Osobennosti lecheniya nekotorykh spetsificheskikh vidov zheludochkovykh takhiaritmiy

Full Text

Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) относится к наиболее распространенным генетическим сердечно-сосудистым заболеваниям. Ее причиной становятся мутации в генах, кодирующих белки сердечного саркомера (уже выявлены мутации в 11 генах, ассоциированных с развитием ГКМП). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ГКМП в общей популяции составляет около 0,2% (1:500). Морфологически ГКМП проявляется утолщением, но не дилатацией левого желудочка (ЛЖ), при отсутствии других причин, которые могут ее вызвать (аортальный стеноз, системная артериальная гипертензия и др.), – дезорганизацией кардиомиоцитов и фиброзом миокарда. Течение заболевания в большинстве случаев относительно благоприятное. Клинические симптомы впервые отмечаются в самые разные периоды жизни – от детского возраста до 90 лет и старше. Ежегодная смертность у больных ГКМП составляет 1%. В ряде случаев внезапная сердечная смерть (ВСС) бывает первым клиническим проявлением ГКМП. Основной ее причиной становятся желудочковые тахиаритмии, гораздо реже она связана с брадиаритмиями. Поэтому наряду с симптоматическим лечением ГКМП одной из важнейших задач является выявление больных с высоким риском ВСС. Эксперты Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества (АСС/АНА/ESC) [1] к значительным факторам риска ВСС при ГКМП относят: Перенесенную остановку кровообращения (фибрилляцию желудочков – ФЖ). Спонтанную устойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ). Спонтанную неустойчивую ЖТ. Семейный анамнез ВСС. Необъяснимые обмороки. Толщину миокарда ЛЖ 30 мм и более (обычно межжелудочковая перегородка). Неадекватное артериальное давление (АД) при физической нагрузке (недостаточное его повышение или снижение). Предполагаемыми факторами риска ВСС, не имеющими, однако, достаточных доказательств, являются [1]: мутации высокого риска; индуцируемая желудочковая тахиаритмия; градиент давления в ЛЖ; ишемия миокарда; фибрилляция предсердий (ФП). Значение инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) в идентификации больных ГКМП высокого риска по ВСС считается спорным из-за низкой предсказательной точности. В связи с этим применение его с данной целью в настоящее время не рекомендуется [2]. Основным методом первичной и вторичной профилактики ВСС при ГКМП является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КД), которая показана больным, имеющим 1 или более серьезных факторов риска ВСС [1, 3]. Однако необходимо обратить внимание на то, что некоторые авторы уточняют значение ряда факторов риска ВСС, указывая, в частности, что неустойчивая ЖТ должна быть рецидивирующей и регистрироваться при повторном холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ), а роль обмороков в прогнозировании ВСС больше у молодых людей, особенно если они возникают во время физической нагрузки [2]. Кроме того, подчеркивается бóльшая трудность стратификации риска ВСС у пожилых больных ГКМП, чем у молодых пациентов. Признается необходимость усовершенствования общепринятого алгоритма оценки риска ВСС, так как он в настоящее время представляется неполным. b-Адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция, а также двухкамерный электрокардиостимулятор (ЭКС) в режиме «ДДД», миотомия/миоэктомия и алкогольная аблация межжелудочковой перегородки (введение этилового алкоголя в септальную ветвь коронарной артерии) уменьшают клинические симптомы, внутрижелудочковый градиент давления, но не влияют на частоту развития ВСС. В некоторых нерандомизированных исследованиях была показана эффективность амиодарона в предупреждении ВСС [4], но в других – отмечалось только его положительное влияние на симптомы заболевания, а не на профилактику ВСС [5]. Имплантируемые КД (ИКД), безусловно, более эффективны в предотвращении ВСС у больных ГКМП высокой группы риска, чем амиодарон. Поэтому эксперты АСС/АНА/ESC [1] считают применение амиодарона оправданным (вынужденным) только у больных с устойчивой ЖТ или перенесших ФЖ (вторичная профилактика ВСС), которым невозможна имплантация КД (класс IIa, уровень доказательства C). Аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка Термин «аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (ПЖ)» (АРКПЖ) был предложен в 1995 г. Всемирной организацией здравоохранения вместо принятого до того времени названия данного заболевания – «аритмогенная дисплазия ПЖ». АРКПЖ характеризуется ограниченным или распространенным замещением миокарда ПЖ фиброзной и жировой тканью. Точная распространенность АРКПЖ неизвестна, но, по некоторым данным, она составляет от 1:5000 до 1:10 000 и чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). В 30–50% случаев заболевание носит семейный характер и, как правило, передается по аутосомно-доминантному типу. При редко встречающемся аутосомно-рециссивном типе наследования АРКПЖ отмечаются изменения кожи и волос (болезнь Наксос). К настоящему времени выявлено 10 генов, ассоциированных с развитием АРКПЖ [6]. Обсуждаются и другие (кроме наследственной) теории развития заболевания: воспалительная (инфекционная и аутоиммунная), дегенеративная, апоптотическая и т.