Psikhopatologicheskie aspekty involyutsionnoy isterii

Full Text

Инволюционная истерия (ИИ) – психопатологический симптомокомплекс, развивающийся в климактерический период преимущественно у женщин [5] от 35–40 до 55–60 лет [3]. Согласно результатам исследований симптомы ИИ выявляются у 10–46% пациентов соответствующего возраста, обратившихся к врачам общей медицинской практики. При этом 82% наблюдений приходится на женщин [31]. Риск развития синдрома повышается в 2–3 раза при ранней менопаузе (в возрасте от 40 до 45 лет) и в 6 раз – при преждевременной (до 40 лет), обусловленных разными причинами (хронические заболевания, генетическая предрасположенность, оперативные вмешательства и т.д.) [19]. К провоцирующим факторам ИИ большинство исследователей относят психогенные триггеры (хронические или субъективно тяжелые конфликты, смерть близкого, утрата или смена работы, места жительства, материальные затруднения и пр.) [4, 32]. Другие авторы наряду с психогениями указывают на этиологическую роль соматогенных (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма) [8, 20, 30] и эндокринных (гипоэстрогения, нарушения гормонального фона в репродуктивной системе вследствие миомы матки, эндометриоза, гистеро-, овариэктомия) факторов [11, 19]. Синдром ИИ описывается в литературе как в рамках динамики расстройств личности [4, 13, 21, 23], так и манифестирующей в позднем возрасте психической патологии эндогенного круга: циклотимии [17], шизофрении [24], функциональных психозов [15]. Следует подчеркнуть, что среди конституциональных свойств пациентов, страдающих ИИ, часто обнаруживаются черты, сопоставимые с гистрионными: склонность к драматизации, поиск внимания, манипуляции в интерперсональных отношениях [3, 23]. При этом у части пациентов такие черты отмечаются на фоне высокого уровня активности и приподнятого фона настроения. В других наблюдениях ИИ развивается у личностей «блазированного» типа, относимых к «астеническому полюсу» аномалий истерического круга [37]. Классификация Классификация В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния, относимые к ИИ, представлены в рубриках: расстройства настроения (депрессивный эпизод – F32, дистимия – F34.1); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (тревожно-фобические расстройства – F40, другие тревожные расстройства – F41), реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации – F43, диссоциативные (конверсионные) расстройства – F44, соматоформные расстройства – F45, другие невротические расстройства – F48; истерическое расстройство личности – F60.4. Клинические особенности Клиническая картина синдрома характеризуется наличием отчетливых психосоматических корреляций: полиморфных обменно-эндокринных, вегетативных и психических расстройств. Эндокринные нарушения, обнаруживаемые у части пациентов, проявляются расстройством менструального цикла, сексуальной дисфункцией, повышением или снижением либидо, неприятными ощущениями в области половых органов. Климактерический синдром (N95.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) реализуется также увеличением массы тела, приливами жара к верхней половине туловища, расстройствами поздней менопаузы с трофическими обменными нарушениями в виде сухости слизистых оболочек, остеопороза [11]. Перечисленные симптомы развиваются в пре- и/или менопаузе, по данным лабораторных и инструментальных обследований, на фоне нейроэндокринных сдвигов, реализующихся резким сокращением синтеза эстрогенов (фолликулинстимулирующего и лютеинизирующего гормонов), что приводит к снижению активности триптофангидроксилазы и повышению активность белков – транспортеров серотонина, 5HT1Aауторецепторов и монаминоксидазы. В результате указанных процессов происходят нарушения регуляции серотонинового обмена [28, 34], отчасти обусловливающие и развитие аффективных расстройств. Тяжесть выявляемой при обследовании у некоторых больных ИИ сердечно-сосудистой патологии оказывается умеренной, не соответствующей объему и насыщенности жалоб пациенток. Об этом же свидетельствуют нечастые гипертонические кризы и нарушения сердечного ритма, а также приступы стенокардии, которые купируются самостоятельно гипотензивными, антиаритмическими, нитратосодержащими средствами соответственно [14]. Обычно не выявляется таких осложнений артериальной гипертензии, как нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, почечная и сердечная недостаточность. При стенокардии наблюдались типичные кардиальные приступы умеренных напряжений (II функциональный класс) без такого осложнения, как сердечная недостаточность. Нарушения сердечного ритма исчерпывались признаками атриовентрикулярной блокады 1-й степени, нарушениями локальной и/или общей сократимости или диастолической дисфункции левого желудочка. Умеренную тяжесть соматической патологии подтверждают результаты эхокардиографии, согласно которым в большинстве случаев признаки гипертрофии миокарда левого желудочка не верифицируются, а также данные тредмил-теста, указывающие на среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам и, соответственно, высокие компенсаторные возможности [1, 14]. Психопатологические