Sovremennye vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya bakterial'nogo vaginoza

Abstract

В настоящее время одной из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций, сопровождающихся обильными выделениями из половых путей, является бактериальный вагиноз (БВ). БВ – полимикробный синдром, характеризующийся снижением или полным отсутствием Lactobacillus spp. и значительным увеличением количества (от 100 до 1 тыс. раз выше нормальных показателей) вагинальных анаэробных бактерий, включая Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., анаэробные грамположительные кокки, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и Atopobium vaginae, и повышением pH влагалищного содержимого.Особое внимание исследователей привлечено к проблеме терапии БВ.

Full Text

В настоящее время одной из наиболее часто встречающихся оппортунистических инфекций, сопровождающихся обильными выделениями из половых путей, является бактериальный вагиноз (БВ) [1]. БВ – полимикробный синдром, характеризующийся снижением или полным отсутствием Lactobacillus spp. и значительным увеличением количества (от 100 до 1 тыс. раз выше нормальных показателей) вагинальных анаэробных бактерий, включая Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., анаэробные грамположительные кокки, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и Atopobium vaginae, и повышением pH влагалищного содержимого. Распространенность По данным разных авторов, частота встречаемости БВ среди женщин европеоидной расы составляет 5–15%, африканского и афроамериканского происхождения – 45–55%. Частота встречаемости БВ среди женщин азиатского происхождения менее изучена, однако может составлять от 20 до 30% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий [2]. Исследование, проведенное Xia Zhou и соавт. (2010 г.), которое включало 394 женщины разных расовых принадлежностей без жалоб и клинических проявлений (условно норма), показало, что для азиатских и белых женщин характерно превалирование в микробиоценозе влагалища лактобактерий (80–90%), тогда как процент выявления лактобактерий у латиноамериканок и чернокожих женщин составил не более 60%. Таким образом, данное исследование показало, что назначение терапии только на основании лабораторных методов исследования нецелесообразно, необходима комплексная оценка жалоб, клинических проявлений заболевания, а также данных лабораторных методов исследования [3]. Показано, что у каждой второй пациентки БВ может протекать бессимптомно. Вместе с тем БВ часто имеет хроническое или рецидивирующее течение, однако причина возникновения рецидивов недостаточно изучена. В последние годы большое внимание исследователей привлечено к изучению биопленок – совокупности микроорганизмов, в которой бактерии взаимодействуют друг с другом, что способствует повышению устойчивости микроорганизмов к факторам внешней среды. У пациенток с БВ биопленки могут выявляться в 90% случаев. Микроорганизмы, входящие в состав биопленки: G. vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки), Sneathia sanguinegens, Porphyromonas asaccharolytica, Megasphera spp., A. vaginae, а также вагинозассоциированные бактерии, родственные Clostridium phylum, Megasphaera и/или Leptotrichia и др. [4]. Биопленка повышает степень адгезии бактерий к поверхности эпителия, что позволяет им достигать более высоких концентраций и тем самым препятствовать проникновению препаратов к бактериям, находящимся в пленке в неактивном состоянии [5]. Данное наблюдение может объяснить высокую частоту рецидивов БВ [6]. Подтверждено наличие постоянной и адгезивной бактериальной биопленки A. vaginae совместно с G. vaginalis [7], что может являться причиной отсутствия эффекта от лечения БВ [8]. Хотя некоторые авторы склонны предполагать, что A. vaginae может способствовать снижению pH влагалища с помощью продукции молочной кислоты [9]. C.Marconi и соавт. (2012 г.) было обнаружено, что содержание A. vaginae значительно увеличивается при pH влагалища более 4,9 [10]. Следовательно, авторы полагают, что штаммы данного вида бактерий могут обладать разной степенью продукции молочной кислоты, однако недостаточной для защиты микрофлоры влагалища. Диагностические критерии Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), США (2010 г.) и IUSTI/WHO (2011 г.) [11] диагностика БВ основывается на клинических критериях, предложенных R.Amsel [12], или окраски по Граму. Клинический диагноз включает 4 диагностических критерия (R.Amsel): 1. Патологический характер вагинальных выделений. 2. рН вагинального отделяемого более 4,5. 3. Положительный аминный тест (появление «рыбного» запаха влагалищных выделений до или после добавления 10% КОН). 4. Выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. Диагностически значимым следует считать наличие 3 положительных признаков из 4. Важное диагностическое значение имеет выявление «ключевых» клеток – зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Однако выявление «ключевых» клеток при микроскопии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположительного результата, так как часто «ложноключевые» клетки (эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобациллами) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно получить при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, когда «ключевые» клетки легко дифференцировать с «ложноключевыми». Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, считается «золотым стандартом» лабораторных методов диагностики БВ. Используется балл Nugent, который основан на определении относительной доли морфотипов бактерий в мазке из влагалища, окрашенном по Граму (от 0 до 10). Балл менее 4 относится к норме, 4–6 – промежуточный тип вагинального мазка и более 6 – соответствует наличию БВ. Однако данное исследование не позволяет учесть сопутствующую БВ микрофлору влагалища. Используются также критерии Hay-Ison – основаны на анализе мазка, окрашенного по Граму, и более информативно отражают вагинальную микрофлору влагалища, чем балл Nugent. Критерии Hay-Ison: 0-я степень: нет связи с БВ, видны только эпителиальные клетки, лактобациллы отсутствуют, картина характерна для недавнего применения антибиотиков. 