности, бесперспективности и безнадежности. Наряду с этими симптомами практически всегда имеют место нарушения в мотивационной сфере. Прежде всего это нарушения сна: затрудненное засыпание, беспокойный сон, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, утренняя невыспанность и дневная сонливость. Последняя может сочетаться с увеличением продолжительности ночного сна. Снижается половое влечение. Повышается аппетит, наблюдаются приступы булимии с особой тягой к легкоусвояемой высокоуглеводной пище. Могут появляться необычные пищевые пристрастия. Не менее разнообразен и круг соматических и вегетативных жалоб. Прежде всего это увеличение и нагрубание молочных желез, ощущение тяжести и боли внизу живота и пояснице, одутловатость, ощущение разбухания всего тела. Как правило, повышается масса тела в основном за счет задержки жидкости в организме. Характерны боли в мышцах, суставах, головные боли. Может наблюдаться учащение или утяжеление мигренозных атак у больных, страдающих мигренью. Весьма часты несистемные головокружения, приливы, метеоризм, запоры, тахикардия, повышенная потливость. Сезонные аффективные расстройства Синдром ПМН может быть составной частью сезонных аффективных расстройств (САР). Главным отличительным признаком САР является возникновение клинических симптомов заболевания исключительно в темное время года – в нашей климатической зоне обычно с конца октября по начало марта. В светлое время года симптомы САР обычно самопроизвольно исчезают. Главным клиническим симптомом САР является легкая или, реже, средняя степень депрессии, которая проявляется сниженным фоном настроения, недовольством собой, подавленностью, постоянным чувством усталости, сниженной работоспособностью, уменьшением способности получать удовольствие. Не характерны выраженная социальная дезадаптация и суицидальные попытки. Депрессия сочетается с гиперсомнией, синдромом ПМН, булимией с пристрастием к высокоуглеводной, быстроусвояемой пище и повышением массы тела (в темное время года – на 3–5 кг). Среди нарушений сна на первое место выходят дневная сонливость и увеличение продолжительности ночного сна. При этом, несмотря на более длительный ночной сон, утром пациенты просыпаются невыспавшимися, разбитыми и сонливыми. В основе САР лежат нейромедиаторные и гормональные изменения, которые связаны с недостаточной освещенностью, наблюдающейся в темное время года. Наибольшую роль в клиническом симптомообразовании играют сниженные уровни серотонина и гонадотропинов. С недостаточностью серотонина связывают основные симптомы САР: депрессию, булимию и повышение массы тела. САР у женщин могут быть представлены в субсиндромальной форме, т.е. либо отсутствует полный комплекс перечисленных клинических симптомов, либо сила всех симптомов незначительна и не приводит к выраженной социальной дезадаптации. Лечатся САР серотонинергическими антидепрессантами и/или фототерапией [1, 3]. Климактерические депрессии Это депрессии инволюционного или климактерического периода. Последний принято разделять на 3 фазы: пременопауза, менопауза и постменопауза. Пременопауза характеризуется постепенным угасанием функций яичников и нерегулярными менструациями и может наблюдаться в течение 2–5 лет до прекращения менструаций. Менопауза характеризуется полным прекращением менструаций, остановкой овуляции, выраженными изменениями гормонального статуса женщины, в основном это значительное снижение женских половых гормонов и повышение гормонов гипофиза – гонадотропинов. Постменопаузой принято называть период по прошествии 5 лет после прекращения менструаций. Патологическое протекание климакса или собственно климактерический синдром наблюдается почти у половины женщин. Он наиболее характерен для женщин, которые находятся в состоянии хронического эмоционального стресса, имеют преморбидные особенности личности со склонностью к невротическим реакциям, ведут неправильный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, страдают хроническими соматическими заболеваниями и повышенной массой тела. Развитию депрессивных расстройств в климактерический период также способствует крайне негативное отношение некоторых женщин к менопаузе, страх перед переходом в новый возрастной период, страх надвигающейся старости, социальная незащищенность, бедность межличностных отношений, конфликтная ситуация в семье. Климактерическая депрессия может формироваться в любую фазу инволюционного периода. Психиатры, изучив особенности психопатологической симптоматики, соматовегетативных проявлений климактерического периода, преморбидных особенностей личности и динамики заболевания, выделяют 4 разновидности депрессии: климактерическая, психогенная, эндогенная, инволюционная [4]. Клинические проявления патологически протекающего климакса весьма многообразны [1–5, 8]. Основные из них: сниженное настроение, пониженная способность получать удовольствие, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, нарушение концентрации внимания, обидчивость, раздражительность, плохой контроль над любыми эмоциями, тревожность, мнительность, ранимость, чувствительность, слезливость, агрессия и враждебность, сниженная самооценка. Депрессивные расстройства чаще всего сочетаются с тревожными и астеническими синдромами. Изменения в психической сфере сочетаются с многочисленными вегетативными расстройствами: сердцебиением, тахикардией, колебаниями артериального давления, повышенной потливостью, особенно ночами, нехваткой воздуха, плохой переносимостью