д. У 80% больных АРКПЖ диагностируется в возрасте до 40 лет. Она является одной из основных причин ВСС молодых людей, в том числе молодых спортсменов. Иногда внезапная смерть может быть первым проявлением АРКПЖ. При данном заболевании ВСС регистрируется ежегодно в 0,08–9,0% случаев. Причиной ее становятся нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия – ЖЭ, устойчивая или неустойчивая ЖТ – «БЛН-тип»), трансформирующиеся в ФЖ. Около 25% больных наряду с ЖТ имеют сопутствующие наджелудочковые аритмии [7]. Диагностика АРКПЖ основывается на наличии ряда характерных изменений на ЭКГ, визуализации поражения ПЖ (эхокардиография – ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография – МРТ, компьютерная томография, рентгеноконтрастная вентрикулография), данных эндомиокардиальной биопсии, выявлении клинико-генетических взаимосвязей. ЭКГ-признаком, позволяющим заподозрить АРКПЖ, является нарушение реполяризации в правых грудных отведениях (отрицательные зубцы Т в V2 и V3). Он относится к малым диагностическим критериям и используется только при анализе ЭКГ у лиц старше 12 лет (у детей данные изменения могут быть вариантом нормы). При АРКПЖ ширина комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях может превышать ее значения в левых грудных отведениях. Ширина желудочковых комплексов в отведениях V1–V3 более 110 мс и наличие в них волны «эпсилон» (электрический потенциал малой амплитуды, регистрируемый в конце комплекса QRS) являются большими диагностическими критериями. Волна «эпсилон» выявляется на ЭКГ приблизительно у 30% больных АРКПЖ. Она, как и поздние потенциалы желудочков на сигнал-усредненной ЭКГ, отражает задержанную деполяризацию ПЖ. Это связано с наличием в его миокарде участков замедленного проведения, которые, кроме того, являются субстратом для развития желудочковых аритмий (ЖА) по механизму re-entry. Несмотря на то что эндомиокардиальная биопсия может представлять ценную диагностическую информацию, она довольно часто дает ложноотрицательные результаты. Многие клиницисты считают МРТ наиболее достоверным методом неинвазивной диагностики АРКПЖ, данные которой хорошо коррелируют с морфологическими изменениями миокарда ПЖ и индуцируемостью ЖТ во время ЭФИ [8]. В 2010 г. были опубликованы уточненные критерии диагностики АРК (дисплазии) ПЖ (Eur Heart J 2010; 31: 806–14). Основными целями лечения АРКПЖ являются предупреждение рецидивов устойчивой ЖТ и профилактика ВСС. Для этого используются антиаритмические препараты, радиочастотная катетерная аблация (РКА) и ИКД. Вероятно, как и при других причинах выраженного структурного поражения миокарда, у больных АРКПЖ противопоказано использование антиаритмических препаратов I класса. По данным ряда ретро- и проспективных исследований, наиболее эффективным в профилактике устойчивой ЖТ и ВСС среди изученных антиаритмиков оказался соталол. Допускается возможность применения с этой целью амиодарона. Однако, по мнению большинства экспертов, ИКД эффективнее фармакотерапии для вторичной профилактики ВСС (документированная устойчивая ЖТ или перенесенная ФЖ) (класс I, уровень доказательства В), поэтому соталол и амиодарон рекомендуется назначать только в случаях, когда имплантация КД невозможна (класс IIа, уровень доказательства С) [1]. РКА – малоперспективный метод лечения ЖТ у больных АРКПЖ, потому что расширение зоны поражения миокарда ПЖ приводит через некоторое время после вмешательства к появлению новых очагов аритмии и, кроме того, нет доказательств ее эффективности в предупреждении ВСС. РКА может использоваться как дополнение к недостаточно эффективной фармакотерапии при рецидивирующей ЖТ. Если роль ИКД в первичной профилактике ВСС при ишемической болезни сердца в ряде клинических исследований изучена неплохо, то данных по этой проблеме у больных АРКПЖ мало. Таким образом, пока не определены четкие специфические критерии для имплантации КД с целью первичной профилактики ВСС. По мнению некоторых