Rasstroystva sna v zhizni zhenshchiny

Abstract

На протяжении жизни женщины качество и количество сна может весьма значительно колебаться под влиянием разных внешних и внутренних факторов. Кроме того, зачастую расстройства сна возникают и развиваются в четкой связи с тем или иным состоянием женского организма. До настоящего времени не существует рекомендаций по лечению таких распространенных патологий, как синдром апноэ во сне, инсомния и синдром беспокойных ног во время беременности и в менопаузе. В ряде случаев клиницист может опираться на общие рекомендации и протоколы, однако часто, особенно во время беременности и лактации, требуется тщательный индивидуальный подход. Методических основ такого подхода в настоящее время в полной мере не существует. В настоящем кратком обзоре читателю предлагается ознакомиться с примерным спектром проблем, вопросов и задач, возникающих в связи с потребностью женщин в коррекции разных проблем сна.

Full Text

На протяжении жизни женщины качество и количество сна может весьма значительно колебаться под влиянием разных внешних и внутренних факторов. Кроме того, зачастую расстройства сна возникают и развиваются в четкой связи с тем или иным состоянием женского организма. До настоящего времени не существует рекомендаций по лечению таких распространенных патологий, как синдром апноэ во сне, инсомния и синдром беспокойных ног во время беременности и в менопаузе. В ряде случаев клиницист может опираться на общие рекомендации и протоколы, однако часто, особенно во время беременности и лактации, требуется тщательный индивидуальный подход. Методических основ такого подхода в настоящее время в полной мере не существует. В настоящем кратком обзоре читателю предлагается ознакомиться с примерным спектром проблем, вопросов и задач, возникающих в связи с потребностью женщин в коррекции разных проблем сна. Расстройства сна, связанные с менструальным циклом Первое исследование связи двух процессов – цикла «сон–бодрствование» и менструального цикла (МЦ) относится к 1966 г. [1]. С той поры опубликовано относительно небольшое количество работ, основная часть которых достаточно противоречива. Причинами этого являются методологические сложности, а именно: 1) различная продолжительность цикла в целом и отдельных его фаз у разных женщин; 2) сложности точного определения момента овуляции; 3) многообразие состояний в периоде перименопаузы; 4) применение оральных контрацептивов; 5) различие условий жизни и поведения, связанного со сном. Кроме того, многие подобные исследования включали небольшое число участниц. Международная классификация расстройств сна (МКРС) [2] включает в себя отдельную рубрику, посвященную расстройствам сна, связанным с МЦ. Это предменструальная инсомния, предменструальная гиперсомния и менопаузальная инсомния. Поскольку в менопаузе менструации отсутствуют, такое размещение данного диагноза спорно. Спорными остаются и сами нозологии. В единственном исследовании психофизиологической инсомнии в связи с МЦ, по данным дневников сна и актиграфии, было установлено, что поведенческие факторы перевешивают влияние МЦ [3]. У женщин с предменструальным синдромом (ПМС) субъективная оценка качества сна снижается перед менструацией и в начале фолликулярной фазы. При этом продолжительность сна сохраняется [4]. Соматические и психоэмоциональные жалобы, возникающие у женщин при ПМС, негативно влияют на их способность к деятельности и участию в личных и рабочих отношениях. В руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) предусмотрен специальный диагноз «предменструальное дисфорическое расстройство» (ПМДС), одним из критериев постановки которого являются инсомния или гиперсомния. Женщины, страдающие ПМС и ПМДС, предъявляют жалобы на «бессонницу, избыточную сонливость, усталость и нехваток сил, тревожные сны и ночные кошмары, неспособность сконцентрироваться». Поскольку ПМДС может быть частью аффективного расстройства, а пациенты с депрессией также имеют выраженные трудности со сном, было проведено сравнение больных с ПМС и ПМДС с больными с депрессией. На основе полученных данных было сделано предположение, что у женщин с ПМДС имеют место аномалии циркадного ритма температуры, активности мелатонина и взаимной организации ритмов, что по отдельности или в совокупности влияет на качество