Vzaimodeystvie pediatra i ginekologa

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, подростковый период продолжается до 21 года, когда в целом завершается физиологическое развитие и человек способен сам себя достойно содержать. В нашей стране этот рубеж сдвинут до 18 лет (17 лет 11 мес и 29 дней), и подростки со всеми проблемами пубертатного периода так или иначе оказываются под наблюдением педиатров. Никакие другие специалисты не встречаются с пациентами так часто и по самым разнообразным поводам, как педиатры, терапевты и врачи общей практики. Если в стационарах врач взаимодействует с уже сформированным контингентом, то в первичном (поликлиническом) звене врачебной службы педиатр работает с так называемым неподготовленным случаем, более того – чаще со здоровыми детьми и подростками. Именно этот этап наиболее благоприятен для раннего выявления вероятных нарушений, когда возможна своевременная целенаправленная работа с «узкими» специалистами, не дожидаясь декретированных сроков диспансеризации. Другими словами, педиатр должен быть готов к интегрированной оценке здоровья ребенка. Выявление гинекологической патологии в условиях первичного педиатрического приема строится на знаниях групп риска, специфических жалоб, оценке общего и гинекологического развития ребенка и подростка [1]. Проблемы Психологические особенности подростков и специфические проблемы развития требуют особого построения беседы и обследования. Возможно проведение приема наедине, без участия родителей, особенно в старшем подростковом возрасте. В ряде случаев родители могут обратиться к врачу в отсутствие подростка, желая сообщить какие-то особо волнующие их сведения. Но проведение всех осмотров каждый раз изолированно может привести к внутрисемейному отчуждению. При проведении педиатрического приема наряду с оценкой общего развития требуется оценка полового статуса, характера менструальной функции. Необходимо в тактичной форме спросить о занятиях спортом, характере питания, курении, употреблении алкоголя, сексуальных отношениях, постоянных сексуальных партнерах или наличии более одного такого партнера за последние 6 мес. Группа риска по нарушениям репродуктивной системы: - девочки, родившиеся от матерей с нарушением репродуктивной функции и эндокринными заболеваниями (поликистоз яичников у матери, длительное применение гормонов во время беременности), от патологической беременности и родов (интоксикация, инфекция, травма, радиация, лекарственные препараты, вредные привычки), экстрагенитальные заболевания у матери во время беременности, гестоз, хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, преждевременные роды; • девочки, имевшие патологический неонатальный период: асфиксия новорожденного, гнойно-септические заболевания; • девочки и подростки с хронической инфекцией; • аппендэктомия, особенно в препубертатном периоде; • девочки, имеющие отклонения в физическом развитии (дефицит массы тела, ожирение, низкий рост); • девочки с экстрагенитальной патологией (соматические заболевания, аномалии развития, психические заболевания, последствия перенесенных операций и травм); • девочки, имеющие вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), из неблагополучных семей; • девочки из группы абсолютного (синдром тестикулярной феминизации и перенесшие удаление матки и обоих яичников) и относительного (аплазия матки и влагалища) бесплодия в будущем. Показаниями для специализированных акушерско-гинекологических осмотров являются: поступление в школу, достижение возраста 11–12 и 14–15 лет, старше 15 лет ежегодно; • начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб; • жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения); • рецидивирующие боли в животе в любом возрасте; • изменение формы и величины живота; • появление признаков полового развития до 8 лет; • отсутствие вторичных половых признаков в 12–13 лет; • отсутствие менструации в возрасте старше 14–15 лет; • нарушения менструального цикла, перерыв в менструациях более чем на 3 мес; • патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия и др.); • нарушение строения наружных половых органов; • ожирение 2–3-й степени или дефицит массы тела более 10% в период полового созревания; • оволосение по мужскому типу; • задержка физического развития, низкорослость, высокий рост; • состояние после лапаротомии; • хронические экстрагенитальные заболевания (эндокринные, аллергические, инфекционные и т.