авторов, включая экспертов АСС/АНА/HRS [3], такими показаниями могут быть: обширное поражение ПЖ (его дилатация со сниженной ФВ); вовлечение в патологический процесс ЛЖ; синкопальные состояния, предположительной причиной которых является ЖТ; семейный анамнез ВСС. Синдром удлиненного интервала Q–T Врожденный синдром удлиненного интервала Q–T Исторически известны две формы врожденного синдрома удлиненного интервала Q–T (ВСУQ–T). Одна из них, описанная A.Jervell и F.Lange-Neilsen в 1957 г., встречается редко (1,6–6,0 на 1 млн детей в возрасте от 4 до 15 лет), характеризуется наличием врожденной глухоты и передается по аутосомно-рецессивному типу наследования. Другая форма ВСУQ–T, описанная C.Romano (1963 г.) и O.Ward (1964 г.), диагностируется существенно чаще (1:5000–10 000), не сопровождается врожденной глухотой и передается по аутосомно-доминантному типу наследования. Установлено, что причиной ВСУQ–T являются мутации в генах, кодирующих калиевые и натриевые каналы сердца. В США ежегодно внезапно умирают от 3 до 4 тыс. детей и подростков с ВСУQ–T [9]. По некоторым данным, у нелеченых больных с ВСУQ–T 10-летняя смертность может достигать 50–70% [10]. В настоящее время известны 10 генетических вариантов синдрома Романо–Уорда и два варианта синдрома Джервелла–Ланге–Нильсена. Большинство генетических вариантов синдрома Романо–Уорда, включая LQ–T1 и LQ–T2, связаны с генами, кодирующими калиевые каналы (редукция калиевого тока). Только LQ–T3, обусловленный мутацией в гене SCN5A, характеризуется дефектом инактивации натриевого тока. Синдром Джервелла–Ланге–Нильсена также ассоциирован с генами, ответственными за калиевые каналы. При ВСУQ–T значительно возрастает риск развития полиморфной ЖТ (ПМЖТ) «torsades de pointes», в основе которой лежат увеличение продолжительности трансмембранного потенциала действия и появление ранних постдеполяризаций. В патогенезе данной аритмии определенное значение придается повышению симпато-адреналовой активности. У больных с LQ–T1 до 90% случаев развития злокачественных желудочковых аритмий – ЖА (ПМЖТ «torsades de pointes» и ФЖ), которые являются причиной синкопальных состояний и ВСС, связано с физическим или эмоциональным стрессом (табл. 1). Отмечено также, что 99% осложнений (включая ВСС), встречающихся во время плавания, относятся к этому генотипу. В то же время при LQ–T3 большинство ЖА (80%) развивается в покое или во сне и только 5% – в течение физической нагрузки. Больные с LQ–T2 имеют высокий риск появления фатальных ЖА при звуковых (например, громкий шум, звонок телефона или будильника) и других эмоциональных раздражителях (37%), а также в покое или во сне (63%), но практически они не регистрируются во время физической нагрузки. ЖА и синкопальные состояния чаще отмечаются при LQ–T1 и LQ–T2. У больных с LQ–T3 их меньше, но они в большем количестве случаев сопровождаются летальным исходом [12]. У женщин риск развития синкопальных состояний выше во время менструаций и в послеродовом периоде. ЭКГ отводится одно из важнейших мест в диагностике данного синдрома. По мнению J.Olgin и D.Zipes [12], нормальная продолжительность корригированного интервала Q–T может быть до 0,46 с (мужчины) и до 0,47 с (женщины), а не 0,44–0,45 с, как указывается во многих руководствах. В то же время, по данным международного регистра, у 5% носителей одного из генов ВСУQ–T, имевших синкопальные состояния, продолжительность интервала Q–Tk была нормальной [9]. Однако ни один из носителей генов ВСУQ–T не имел Q–Tk менее 410 мс, а ни у одного из здоровых лиц Q–Tk не был более 470 мс (мужчины) или 480 мс (женщины). Повторная и/или длительная (по Холтеру) регистрация ЭКГ необходима при подозрении на ВСУQ–T, так как нормальная продолжительность интервала Q–T на однократно записанной ЭКГ не исключает его наличия. В тех клинических ситуациях, когда трудно диагностировать ВСУQ–T, иногда проводится регистрация ЭКГ на фоне проб с физической, звуковой или психологической нагрузкой (надо помнить и быть готовым к тому, что они могут вызвать ПМЖТ). Если данные пробы сопровождаются удлинением интервала Q–T, альтернацией (изменением амплитуды и/или полярности) зубца Т, то это подтверждает диагноз ВСУQ–T, а также, по современным представлениям, указывает на электрическую нестабильность миокарда и высокий риск развития «torsades de pointes». Проба Вальсальвы также может удлинять интервал Q–T и быть причиной альтернации зубца Т и появления ПМЖТ. Проведение проб противопоказано у больных с обмороками в анамнезе. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) не применяется для диагностики ВСУQ–T и оценки риска ВСС, потому что у большинства больных при нем не индуцируется ЖТ. Известные клинические электрофизиологи P.Zimetbaum и M.Josefson [13] считают, что при наличии Q–Tk более 480 мс и анамнеза, указывающего на аритмические синкопе, никаких дополнительных исследований для подтверждения диагноза ВСУQ–T не требуется. У всех членов семьи больного с ВСУQ–T необходимо зарегистрировать ЭКГ для оценки продолжительности интервала Q–T. Молекулярно-генетическое обследование больных с ВСУQ–T и их ближайших родственников способствует более точной стратификации риска осложнений (табл. 2), определению физиологических «триггеров» (физическая нагрузка, эмоциональный стресс и др.) развития ЖА, выявлению асимптомных носителей гена, что совместно с оценкой клинико-анамнестических данных необходимо для проведения дифференцированного лечения. У больных с ВСУQ–T риск ВСС увеличивается при Q–Tk≥500 мс, наличии в анамнезе обмороков, ПМЖТ «torsades de pointes», ФЖ, альтернации зубца Т, синдрома Джервелла–Ланге–Нильсена, возможно, при генотипе LQ–T3, в послеродовом периоде у женщин. Естественно, при ВСУQ–T нельзя назначать препараты, удлиняющие реполяризацию. Учитывая результаты исследований, проведенных еще в середине 1970-х годов, указывавших на связь между увеличением симпатической активности и жизнеопасными ЖА при ВСУQ–T, а также данные работ, выполненных в последние 10–15 лет (наличие достаточно высокого риска остановки кровообращения/ВСС у нелеченых асимптомных больных с ВСУQ–T моложе 40 лет), можно согласиться с экспертами АСС/АНА/ESC [1] о необходимости назначения БАБ в максимально переносимой дозе всем больным с клиническим диагнозом ВСУQ–T – достоверное удлинение интервала Q–T (класс I, уровень доказательства В) и носителям генов ВСУQ–T с нормальным интервалом Q–T (класс IIа, уровень доказательства В). У нелеченых больных смертность в течение года после первого синкопе превышает 20%, а при квалифицированном лечении 5-летняя смертность уменьшается до 3–5% [9]. БАБ наиболее эффективны у больных с LQ–T1, существенно меньше при LQ–T2 и особенно при LQ–T3 [15]. Имплантация КД показана больным, перенесшим остановку кровообращения и/или имеющим устойчивую ПМЖТ, несмотря на прием БАБ (класс IIа, уровень доказательства В) [3]. Обсуждается целесообразность использования ИКД для первичной профилактики ВСС при высоком риске ее развития (LQ–T2 и LQ–T3 с Q–Tk >500 мс, синдром Джервелла–Ланге–Нильсена, больные синдакмилией и др.) После имплантации КД продолжается лечение БАБ для уменьшения наносимых им количества разрядов. Имплантация ЭКС (в дополнение к терапии БАБ) целесообразна только в случаях, когда развитию ПМЖТ «torsades de pointes» предшествуют брадиаритмии. Левосторонняя ганглионэктомия (удаление звездчатого ганглия и 3–4 первых грудных ганглиев) может проводиться при отсутствии эффекта от БАБ (рецидивы обмороков, ПМЖТ или остановка кровообращения) и невозможности имплантации КД (класс IIb, уровень доказательства В). Есть теоретические предпосылки и ряд ЭКГ-наблюдений (укорочение интервала Q–T, нормализация морфологии зубца Т) для применения блокаторов натриевых каналов (мексилетин) совместно с БАБ у больных с LQ–T3, введения солей калия или назначения спиронолактона при LQ–T2. Однако достаточных доказательств их клинической эффективности нет. Для неотложной терапии ПМЖТ при ВСУQ–T используют: электроимпульсную терапию – ЭИТ (мощность разряда монофазного тока 360 Дж); внутривенное (в/в) введение сернокислой магнезии (1,25–2,5 г за 3–5 мин – более быстрое введение может вызвать артериальную гипотензию) с последующей поддерживающей в/в инфузией со скоростью 0,5–1,0 г/ч; в/в введение лидокаина (1,0–1,5 мг/кг за 2 мин). Приобретенный синдром удлиненного интервала Q–T Трудно оценить истинное ежегодное количество случаев развития ПМЖТ «torsades de pointes» как следствие приобретенного синдрома удлиненного интервала Q–T (ПСУQ–T). Не вызывает сомнения, что основной причиной ПСУQ–T являются антиаритмические препараты. Значительно реже ПСУQ–T и «torsades de pointes» связаны не с сердечно-сосудистыми лекарствами. Риск развития ПМЖТ «torsades de pointes» выше у женщин, чем у мужчин. ЖТ, сходная по морфологии комплексов QRS с «torsades de pointes», но без удлинения интервала Q–T, должна классифицироваться как ПМЖТ, но не «torsades de pointes». Эти различия важны для дифференцированной терапии данных вариантов ПМЖТ. Пароксизм ЖТ «torsades de pointes», как правило, протекает с частотой 180–250 уд/мин и является неустойчивым, но может сопровождаться потерей сознания или даже трансформироваться в ФЖ. К основным группам препаратов, приводящих к удлинению интервала Q–T, относятся: антиаритмики IA класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид), III класса [соталол, дофетилид, ибутилид (нибентан), амиодарон, азимилид], некоторые антибиотики (эритромицин, кларитромицин и др.), психотропные средства (трициклические антидепрессанты, фенотиазины, галоперидол и др.), антигистаминные средства (терфенадин, астемизол), ряд других препаратов (пробукол, тамоксифен, бепридил, цизаприд, дроперидол) и т.