сна [5]. Согласно данным, полученным в ходе опросов в позднюю лютеиновую фазу, чаще всего наблюдается субъективное ухудшение качества сна. Женщины отмечают более частые пробуждения, неприятные сновидения и недостаточно освежающий сон. В небольшом количестве исследований, включавших полисомнографию в разные фазы цикла, воспроизводимых различий получено не было, даже у женщин с ПМС и ПМДС. Вероятно, МЦ в действительности не влияет значимо на архитектуру сна, а сон женщин с ПМС не совпадает по своим характеристикам со сном женщин, страдающих депрессией. Лечение, таким образом, может опираться на общие принципы коррекции данных расстройств сна. Следует рассмотреть и устранить такие симптомы, как головная или иная боль, а также принять меры к профилактике переедания. Полезно ограничить употребление соли и кофеина. Данных, которые бы подтверждали реальную эффективность этих мер, нет, так что вопрос остается неисследованным. Умеренная аэробная физическая нагрузка также облегчает течение ПМС и связанных с ним нарушений сна [6]. Специфические методы лечения ПМС и ПМДС, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективны в плане снижения выраженности жалоб на нарушенный сон, хотя их специфичность в отношении инсомнии или гиперсомнии неизвестна [7]. Еще одной частой причиной нарушенного сна является боль, возникающая при дисменорее. Как показало единственное тематическое исследование, страдающие от нее женщины отмечают большую усталость. Требуется проведение контролированных исследований для уточнения степени взаимосвязи дисменореи и инсомнии [8]. В МКРС актуального пересмотра предменструальная парасомния отсутствует. Описаны два случая ночных кошмаров и снохождения, которые привели к травматизации. На фоне лечения в одном случае при помощи самогипноза, а во втором – самогипноза и медикаментозной терапии симптомы полностью разрешились [9]. Клинических исследований, на основании которых можно было бы давать рекомендации по фармакотерапии предменструальной парасомнии, не существует. В случае если поведение во сне угрожает здоровью больной, допустимо применение бензодиазепиновых препаратов, стандартных для лечения парасомний. Таким образом, связь проблем со сном и МЦ остается крайне малоизученной. В своей практике клиницисту следует опираться на имеющиеся стандарты и методы лечения, исходя из жалоб больной. При этом важно сохранять определенную настороженность в отношении описанных видов инсомний, так как регулярность их проявления является благодатной почвой для последующей хронификации. Наконец, целесообразно задавать пациентам уточняющие вопросы для выявления возможных парасомний в связи с МЦ. Расстройства сна, связанные с периодом беременности Беременность, роды и послеродовой период это всегда определенное испытание для женского организма, и потому вполне закономерно, что встречаемость нарушений и клинических расстройств сна постепенно возрастает от 13–80% в I триместре до 66–97% в III [10]. Причинами могут выступать как рост плода, так и изменения уровней половых гормонов. В МКРС расстройство сна, связанное с беременностью, присутствует как отдельная нозология. При этом лечащий врач зачастую расценивает проявления такого расстройства как нормальные физиологические изменения в связи с беременностью и может пропустить клинику синдрома беспокойных ног (СБН) или синдрома обструктивных апноэ во сне (СОАС). Пионерская работа по этой теме принадлежит I.Karacan и относится к 1960 г. [11]. С той поры проводилось сравнительно небольшое количество исследований, разнородных по методам и дизайну. Проблема поиска эффективных и безопасных методов лечения расстройств сна, первично возникших во время беременности и в послеродовом периоде, стоит чрезвычайно остро. В I триместре женщины чаще всего жалуются на затруднения засыпания и поддержания сна в связи с тошнотой, учащенным мочеиспусканием, болями в спине и утомляемостью. Во I и III триместрах к жалобам добавляются тревожность по поводу скорого неизбежного изменения образа жизни, сновидения о плоде и другие переживания. J.Mindell и B.Jacobson сформулировали неоднозначное утверждение, гласящее, что несмотря на то что проблемы со сном встречаются практически у всех женщин на поздних сроках беременности, лишь 1/3 из них считают, что проблема вообще существует. Остальные