д.); • курение, алкоголь, неупорядоченные половые связи, сексуальные отношения с лицом из группы риска. Оценка роста «Низкий», «нормальный» или «высокий» рост – понятия, относительные к среднему росту популяции. Генетические особенности родителей могут изменить стандарт среднего популяционного роста на 30%. Ожидаемый рост 95% детей этих родителей будет равен ±8,5 см от центили родителей. Даже в этих случаях нельзя говорить только о генетической предиспозиции роста. Дети низкорослых родителей могут «наследовать» такие семейные особенности, как плохое питание, дефицит йода, психосоциальную депривацию, алкоголизм, наркоманию. Средний рост человека из социально неблагополучных слоев общества и скорость его роста ниже, чем средний рост его социально благополучного сверстника. Корреляционный анализ роста детей и подростков показал, что рост младенцев, который непосредственно продолжает рост плода, определяется питанием. Рост детей определяется гормоном роста, а рост подростков зависит от половых гормонов. Скорость роста у детей обычно регулярна по месяцам и годам, возможные вариации зависят от сезона или тяжелых интеркурентных заболеваний. В подростковом возрасте на короткий период скорость роста взрывообразно увеличивается. Отставание в росте – частая причина беспокойства подростка или его родителей. Если при этом у девочек обнаруживается оволосение лобка I стадии полового созревания (по Таннеру) и/или почкообразная грудь (иногда односторонне), то нет повода для беспокойства. Но если у девочки 13,5 года нет менархе или III стадия полового созревания не наступает в течение 4 лет после II стадии, то можно говорить о задержке полового развития. Первичная низкорослость и дистрофия достаточно редки. Чаще эти состояния вторичны. При низком росте или замедлении прибавки роста врач обязан провести дифференциальную диагностику между следующими состояниями. Низкорослость при нормальной скорости роста: • конституционально низкий рост при родителях низкого роста; • нарушения роста с раннего детства или без внешних признаков заболеваний; • нарушения внутриутробного развития (хронические заболевания матери и инфекции, токсины, многоплодная беременность и др.); • врожденные пороки сердца; • хромосомные аномалии; • мальнутриция, психосоциальная депривация, заболевания сердца и почек, недиагностированные синдромы мальабсорбции, клинически стертые случаи болезни Крона, неспецифического язвенного колита, целиакии. Эндокринные заболевания: • пангипопитуитаризм; • первичная или вторичная тяжелая недостаточность гормона роста (опухоли, ионизирующее облучение, гипотиреоидизм, псевдогипопаратиреоидизм, синдром Кушинга). Диспропорциональное сложение: • конечности относительно короче, чем позвоночник (дисхондроплазия): ахондроплазия, гипохондроплазия, множественная эпифезиальная дисплазия; • короткие конечности и позвоночник (позвоночник относительно короче): мукополисахаридоз, метатрофическая карликовость. Оценка массы тела Массу тела пациента нельзя оценивать в отрыве от роста и окружности головы (рис. 1). Выделяют следующие группы [2]: 1. Перцентиль массы тела < перцентили роста < перцентили окружности головы. • Качественно и количественно неполноценное питание: крайне строгая диета (например, при атопических состояниях), психосоциальные проблемы, Anorexia nervosum, хронические инфекции, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность. • Потери калорий при рвоте: гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи диафрагмы, поражения желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность, неврологические заболевания, гепатопатии, метаболические заболевания. • Потери калорий при диареях или недостаточности пищеварения: муковисцидоз, целиакия, панкреатическая недостаточность, непереносимость белка коровьего молока, иммунологическая недостаточность, экссудативная энтеропатия, хроническая инфекция кишечника, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. • Усиленное потребление калорий: гипертиреоз, гиперкинезия, хронические инфекции, пороки сердца. 2. Снижение массы тела с пропорциональным уменьшением роста при нормальной окружности головы. Дистрофии в узком смысле этого слова нет. В дифференциальной диагностике учесть: • эндокринопатии: гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипопитуитаризм; • семейную карликовость; • дисплазии скелета, ревматоидный артрит. 3. Снижение перцентили массы тела, роста и окружности головы равномерно. Часто изменения начинаются пренатально (хромосомные аномалии, внутриматочные инфекции, плацентарная недостаточность, алкогольная и наркотическая интоксикации). Аменорея Первичной аменореей считается состояние отсутствия менструаций до 16 лет или отсутствие менструаций (вторичная аменорея) в течение 6 мес у женщины с ранее определенными ритмическими эпизодами менструального кровоотделения. В группу первичной аменореи должны автоматически включаться девушки 15 лет без развитых вторичных половых признаков [3–5]. В числе самых частых состояний, протекающих с нарушением менструального цикла, которое может быть заподозрено при педиатрическом приеме, – синдром Штейна–Левенталя (поликистоз яичников) – одно из самых