д. Кроме того, факторами, которые могут увеличивать риск развития «torsades de pointes», являются: гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, брадикардия, гипертрофия миокарда, поражение центральной нервной системы, жидкая белковая диета и голодание [12]. Полный и постоянно пополняемый список причин развития ПСУQ–T и ПМЖТ «torsades de pointes» можно найти в интернете (http://www.torsades.org/). Таким образом, принимая во внимание сказанное, лечение больных с факторами риска развития ПМЖТ «torsades de pointes» надо проводить в стационаре под контролем продолжительности интервала Q–T (напомним, что Q–Tk на фоне терапии не должен превышать 500 мс). При развитии ПМЖТ «torsades de pointes» необходимо отменить препараты, которые могли привести к удлинению интервала Q–T (антиаритмики I или III класса, психотропные средства, антибиотики и т.д.), и провести при необходимости коррекцию электролитных нарушений. Учитывая высокий риск трансформации аритмии в ФЖ, требуется мониторное наблюдение за ЭКГ в блоке интенсивной терапии. Для уменьшения риска ее рецидива можно увеличить частоту сердечных сокращений до 90–110 уд/мин с помощью временной ЭКС или в/в инфузии изопротеренола (если проведение электрокардиостимуляции невозможно). С целью купирования устойчивой ПМЖТ «torsades de pointes» применяют: сернокислую магнезию (препарат выбора) – в/в введение 1,25–2,5 г за 3–5 мин; лидокаин – в/в введение 1,0–1,5 мг/кг за 2 мин; ЭИТ – разряд монофазного тока мощностью 360 Дж. Синдром укороченного интервала Q–T Первое описание больных с синдромом укороченного интервала Q–T (СУКQ–T) было дано I.Gussak и соавт. в 2000 г. [16]: двое детей и их мать без органического поражения сердца, у которых продолжительность интервала Q–Tk составляла от 267 до 300 мс и регистрировались остроконечные узкие зубцы Т. У одного из детей (дочь 17 лет) во время абдоминальной операции развилась ФП, потребовавшая электрической кардиоверсии, а у матери (51 год) отмечались приступы сердцебиения, которые не были зарегистрированы на ЭКГ. Только сын в возрасте 21 года никогда не предъявлял жалоб на перебои в работе сердца. К 2005 г. было известно только несколько десятков случаев СУКQ–T. Большинство больных с СУКQ–T имеют Q–Tk менее 300 мс и только при SQ–T3 он может достигать 320 мс [1]. Наличие этого синдрома ассоциируется с увеличением риска развития наджелудочковых (ФП), желудочковых (ЖТ/ФЖ) тахиаритмий и ВСС. К настоящему времени установлены мутации трех генов, кодирующих калиевые ионные каналы сердца, ответственные за развитие трех вариантов СУКQ–T: SQ–T1, SQ–T2 и SQ–T3 [11]. Для конечной части желудочкового комплекса при SQ–T2 характерно «отсутствие» сегмента ST (восходящая часть зубца S практически сразу переходит в симметричный остроконечный зубец Т), а при SQ–T3 на ЭКГ регистрируются «нормальный» сегмент ST и асимметричный зубец Т (пологая восходящая часть и крутая вертикальная нисходящая часть) [1, 11]. У того небольшого количества больных, кому проводилось инвазивное ЭФИ, обнаружены укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий и желудочков и возможность индукции желудочковых тахиаритмий [1]. К основным клиническим проявлениям СУКQ–T относятся симптомы, обусловленные развитием предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, включая ФП, ЖТ и ФЖ. Данный синдром должен быть заподозрен у больных с продолжительностью интервала Q–T менее 350 мс, имеющих в анамнезе «идиопатические» ФП или ЖТ/ФЖ, особенно если у их ближайших родственников отмечались случаи ВСС или остановки кровообращения. При диагностике СУКQ–T важно исключить вторичные причины укорочения интервала Q–T: гиперкалиемию, гиперкальциемию, ацидоз, гипертермию. Неизвестно, что провоцирует развитие нарушений ритма сердца и ВСС у больных с СУКQ–T, потому что они встречаются как в покое, так и при различных стрессах. До сих пор остается неясным прогностическое значение индуцируемости ЖА при инвазивном ЭФИ. Генетический анализ может помочь в идентификации генотипа СУКQ–T. Однако неизвестна его роль в стратификации риска аритмических