относят проявления таких симптомов в счет обычного течения этого периода и могут считать, что лечение и улучшение в принципе недоступно [10]. Учитывая закономерное изменение динамических параметров дыхательной системы во время беременности, определенный интерес представляют расстройства дыхания во сне в этот период жизни женщины. Высокий уровень прогестерона, который обладает стимулирующим дыхание эффектом, может защищать женщину, однако встречаемость храпа среди женщин возрастает от 4% вне беременности до 14–23% в III триместре [11]. Храп, в свою очередь, находится в связи с гипертонией у матери и является фактором риска с точки зрения развития преэклампсии [12]. Описан случай 25-летней беременной, которая в III триместре страдала от преэклампсии. При обследовании у нее были выявлены эпизоды апноэ во сне, ведущие к десатурациям у матери и снижению частоты сердечных сокращений плода. Ребенок родился недоношенным [13]. Длительных проспективных исследований в этом направлении не проводилось. Предполагается, что апноэ во сне чаще возникает во время беременности у женщин, ранее к нему предрасположенных, и усугубляется, если женщина уже страдала от этого расстройства [14]. M.Shepertycky и соавт. предполагают [15], что у женщин апноэ во сне имеют клиническую картину, отличную от таковой у мужчин. Пациентки, которым впервые ставят подобный диагноз, чаще имеют признаки гипотиреоза, депрессии и бессонницы, чем мужчины с апноэ. Терапия постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP-терапия) является эффективным методом лечения расстройств дыхания во сне во время беременности. C.Guilleminault показал, что женщины, которым еще до беременности был установлен диагноз CОАС и проведен титрационный подбор терапевтического давления, рождали доношенных детей, при условии применения CPAP-терапии. Повторная титрация проводилась на 6-м месяце беременности, и у половины женщин возникала потребность в коррекции терапевтического давления [13]. Дальнейшие исследования должны обратить более пристальное внимание также на синдром сопротивления верхних дыхательных путей и оценить возможную взаимосвязь соннозависимых расстройств дыхания с разными патологиями матери и плода. Отдельной проблемой является СБН. Согласно определению международной группы это состояние, при котором больной испытывает тягу к подергиваю и движению ногами, часто на фоне неприятных ощущений в них, которое усугубляется в покое и в вечерне-ночное время, проходит при движении. СБН часто приводит к затруднению засыпания и поддержания сна. В группе из 30 женщин показано, что его распространенность возрастает от 0% до зачатия до 13% в I триместре, 18% во II и 23% в III. Лишь у одной пациентки жалобы сохранились после родов. У пострадавших женщин были отмечены сниженные уровни ферритина и фолиевой кислоты [16]. Также показано, что распространенность СБН среди женщин, принимавших фолиевую кислоту, ниже, чем у не принимавших. В случае беременности безопасность большинства препаратов, применяемых для лечения СБН, не доказана. Для профилактики СБН целесообразно избегать кофеинсодержащих и высокоуглеводных продуктов питания. Положительный эффект оказывают массаж, компрессы, прием фолиевой кислоты, а также коррекция анемии в случае ее присутствия. Прием антигистаминных гипнотиков усугубляет симптомы СБН. В настоящее время непросто отделить расстройства сна, усугубившиеся во время беременности, от возникших как ее следствие. Настороженность в плане нарушений дыхания во сне и других расстройств обусловлена тем, что они ухудшают качество жизни беременной и прогноз по состоянию ребенка, а также могут приводить к угрожающим состояниям за счет нарушения гемодинамических показателей матери. Своевременная диагностика и лечение с учетом особенностей физиологии беременности способны предотвратить негативные последствия. Нарушения сна в послеродовом периоде Психоэмоциональные нарушения в послеродовом периоде встречаются, по разным оценкам, у 35–80% женщин. У 10–15% развивается послеродовая депрессия, и лишь у 1/3 этих женщин она ранее имела место [17]. Существует небольшое количество исследований сна в этом периоде, причем их оценка затрудняется разнообразием методов сбора информации и различиями организации цикла «сон–бодрствование» во время беременности. Нередко игнорируются