холода и жары, ознобами, ощущением внутренней дрожи. Вегетативные расстройства проявляются как в перманентной, так и пароксизмальной форме, нередко принимая характер панических атак. Часто выявляются множественные психалгии разной выраженности и локализации. Нередки нарушения ночного сна и дневная сонливость. Проявления Наиболее типичное проявление патологически протекающего климакса – это приливы. Чем грубее представлены нарушения в эмоционально-личностной сфере, тем чаще возникают и тяжелее протекают приливы. Приливы могут сопровождаться всеми перечисленными вегетативными симптомами, особенно в дыхательной и сердечно-сосудистой системе. Весьма стрессогенными для женщины являются соматические проявления климактерического периода, которые могут усугублять психопатологические проявления. Наблюдаются изменения мочевых путей и половых органов в виде атрофии и сухости слизистой влагалища, что может вызывать боли при половом акте; учащенное и болезненное мочеиспускание; недержание мочи при напряжении. Могут появляться боли в суставах и мышцах, сухость кожи, гирсутизм, атрофия молочных желез, снижение тургора кожи, ухудшение состояния волос, зубов. Изменение гормонального статуса со значительным снижением эстрогенов приводит к развитию таких грозных соматических заболеваний, как остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы. Соматические проявления климакса усугубляют эмоционально-личностные расстройства. Терапия Лечение синдрома ПМН и климактерической депрессии предполагает обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных средств. Прежде всего женщине необходимо объяснить суть происходящих в ее организме изменений. Обязательно надо уделить особое внимание изменению режима дня и питания: избегать бессонных ночей, не переутомляться, снизить в рационе количество жирной и сладкой пищи, крепких чая и кофе, алгоголя, увеличить потребление рыбы, овощей и фруктов, бросить курить, повысить свою физическую активность. Очень важную роль в лечении играют разные виды психотерапевтического лечения. Эффективность психотерапии у женщин превосходит таковую у мужчин. При субклинических формах заболевания бывает достаточным только психотерапевтическое лечение, к которому можно добавлять растительные средства с антидепрессивным эффектом, содержащие зверобой (деприм, негрустин). В клинически выраженных формах психотерапию необходимо сочетать с фармакологическим лечением. Фармакологическая коррекция Фармакологическое лечение включает 2 типа препаратов: гормональную терапию и психотропные средства. Назначение гормональной терапии – прерогатива гинекологов-эндокринологов. Однако она далеко не всегда может убрать многочисленные психические и психовегетативные расстройства. Для их купирования бывает необходимо назначать психофармакологические препараты. Антидепрессанты Из психофармакологических средств наиболее эффективны для лечения депрессии у женщин серотонинергические антидепрессанты последних поколений [1–4, 8, 16, 21]. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин, милнаципран, дулоксетин; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина – например, тианептин. Эффективен и новый мелатонинергический антидепрессант – агомелатин. Перечисленные антидепрессанты помимо антидепрессивного обладают дополнительными клиническими эффектами – противотревожным, противопаническим, анальгетическим, вегетостабилизирующим, нормализуют нарушения сна. Представленность дополнительных эффектов у разных антидепрессантов несколько отличается. В связи с этим выбор конкретного антидепрессанта должен основываться на индивидуальной клинической картине. Например, при доминировании тревожных расстройств предпочтительно назначение пароксетина, эсциталопрама; выраженных нарушениях пищевого поведения с гиперфагическими проявлениями и повышением массы тела – флуоксетин или флувоксамин; при нарушениях сна наиболее эффективны флувоксамин и агомелатин; хронических болевых синдромах – дулоксетин и т.д. Все перечисленные препараты имеют достаточную клиническую эффективность, хорошо переносятся, безопасны при передозировке. Хорошая переносимость является важнейшим преимуществом антидепрессантов нового поколения по сравнению с трициклическими антидепрессантами, так как у женщин отмечается более высокая подверженность побочным эффектам, чем у мужчин. Нежелательность назначения трициклических антидепрессантов основывается и на том наблюдении, что женщины при попытках самоубийства предпочитают использовать назначенное психофармакологическое средство (способом 70% суицидальных попыток у женщин является отравление), а возможность летального исхода при использовании трициклических антидепрессантов многократно повышается [5]. Необходимо подчеркнуть, что при тяжелых депрессиях, депрессиях любой степени тяжести с психотическими симптомами или суицидальными мыслями и/или попытками, при наличии биполярного депрессивного расстройства или неэффективности первого курса терапии антидепрессантами пациентку обязательно следует проконсультировать у психиатра. Таким образом, для лечения депрессии у женщин желательно использовать современные антидепрессанты, которые следует назначать в достаточных клинических дозах и длительное время, как правило, не менее полугода. Рекомендуется обязательное сочетание психофармакотерапии с психотерапией, а при выявлении сезонности депрессивных расстройств и с фототерапией.

About the authors

T. G Voznesenskaya

References

Supplementary files