осложнений. Нет четких рекомендаций по лечению больных с СУКQ–T из-за небольшого числа пациентов с данной патологией и ограниченного количества исследований, посвященных данной проблеме. Учитывая увеличение риска развития остановки кровообращения и недостаточность данных об эффективности антиаритмических препаратов в ее предупреждении, для вторичной профилактики ВСС рекомендуется имплантация КД [17]. В нескольких исследованиях была отмечена неэффективность соталола, флекаинида, ибутилида в нормализации ЭКГ-показателей при СУКQ–T. В то же время хинидин увеличивает продолжительность интервала Q–T, эффективный рефрактерный период желудочков и предотвращает индукцию желудочковых тахиаритмий [1, 18]. Тем не менее надо отметить, что его значение в профилактике ВСС при длительном применении неизвестно. Вот почему в настоящее время изучается целесообразность использования ИКД для первичной профилактики ВСС, что затрудняется отсутствием четких критериев высокого риска ее развития. По мнению F.Gaita и соавт. [18], которое поддерживается рядом других экспертов, всем больным с СУКQ–T надо имплантировать КД, а хинидин назначать только в тех случаях, когда они отказываются от КД, при отсутствии возможности его имплантации или в связи с частыми разрядами КД для увеличения продолжительности срока его действия и улучшения качества жизни. Синдром Бругада Синдром Бругада (назван в честь братьев Бругада, описавших его в 1991 г.) является генетической ионной каналопатией и характеризуется подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях ЭКГ (V1–V3) на фоне псевдоблокады правой ветви пучка Гиса, наклонностью к развитию жизнеопасных желудочковых тахиаритмий (ПМЖТ/ФЖ) при отсутствии органического поражения сердца. У этих больных отмечена также тенденция к учащению появления ФП. Электрофизиологической основой развития желудочковых тахиаритмий при синдроме Бругада является появление трансмурального (между эндокардом и эпикардом) вольтажного градиента трансмембранного потенциала действия, что создает условия для возникновения re-entry. ЭКГ-проявления синдрома Бругада могут быть постоянными или преходящими. Выделяют 3 типа изменений ЭКГ при данном синдроме: тип 1 (классический – «свод») – подъем сегмента ST по крайней мере на 2 мм, переходящий в отрицательный зубец Т; типы 2 и 3 («седловидные») – подъем сегмента ST с последующей его депрессией, переходящей в положительный зубец Т (тип 2 – подъем сегмента ST≥1 мм, тип 3 – подъем сегмента ST<1 мм) [13]. Изредка подобные изменения ЭКГ встречаются в отведениях II, III, aVF. Состояния, которые могут мимикрировать ЭКГ-проявления синдрома Бругада, представлены в табл. 3. Диагностика синдрома Бругада может осложняться интермиттирующим характером ЭКГ-изменений. Внутривенное введение блокаторов натриевых каналов (флекаинид – 2 мг/кг, новокаинамид – до 15 мг/кг, аймалин – 1 мг/кг) может помочь в выявлении скрытых форм заболевания (увеличение подъема сегмента ST). Распространенность преобладающего ЭКГ-типа синдрома Бругада (тип 1) варьирует в различных этнических популяциях: 0,16% – в Азии и менее 1:3000 – в Европе [13]. Синдром Бругада значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин (8:1). Его клинические проявления (обмороки, остановка сердца) отмечаются в основном в покое или во сне и преимущественно в возрасте около 40 лет (от 1 года до 70 лет). Лихорадка, использование трициклических антидепрессантов, кокаина могут быть предрасполагающими факторами развития ЖА. Несмотря на то что исследования последних лет показали меньший риск ВСС при синдроме Бругада, чем предполагалось раньше, но учитывая, что единственным методом ее профилактики является имплантация КД, а не антиаритмические препараты, стратификация риска ВСС у этих больных приобретает чрезвычайно важное значение. Имплантация КД рекомендуется всем больным с синдромом Бругада, выжившим после остановки сердца (класс I, уровень доказательства С), и пациентам с документированной спонтанной ЖТ, не сопровождаемой остановкой сердца (класс II, уровень доказательства С) [1]. Кроме того, эксперты АСС/АНА/ESC [1] предлагают ИКД для профилактики ВСС больным со спонтанным (без фармакологических проб) подъемом сегмента ST в V1, V2 или V3, имеющим в анамнезе синкопальные состояния (класс II, уровень доказательства С). Сложнее провести стратификацию риска у асимптомных больных с синдромом Бругада, потому что нет единого мнения о прогностическом значении семейного анамнеза ВСС и индуцируемых при инвазивном ЭФИ жизнеопасных ЖА [19]. В рекомендациях АСС/АНА/ESC [1] инвазивное ЭФИ как метод стратификации