такие важные факторы, как время дня и срок, прошедший от момента родов, их продолжительность и метод родоразрешения, способ кормления. Основной причиной пробуждений матери является забота о ребенке, однако средняя продолжительность сна варьирует от 4 до 7,5 ч [18]. Как и во время беременности, женщины компенсируют дефицит ночного сна коротким сном в течение дня. C.Gay и K.Lee оценили сон молодых отцов и матерей при помощи актиграфа. Выяснилось, что после родов сон обоих родителей был нарушен больше, чем во время III триместра. При этом матери меньше спали ночью, зато у отцов была самая низкая общая продолжительность сна [19]. Помимо очевидного влияния на сон необходимости ухода за ребенком, исследования последних лет предполагают влияние множества прочих факторов: телесное и душевное здоровье матери, течение родов, способ кормления, индивидуальный ритм сна новорожденного. M.Waters и K.Lee показали, что, по данным полисомнографии, в III триместре сон у первородящих и рожавших ранее женщин не различается. В течение месяца после родов эффективность сна у первородящих снизилась, тогда как остальные показатели сна значимо не изменились. Также неопытные матери больше уставали, несмотря на то что принимали меньшее участие в домашнем хозяйстве по сравнению с ранее рожавшими женщинами [20]. Вероятно, трудности процесса формирования материнского поведения вкупе с депривацией сна могут провоцировать развитие депрессии. И тем не менее, несмотря на все перечисленные трудности, по мере развития ребенка сон матери улучшается. Субъективные и объективные исследования сна молодых матерей показывают, что в течение приблизительно 3 мес цикл сна и бодрствования ребенка становится более регулярным, а сон матери более целостным [21, 22]. К 8-й неделе 50% детей уже спят в течение всей ночи, а к 3-му месяцу – уже 75% [22]. Ускорить процесс формирования ритма сна помогает установление четких различий между дневной и ночной обстановкой в комнате, где спит ребенок. По данным рандомизированных исследований, помогают также поведенческие методики – систематическое игнорирование плача и управление им [23]. Эффективным оказывается и соблюдение основных правил гигиены сна. В ряде случаев, когда депривация сна и инсомния оказывают серьезное негативное влияние на жизнь женщины, допустимо применение лекарственных средств. В существующих руководствах по применению лекарств во время лактации рекомендуется определить соотношение риска и пользы для матери и ребенка, выбрать наиболее безопасный из доступных препаратов (желательно безопасный при назначении непосредственно ребенку), обладающий коротким периодом полувыведения и высокой молекулярной массой, активно связывающийся с белками сыворотки в молоке. При возможности желательно проконсультироваться с педиатром. Лекарство следует принимать сразу после кормления и/или перед наиболее продолжительным периодом сна ребенка. Данные обзора публикаций [24], касающихся применения бензодиазепинов, диазепама, хлордиазепоксида, лоразепама и алпразолама в этот период жизни женщины, показывают, что диазепам нельзя рекомендовать во время лактации из-за угрозы летаргии, седации и потери массы тела ребенком. Хлордиазепоксид и лоразепам считаются безопасными. Темой дальнейшего изучения должны стать методы улучшения неорганизованного распорядка сна и бодрствования у младенцев. Многие из указанных факторов поддаются коррекции при взаимодействии с матерью без какой-либо угрозы для плода. Кроме того, поскольку депривация сна связана с послеродовой депрессией, поиск эффективных методов лечения с учетом особенностей данной популяции чрезвычайно важен. К сожалению, доказательная база в этой области крайне слаба. Расстройства сна в перименопаузе У женщин в менопаузе распространенность инсомнии повышена и достигает, по разным оценкам, 44–61% [25]. К провоцирующим факторам относятся нарушение сна из-за приливов, повышение встречаемости апноэ во сне, расстройства настроения и несоблюдение правил гигиены сна. Приливы – одна из самых частых жалоб, связанных с нарушениями сна, однако их истинная роль ясна не до конца. По данным полисомнографии, ряд авторов указывают на связь приливов с ночными пробуждениями и сниженной эффективностью сна [26], но в более поздних исследованиях наличие этой корреляции не подтверждается [27]. Предполагается, что в более ранних исследованиях не учитывались сопутствующие расстройства сна или прием лекарственных средств. Вместе с ролью приливов в нарушении сна остается неясной и эффективность заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в этом отношении. Существует ряд исследований, которые применяли субъективные и объективные методы оценки приливов, а также включали терапию разными препаратами ЗТГ, однако полученные результаты противоречат друг другу. Подробное рассмотрение этих сведений выходит за рамки данного обзора. Тем не менее при назначении ЗГТ следует учитывать возможный положительный эффект на приливы и регрессию связанных с ними нарушений сна. Также показано, что частота приливов зависит от температуры комнаты [28], поэтому женщинам имеет смысл рекомендовать спать в более прохладном помещении. Еще одной потенциальной причиной ухудшения сна женщин являются расстройства дыхания во сне (РДВС), распространенность которых в менопаузе возрастает. Даже после поправки на возраст, индекс массы тела и некоторые другие факторы у женщин в постменопаузе риск РДВС в 2,6 раза выше [29]. Предполагается, что причинами тому служат изменение распределения подкожно-жировой клетчатки, повышение соотношения окружностей талии и бедер, а также снижение уровней половых гормонов в целом и прогестерона в частности. В литературе вопросы ЗГТ и РДВС рассмотрены в ряде проспективных и статистических исследований. Полученные данные указывают на положительное влияние ЗГТ на распространенность РДВС среди женщин в менопаузе [30]. Терапевтический эффект в случае апноэ во сне достижим лишь при легкой степени синдрома обструктивного апноэ во сне. Проводились попытки лечения СОАС средней степени тяжести при помощи ЗГТ, однако никакого значимого улучшения получено не было [31]. Следует помнить, что «золотым стандартом» лечения СОАС средней степени тяжести является CPAP-терапия. ЗГТ не может являться методом выбора лечения РДВС, что не отменяет других ее полезных качеств. Аффективные расстройства также влияют на сон. Депрессия и тревожные расстройства могут быть связаны с фрагментацией и низким качеством сна. Неясно, являются ли причиной депрессии и тревоги изменения уровней гормонов [32] или они возникают в большей степени на фоне жизненных трудностей [33]. Для некоторых больных дополнительно к назначению ЗГТ требуется проведение психотерапии. Существует значительное количество исследований, в которых была изучена эффективность ЗГТ в отношении депрессии в постменопаузе. Неудивительно, что в некоторых случаях такая терапия была эффективна, а в некоторых – нет [34]. При лечении расстройств сна у женщин этой группы особенно важно учитывать возможность присутствия клинически значимых расстройств настроения. Как и всегда при лечении инсомнии, следует учитывать возможные предрасполагающие и поддерживащие расстройство факторы. В одном из обзоров по этой теме [35] обсуждается первичная инсомния в менопаузе. Провоцирующими факторами выступают приливы, после чего разные факторы, в частности несоблюдение правил гигиены сна, поддерживают расстройство. Методом выбора для лечения такой инсомнии будут стандартные техники, включающие обучение гигиене сна, ограничение сна и релаксацию. Таким образом, при рассмотрении вопроса о нарушениях сна в менопаузе клиницист должен обратить внимание на следующие аспекты. Во-первых, следует тщательно собрать анамнез с целью исключения первичного расстройства сна. Важно помнить, что у этих женщин риск РДВС выше, чем в более молодом возрасте, и им может потребоваться дополнительное обследование для верификации диагноза и подбора CPAP-терапии. Во-вторых, следует уточнить, страдает ли женщина от приливов и не могут ли они мешать ей спать. В-третьих, полезно помнить об аффективных расстройствах и быть в готовности дать соответствующие рекомендации. Кроме того, зачастую в жизни женщины происходит событие, необязательно напрямую связанное с состоянием ее здоровья, которое даже после завершения оставляет за собой след в виде нарушенного сна. В этом случае полезными оказываются обучение правилам гигиены сна, поведенческие методы коррекции инсомнии и психотерапия. Решение о назначении ЗГТ следует принимать в каждом случае индивидуально, опираясь на клиническую картину в целом, а не только на расстройства сна.