1-я степень (норма): преобладают морфотипы лактобацилл. 2-я степень (промежуточное состояние): смешанная флора с некоторым количеством лактобацилл, однако присутствуют также морфотипы Gardnerella или Mobiluncus. 3-я степень (БВ): преобладают морфотипы Gardnerella и/или Mobiluncus, ключевые клетки. Нет или мало лактобацилл. 4-я степень: нет связи с БВ, присутствуют только грамположительные кокки, лактобациллы отсутствуют (флора, характерная для аэробного вагинита). Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, – наиболее информативный, достоверный, доступный метод диагностики БВ. Все остальные методы, включая и скрининг-диагностику, целесообразно проводить в случае невозможности выполнения микроскопического исследования. В последние годы используются также молекулярные методы диагностики БВ, к которым относится метод полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени [13]. Показана высокая чувствительность и специфичность молекулярной диагностики БВ. Проведение культурального метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов для постановки диагноза БВ, не имеет диагностического значения и может быть использован в научных целях или при подозрении на смешанную инфекцию. Проблемы и возможности терапии Особое внимание исследователей привлечено к проблеме терапии БВ. При выборе схемы лечения БВ необходимо учитывать выбор пациентками локального или перорального пути введения препаратов, возможные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия и другие сопутствующие инфекции. Во время применения препаратов следует предупредить пациентку о необходимости воздерживаться от половых сношений или постоянно и правильно использовать презервативы на всем протяжении лечения. Проведение влагалищных спринцеваний может привести к повышению риска рецидива заболевания. Не существует данных, которые подтверждали бы эффективность использования спринцеваний для лечения или облегчения симптомов. Терапия БВ включает в себя препараты с антианаэробной активностью, к которым относятся метронидазол, тинидазол и клиндамицин, которые выпускаются в разной лекарственной форме и предназначены для системного или локального их введения. По рекомендациям СDС, небеременных и беременных женщин с клинической симптоматикой, а также беременных высокого риска без клинических проявлений БВ (при бессимптомном его течении) необходимо обследовать и лечить с целью снижения риска инфекционных осложнений и снижения риска развития инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Следует отметить, что в период проведения лечения метронидазолом per os (и в течение 24 ч после его окончания), а также тинидазолом (и в течение 72 ч после завершения) следует избегать употребления алкоголя. При использовании крема клиндамицин следует воздержаться от применения презервативов и диафрагм, так как препарат производится на масляной основе и может вызывать снижение прочности латексных презервативов и диафрагм в течение 5 дней после его применения. Значимость вагинального pH В последние годы возрос интерес исследователей к факторам, контролирующим рН среды влагалища. Наличие взаимосвязи между повышенным рН среды влагалища (сдвиг ее в сторону щелочной среды) и БВ привело к увеличению числа исследований, направленных на изучение применения закисляющих агентов, которые способны восстановить кислую среду влагалища и тем самым снизить число рецидивов заболевания. Несмотря на то что препараты, содержащие в своем составе молочную кислоту, по-видимому, представляют собой обоснованный выбор в лечении БВ, поскольку она в норме продуцируется лактобациллами, ее действие характеризуется небольшой продолжительностью, так как это соединение быстро всасывается и метаболизируется. В настоящее время широкое применение в клинической практике для лечения БВ нашел препарат Вагинорм-С® (вагинальные таблетки), содержащий в своем составе витамин С. Вагинальная таблетка содержит 250 мг аскорбиновой кислоты в виде мелкодисперсного порошка, заключенного в микрогранулы, покрытые силиконом. Такая лекарственная форма обеспечивает постепенное длительное высвобождение действующего вещества и препятствует раздражающему действию аскорбиновой кислоты. Основным механизмом действия препарата является нормализация рН-среды влагалища за счет закисления влагалищной среды и тем самым подавления роста и размножения разных микроорганизмов, ассоциированных с БВ. В отличие от препаратов, содержащих в своем составе молочную кислоту, препарат Вагинорм-С® способен высвобождать витамин С в течение нескольких часов, тем самым снижая уровень pH влагалища [14]. По мнению F.Polatti и соавт., через несколько дней применения Вагинорма-С, палочки Дедерлейна будут присутствовать в достаточно высокой концентрации во влагалище здоровой женщины, рост же нежелательных анаэробов под действием закисления влагалища будет ингибирован в значительной степени. Исследования E.Petersen и соавт. (2011 г.) продемонстрировали высокую клинико-лабораторную эффективность применения препарата Вагинорм-С® в лечении БВ у 277 женщин в сравнении с плацебо (86,3 и 7,6% соответственно) [15]. Одним из преимуществ препарата Вагинорм-С® является возможность его применения как вне, так и во время беременности (начиная с I триместра беременности), в период лактации. Схема применения препарата Вагинорм-С®: по 1 таблетке на ночь интравагинально в течение 6 последовательных дней. Тактика ведения пациенток с рецидивирующим БВ должна включать в себя выяснение особенностей половой жизни (одна из причин – анальные половые контакты), улучшение навыков гигиены, назначение препаратов 5-нитроимидазолов или клиндамицина с последующим применением влагалищных таблеток витамина С (Вагинорм-С®). При необходимости возможны повторные курсы лечения Вагинормом-С, увеличение длительности терапии. Таким образом, усовершенствование лабораторных методов диагностики, внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных средств с целью коррекции дисбиотических состояний влагалища, учет сопутствующей патологии и предрасполагающих факторов позволят снизить число заболеваемости БВ и предотвратить развитие рецидивов заболевания. Индекс лекарственных препаратов: Аскорбиновая кислота: Вагинорм-С® (ООО «Эбботт Лэбораториз»)