риска ВСС при синдроме Бругада относится к IIb классу показаний (польза/эффективность недостаточно убедительно доказаны). Генетический анализ также не идентифицирует больных с высоким риском аритмических осложнений. Таким образом, целесообразность лечения (имплантация КД) асимптомного синдрома Бругада (без синкопе, спонтанных желудочковых тахиаритмий) остается неустановленной. Изопротеренол и хинидин могут быть использованы в случаях непрерывной рецидивирующей ЖА («электрический шторм»), в том числе при наличии у больного ИКД [20]. Катехоламинергическая ПМЖТ Катехоламинергическая ПМЖТ (КПМЖТ) относится к редким формам наследственных ЖТ, которая встречается в основном у детей и юношей. Однако известны случаи ее развития и в более старших возрастных группах. Первое описание КПМЖТ принадлежит P.Coumel и соавт. (1978 г.) [21]. Это заболевание характеризуется появлением адренергически-индуцируемой (физическая нагрузка и/или эмоциональный стресс) двунаправленной (bidirectional) ЖТ, приводящей в ряде случаев к потере сознания или ВСС. Изредка регистрируются «обычная» (не двунаправленная) ПМЖТ и пробежки наджелудочковой тахикардии. У больных КПМЖТ, как правило, не обнаруживается органического поражения сердца. Средний возраст развития симптомной ЖТ составляет 12 лет, а семейный анамнез внезапной смерти в возрасте до 40 лет отмечается в 30% случаев. Приблизительно у 1/2 больных КПМЖТ внезапная аритмическая смерть может быть первым проявлением заболевания [11]. Поэтому во всех случаях так называемой идиопатической ФЖ у молодых людей, развившейся при физической нагрузке или острых эмоциях, должна рассматриваться возможность наличия КПМЖТ. Выделяют два генотипа КПМЖТ: КПМЖТ1 обусловлен мутацией гена рианодиновых рецепторов сердца (RyR2) и КПМЖТ2 связан с мутацией гена CASQ2. Мутация RyR2 обнаружена у 60% больных КПМЖТ, а мутация CASQ2 выявляется редко (1–2%). Предполагается, что у больных, имеющих генетический дефект в RyR2, желудочковые нарушения ритма сердца появляются раньше. Электрофизиологическим механизмом развития ЖА являются поздние постдеполяризации, возникновение которых объясняется генетическим нарушением обмена кальция в сердце. Мало достоверной информации о стратификации риска ВСС у больных КПМЖТ. Программируемая электрокардиостимуляция не используется с этой целью, потому что обычно не индуцирует ЖТ. К факторам высокого риска ВСС относят обмороки, пароксизмы устойчивой ПМЖТ, регистрируемые при холтеровском мониторировании ЭКГ или пробах с физической нагрузкой, а также случаи остановки сердца. БАБ являются единственным классом антиаритмиков, доказавшим свою эффективность при КПМЖТ. Поэтому они должны назначаться всем больным с документированной спонтанной или стресс-индуцированной ПМЖТ (класс I, уровень доказательства С) и детям без клинических проявлений заболевания (отсутствие обмороков и ЖА), но имеющих положительный генетический анализ (класс II, уровень доказательства С) [1]. Имплантация КД совместно с БАБ показана больным КПМЖТ, выжившим после остановки сердца (класс I, уровень доказательства С), а также при обмороках и/или документированных рецидивах устойчивой ЖТ, развивающихся несмотря на лечение БАБ (класс II, уровень доказательства С) [1, 3]. Идиопатические ЖТ К идиопатическим ЖТ (ИЖТ) относят устойчивые и неустойчивые ЖТ (обычно мономорфные) у больных без структурных изменений сердца и ионных каналопатий. Больные с ИЖТ составляют приблизительно 10% среди всех обследованных с ЖТ. В 80% случаев источником ИЖТ является выносящий тракт ПЖ [22]. Риск ВСС у больных ИЖТ очень низкий [3]. Фасцикулярная ИЖТ, вероятно, в большинстве случаев развивается по механизму re-entry (хорошо индуцируется и купируется электрокардиостимуляцией) с участием в пути циркуляции импульса волокон Пуркинье различных отделов ЛЖ. Наиболее частым источником ее является нижнезадний отдел левой части межжелудочковой перегородки (ЖТ «БПВ-тип» с отклонением электрической оси сердца влево) [11, 23]. Реже при фасцикулярной ИЖТ комплексы QRS имеют вид блокады правой ветви пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо (аритмогенная зона – передние разветвления волокон Пуркинье). Очень редкий вариант фасцикулярной ИЖТ исходит из верхней части межжелудочковой перегородки (узкие комплексы QRS и нормальное направление электрической оси сердца) [1]. Жизненный прогноз при данных видах ИЖТ хороший. Отмечаются высокая купирующая и несколько меньшая профилактическая эффективность верапамила и дилтиазема (купирующая эффективность лидокаина и других антиаритмиков ниже) – верапамил-чувствительная ИЖТ [1]. Они практически не прерываются вагусными приемами и аденозином [11]. Есть данные об эффективности БАБ в предупреждении рецидивов фасцикулярной ИЖТ. Больным с симптомной фасцикулярной ИЖТ, рефрактерной к медикаментозной терапии, показана РКА. ИЖТ из выносящего тракта ПЖ бывает двух типов: пароксизмальная и непрерывно-рецидивирующая. В обоих случаях форма комплексов QRS во время тахикардии напоминает блокаду левой ветви пучка Гиса («БЛВ-тип») с отклонением электрической оси сердца вправо. Электрофизиологический механизм развития этой аритмии – триггерная активность (поздние постдеполяризации) [11]. В большинстве случаев ИЖТ из выносящего тракта ПЖ переносится хорошо: гемодинамические нарушения и обмороки встречаются редко. Ее надо дифференцировать с ЖТ при АРКПЖ из-за существенных различий в прогнозе и подходах к лечению (особенности ЭКГ на синусовом ритме, данные ЭхоКГ, МРТ и др.). Пароксизмальная форма ИЖТ из выносящего тракта ПЖ часто возникает в ответ на физическую нагрузку или эмоциональный стресс. Непрерывно рецидивирующий вариант регистрируется в покое, а количество пробежек неустойчивой ЖТ может даже уменьшаться на фоне возрастания симпатической активности. Прогноз при ИЖТ из выносящего тракта ПЖ хороший. Однако при длительном существовании непрерывно рецидивирующей формы аритмии может развиться кардиомегалия. Тахиаритмия хорошо купируется аденозином (аденозин-чувствительная ИЖТ), а в ряде случаев и вагусными приемами. Для профилактики ЖТ вначале используют верапамил, БАБ, а при их неэффективности применяют антиаритмики IC и III классов или РКА. Так, в исследовании R.Ventura и соавт. (133 больных с устойчивой ИЖТ из выносящего тракта ПЖ) лечение антиаритмическими препаратами, в основном IC (60%) и III (соталол – 24%, амиодарон – 2%) классов было эффективно при наблюдении в течение 136 мес у 48% больных [24]. Непосредственная эффективность РКА высокая (80–90%), но в течение 6 лет аритмия рецидивирует приблизительно у 40–50% больных [1, 24]. При возобновлении ЖТ после РКА она проводится повторно или назначаются антиаритмики и их комбинации. Двунаправленная ЖТ и реципрокная ЖТ ветвей пучка Гиса Двунаправленная ЖТ относится к редким типам желудочковых тахиаритмий, электрофизиологический механизм и место развития которых точно не установлены (предполагается, что источником аритмии может быть левая ветвь пучка Гиса) [11]. Электрокардиографически во время тахикардии она характеризуется наличием комплексов QRS «БПВ-тип» в правых грудных отведениях (чаще только в отведении V1) и альтернацией электрической оси («вправо–влево») в других отведениях. Двунаправленная ЖТ (за исключением ее катехоламинергического варианта) чаще развивается на фоне передозировки сердечных гликозидов у пожилых больных с тяжелым поражением миокарда. После отмены сердечных гликозидов при необходимости корригируют уровень калия в плазме крови, а для купирования аритмии используют лидокаин. Если появление двунаправленной ЖТ не связано с приемом сердечных гликозидов, ее лечение проводится по общим принципам, рекомендуемым для ЖТ. Реципрокная ЖТ ветвей пучка Гиса (bundle branch reentrant ventricular tachycardia) также встречается редко: около 5% среди всех устойчивых мономорфных ЖТ, при которых проводилось инвазивное ЭФИ [22, 25]. Ее следует подозревать у пациентов с мономорфной ЖТ, имеющих диффузное органическое поражение миокарда, особенно в случаях отсутствия очаговых повреждений, которые могли бы быть источником аритмии (идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, клапанные пороки сердца и др.). Тахикардия может протекать с высокой частотой (170–200 уд/мин) и сопровождаться тяжелыми нарушениями гемодинамики. Иногда она регистрируется у больных без структурных поражений сердца. Морфология комплексов QRS во время аритмии определяется направлением распространения волны возбуждения (macro re-entry) по ветвям пучка Гиса. Чаще возбуждение антероградно распространяется по правой ветви пучка Гиса, а ретроградно – по левой ветви пучка Гиса (ЖТ «БЛН-тип») [23]. В этом случае на синусовом ритме могут иметься ЭКГ-признаки неполной и иногда даже полной блокады левой ветви пучка Гиса. Лечится реципрокная ЖТ ветвей пучка Гиса так же, как другие мономорфные ЖТ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Есть данные о высокой эффективности РКА (в типичном случае цель – правая ветвь пучка Гиса). Наиболее частым осложнением РКА является ухудшение атриовентрикулярной проводимости, которое в редких случаях требует имплантации ЭКС [22].

About the authors

Yu. A Bunin

References

Supplementary files