частых состояний, распространенность которого в женской популяции достигает 4–12% [6–8]. В ряде случаев заболевание является семейным, но генетические причины не известны. Доказано нарушение активности ферментов цитохрома P-450c17 и 17-гидроксилазы, снижающих скорость синтеза андрогенов. Одновременно меняется и регуляция углеводного обмена [9]. Поликистоз яичников врач обязан исключать при наличии следующих признаков: • семейный анамнез поликистоза яичников (сестра, мать, бабушка); • множественные упорные акне; • гирсутизм, рост волос на лице (учитывать этническую принадлежность пациентки: женщины-монголоиды имеют гораздо меньше волос на теле при такой же сывороточной концентрации андрогенов, как у европеоидов. Количество волос на теле у женщин-европеоидов из южных популяций выше, чем у жительниц севера); • выпадение волос с волосистой части головы; • массивное отложение жира на животе; • стабильность высокой массы тела, несмотря на диету и физические нагрузки; • тяга к углеводистой пище; • эпизоды гипогликемии; • тяжело протекающие нерегулярные (с интервалом более 40 дней или частые кровотечения) менструации. При подозрении на наличие синдрома поликистозных яичников необходимо определить концентрацию: • лютеинизирующего гормона; • фолликулостимулирующего гормона; • дигидроэпиандростендиона; • общего и свободного тестостерона; • глюкозы натощак, концентрацию инсулина натощак; • гликозилированного гемоглобина (HbA1c). При его нормальной концентрации провести пробу на толерантность к глюкозе (сахарная кривая), а также выполнить: • ультразвуковое исследование органов малого таза (критерием поликистоза яичников является наличие не менее 12 фолликулов диаметром 2–9 мм хотя бы в одном яичнике или общий объем яичника более 10 см3) – рис. 2. Наряду с синдромом поликистоза яичников нарушение цикла свойственно синдромам Шерешевского–Тернера, Аддисона, адреногенитальному, Майер–Рокитанского–Кюстнера, Ротмунда–Томсона (сетчатое ливедо, пойкилодермия, катаракта, гипотрихоз, алопеция, акромикрия, гипоплазия большого пальца, лучевой и локтевой кости, низкий рост, гипоплазия гонад, генитальный инфантилизм, аномалии зубов и ногтей), фенотипу Свайера, опухолям надпочечников и гипофиза с вирилизацией, краниофарингеоме, гипотиреозу. Анатомический дефект в виде hymen aperforatum или нарушение естественного сообщения между маткой и шейкой либо шейкой и влагалищем (мюллеровская аномалия) может быть причиной ложноположительной диагностики первичной аменореи (рис. 3). При диагностике вторичной аменореи врач должен прежде всего исключить беременность и менопаузу. Аменорея может развиться после употребления гормональных контрацептивов (2:1 тыс. пользовательниц), особенно при раннем по возрасту начале их приема. Хотя в целом это немногим выше, чем частота аменореи у женщин, не принимавших гормональные контрацептивы, успокаиваться нельзя, так как существуют сведения, что гормональные противозачаточные препараты действуют не непосредственно, а окольным путем за счет стимуляции развития пролактиномы [10]. Психические потрясения, интенсивные физические упражнения, профессиональный спорт, истощающие заболевания и непродуманные курсы голодания являются причинами вторичной аменореи, также как опухоли центральной нервной системы, яичников, поликистоз яичников, гонадотропинрезистентные яичники, дефекты эндометрия воспалительного или артифициального (кюретаж) характера (посттравматические синехии матки – синдром Ашермана). Что же должен делать врач при встрече с пациенткой, страдающей аменореей? Прежде всего четко определиться с так называемой первичной или вторичной аменореей. Провести скрупулезное исследование. Дальше в зависимости от первичности или вторичности состояния пути диагностического поиска несколько разнятся [11]. Первичная аменорея Выделяют следующие группы: • Молочные железы не развиты. Матка есть. Нечастый вариант. Результат недостаточности секреции эстрогенов центральной (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) или периферической этиологии (дисгенезия гонад). Определить уровень гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов). При низком уровне гормонов исключить гипоталамо-гипофизарную недостаточность. При высоком уровне – исключить дисгенезию гонад (кариотип 45Х: Y-мозаицизм). • Молочные железы развиты. Матка не обнаружена или резко гипопластична. Определить уровень тестостерона. Если он низок (соответствует показателям женщины), есть основания говорить о врожденной аплазии матки. Если уровень тестостерона высок (мужской вариант концентрации), определить кариотип. При наличии 46XY работать с гипотезой тестикулярной феминизации. • Молочные железы развиты. Матка развита. Исключать варианты вторичной аменореи. • Молочные железы не развиты. Матка не развита. Очень редкий вариант. Определить