проявления Психопатологические проявления ИИ гетерогенны и представлены разными сочетаниями депрессивных* (подавленное настроение с преобладанием безрадостности, тревоги, раздражительность, общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, страх грядущей старости, одиночества, материальной неустроенности, потери внешней привлекательности); соматоформных (конверсионных, соматизированных, вегетативных: приливы жара в теле или озноб, повышенная потливость, непереносимость духоты, чувство нехватки воздуха, ощущение «жжения» в теле, «перебоев» в работе сердца, алгии, диспепсия, «сжимания» в сердце, дрожь в теле, псевдообморочные состояния, головокружение, «спазмы» в горле); ипохондрических (истерофобии, навязчивые опасения тяжелого недуга); патохарактерологических (демонстративность, театральное «горевание», суицидальный шантаж, дисфорические вспышки, «вымогательство заботы» и т.д.) расстройств [6, 10, 33]. Типология синдрома ИИ базируется на выделении аффективно (депрессивно) доминантной и соматизированной формы [2, 20]. Обследование При клинико-психопатологическом обследовании в картине аффективных нарушений ИИ у пациенток на фоне умеренной гипотимии отмечаются тревога и страх, без витальных признаков, чувство тоски и апатии. Денотатом депрессии являются преувеличенные опасения грядущей старости, одиночества, утраты привлекательности (инволюционный комплекс). При этом пациенты не обнаруживают депрессивной самооценки и переоценки прошлого. Напротив, «вектор» вины со стремлением представить себя жертвой несчастных обстоятельств, подчеркнуть несправедливость судьбы у них направлен на окружающих. Явно преувеличенные жалобы подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми претензиями к окружающим, повышенной требовательностью к родственникам [16, 29, 35]. Соматовегетативные проявления Значительное место в структуре аффективного синдрома занимают соматовегетативные проявления. Как правило, они выступают в виде гомономных (напоминающих симптомы сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии), полиморфных соматизированных и конверсионных симптомов. Возникновение и развитие депрессивных состояний при ИИ в большинстве случаев подчиняется механизму реактивной лабильности, по которому реализуются обострения в большинстве наблюдений [14, 20]. Для клинической картины соматизированной ИИ характерно доминирование полиморфной конверсионной симптоматики (психалгии, дизестезии, включая топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, ощущение кома в горле – globus hystericus, – тремор, телесные фантазии), усиливающей проявления коморбидной соматической патологии. Так, по данным Т.П.Поляковской (2011 г.), при наличии реального соматического заболевания (например, гипертонической болезни) подъемы артериального давления при ИИ сопряжены с функциональными симптомами (ощущение головокружения и шаткости походки, дрожь в теле, «ком в горле», онемение рук и ног, не связанные с физической нагрузкой полиморфные кардиалгии, включая прокалывающие – словно вонзили нож, – сжимающие, стреляющие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области). Пациенткам свойственна тревога о здоровье с формированием атипичных панических атак, при которых избегающего поведения не формируется. Такие соматовегетативные кризы, протекающие с кратковременными проявлениями вегетативной и конверсионной симптоматики, в зависимости от «выбора органа» нередко имитируют разные виды ургентной патологии (инфаркт миокарда, инсульт, почечная колика, приступ бронхиальной астмы, острый живот) и обходятся самостоятельно, без нарушения функций органов и систем. При этом тревожные пароксизмы предваряют становление стойких органоневротических нарушений по типу кардионевроза или гипервентиляционного синдрома. Органоневротическая симптоматика сочетается с истерическими фобиями ипохондрического содержания (красочные, изменчивые по фабуле нозофобии с образными представлениями сцен телесной катастрофы, агонии, похорон). Истеро-ипохондрический симптомокомплекс включает астенические проявления, представленные как гиперпатиями (непереносимость внешних раздражителей – яркого света, громких звуков и пр.) и общей психической гипералгезией, так и гипостеническими проявлениями (повышенная утомляемость, слабость, вялость, снижение работоспособности). Утрированные жалобы на «невыносимую» усталость, «полную прострацию» сопровождаются массивной конверсионной и соматоформной симптоматикой. Соматизированный тип инволюционной истерии характеризуется тенденций к хронификации. По мере формирования невротического (истеро-ипохондрического) развития происходит постепенное амальгамирование телесных сенсаций с характерологическими девиациями. Доминируют сетования больных на невнимание и черствость окружающих, не отвечающих благодарностью на самопожертвование, потребность «вымогать заботу» с признаками условной желательности болезни и принятия роли страдальца [16, 20]. Прогноз Исходы и прогноз ИИ определяются в соответствии с нозологической принадлежностью изучаемых состояний. При манифестации истерических проявлений в рамках динамики расстройств личности происходит полная редукция психопатологических симптомов или формируется патологическое развитие личности [13, 23], тогда как при формировании инволюционной истерии, обусловленной эндогенной патологией, прогноз менее благоприятен: постепенно происходит присоединение признаков соответствующих расстройств – аффективных или эндогенно-процессуальных. Кроме того, инволюционное депрессивное расстройство, выступая в коморбидной связи с разнообразной соматической патологией (сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной, дерматологической [1]), ухудшает клинический прогноз, социальную адаптацию, качество жизни больных [10, 12, 33]. Таким образом, проблема психопатологических расстройств в рамках ИИ значима не только для психиатров, но и врачей общей практики (неврологов, эндокринологов, гинекологов, терапевтов, кардиологов и др.). Несмотря на психосоматический характер симптомов ИИ, клинический опыт показывает, что терапия данного состояния осуществляется преимущественно врачами общей медицинской сети – гинекологами, кардиологами, эндокринологами, терапевтами и т.п. Возможности терапии До последнего времени основным методом лечения рассматриваемого синдрома является заместительная гормональная терапия [7, 11] в комплексе с «общеукрепляющими» препаратами, витаминами, биологически активными добавками, физиотерапией [18]. Однако она не всегда приводит к желаемому положительному влиянию и чревата развитием побочных эффектов, связанных в первую очередь с повышением риска развития онкологической патологии, ишемической болезни сердца и тромбоэмболии [9]. На современном этапе развития фармакотерапии применение гормональных препаратов уступает место психофармакотерапии с использованием современных антидепрессантов, анксиолитиков, антипсихотиков [25, 27, 28] и психотерапии [26]. При проведении психофармакотерапии препаратами выбора являются нейротропные препараты, обладающие не только тимолептическими свойствами, но и анксиолитической и вегетотропной активностью. Очевидно, что препарат выбора в терапии инволюционных депрессий должен характеризоваться хорошей переносимостью и обладать минимумом побочных эффектов, чтобы исключить фармакологическое потенцирование соматоэндокринных проявлений патологического климактерия. Необходимо также иметь в виду частоту соматической патологии в период климактерия и распространенность проведения заместительной гормональной терапии по поводу специфических климактерических расстройств у женщин, что предполагает хорошую сочетаемость антидепрессанта с соматотропными и гормональными препаратами. Также, учитывая тот факт, что многие женщины лечатся амбулаторно и стремятся к сохранению работоспособности и социального статуса, необходимо назначать препарат, не снижающий когнитивные функции, не обладающий седативным эффектом, удобный в дозировании. Выбор конкретной терапевтической тактики осуществляется в зависимости от клинической картины ИИ. При аффективных расстройствах предпочтительно использование тимоаналептиков с анксиолитическим эффектом (агомелатин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам и др.) [14, 28]. Эффективность лечения достигает, по разным данным, 70–80% [1, 14, 20] и сопровождается не только редукцией истеро-депрессивной симптоматики, но и достаточно быстрым восстановлением прежнего уровня социального функционирования с возвращением к привычной (в том числе и профессиональной) деятельности. Клинически положительный эффект психофармакотерапии проявляется уменьшением выраженности гипотимии, редукцией истеро-депрессивного содержательного комплекса. Больные отмечают улучшение настроения с одновременным уменьшением тревоги, вялости, подавленности, эмоциональной напряженности, раздражительности. В значительной степени дезактуализируются ипохондрические идеи. Отмечая постепенное восстановление душевного равновесия, пациенты констатируют, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, «неосознанно» преувеличивали опасность одиночества, утраты привлекательности и их социальных последствий. Психотерапия направлена на построение конструктивной психологической защиты и поведенческих стратегий (в частности, самоконтроль и ответственность), позволяющих справляться с эмоциональными конфликтами и стрессом путем адекватной оценки реальной ситуации и отказа от манипуляций [20]. При соматизированной ИИ предпочтительно назначение атипичных антипсихотиков, обладающих аффинитетом к психосоматическим расстройствам (кветиапин, сульпирид, алимемазин). Антипсихотики применяются в сочетании с антидепрессантами, эффективными в отношении психических и соматовегетативных нарушений, связанных с климактерием. При недостаточной эффективности лечения присоединяются назначаемые короткими курсами транквилизаторы (производные бензодиазепина и других групп). Психофармакотерапия при соматизированной ИИ сочетается с когнитивно-бихевиоральной психотерапией, направленной на развитие адаптивных копинг-стратегий (реатрибуция со снижением угрожающего смысла соматизированной симптоматики, формированием убежденности в отсутствии опасной для жизни телесной болезни) [20].

About the authors

V. E Medvedev

References

Supplementary files