уровень гонадотропина и сывороточного тестостерона. При этом уровень фолликулостимулирующего гормона оказывается повышен, а тестостерон характеризуется нормальным «женским» уровнем. Изучить кариотип (обнаруживают – мужской). Провести поиски яичников вплоть до лапароскопии (если обнаружены – удалить, так как велик риск развития опухоли). Тактика при выявлении вторичной аменореи Провести тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр (исключить беременность или травмы, связанные с прерыванием беременности: частый или грубый кюретаж матки, гирсутизм, галакторею, гипотиреоидизм). Определить уровень гормонов крови. При повышении уровня сывороточного пролактина сделать компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс черепа для исключения опухоли головного мозга. При нормальном уровне пролактина провести пробу с гестагенами и эстрогенами (предварительно еще раз исключить беременность!). При появлении менструальноподобной реакции остановить поиски. При отсутствии кровотечения определить уровень гонадотропинов. В случае повышенной концентрации можно говорить о первичной яичниковой недостаточности. При низком уровне гонадотропина методами компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса исключить опухоль. Если диагноз опухоли снят – перед вами случай гипоталамической аменореи. Галакторея – выделения из молочных желез от единичных капель молозива до струйного выделения молока вне беременности и родов. Ассоциируется с повышенным уровнем пролактина в сыворотке крови. Гиперпролактинемия связана с первичным повышенным образованием гормона или с допаминобусловленной блокадой нормально сформированных лактотрофных тканей. У новорожденных галакторея появляется при избыточном поступлении материнских гормонов в молоко. Галакторея возникает при опухолях гипофиза (пролактиномах, краниофарингеномах, глиомах), стрессах, нейроинфекциях, эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, болезнь Кушинга, акромегалия), болезни поликистозных яичников, почечной недостаточности, операциях, травмах в области грудной клетки. Галакторею могут вызвать фенотиазины, бутирофеноны, a-метилдопа, резерпин, циметидин, опиаты. При дифференциальной диагностике галактореи абсолютно показано определение уровня пролактина сыворотки и состояния щитовидной железы. Дальнейшие действия врача зависят от результатов сбора анамнеза и физикального обследования больного [5]. Наряду с галактореей возможны и иные выделения из соска. Жалобы на выделения из соска как повод для визита к врачу стоят на втором месте после жалоб на обнаружение уплотнения в молочной железе. Экссудация из тканей соска (экзема, опухоли, травмы) могут быть ошибочно приняты за выделения из молочной железы. Выделения из молочной железы могут быть двухсторонними (обычно системные процессы) и односторонними (более или менее локальные процессы) и обусловлены манипуляциями с молочной железой, приемом лекарственных препаратов, инфекцией, травмой, новообразованиями. Диагностический поиск определяется анамнезом, физикальным обследованием, ультразвуковым исследованием молочных желез, цитологией и маммографией. Для диагноза важно знать, являются ли выделения одно- или двухсторонними, спонтанными или вызванными, персистирующими или связанными с лактацией, секрет отходит из одного или нескольких протоков, цвет, характер, связь с инфекцией, травмой, гормональными или иными препаратами, наличием узла в молочной железе, случаи рака молочной железы в семейном анамнезе. Если у пациентки выделения спонтанные, из одной груди (тем более из одного протока), следует думать о серьезной патологии. При наличии включений в жидком отделяемом вероятность злокачественных образований составляет 35–38%, без включений – всего 9–11%. Среди женщин с кровянистыми выделениями из соска у 25% оказывается рак, у 20% – папилломатоз протоков [10, 11]. Заключение Таким образом, педиатр при работе с девочками-подростками должен оценивать гинекологический статус. Критериями оценки являются масса тела и рост девочки, характер распределения жировой ткани, соответствие развития вторичных половых признаков возрасту, характер менструальной функции. Выявление возможных расстройств должно проводиться активно, так как сами подростки редко предъявляют жалобы гинекологического характера самостоятельно. Высокая частота воспалительных заболеваний с хроническим течением и пороков развития половых органов у девочек дошкольного и школьного возраста диктует необходимость проведения профилактических осмотров девочек акушером-гинекологом перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение (в возрасте 3 лет), за год до поступления и непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения.

About the authors

V. M Delyagin

N. V Radlevich

K. A Toniyan

References

Supplementary files