Vospalitel'nye zabolevaniya organov malogo taza: prosto o slozhnom

Full Text

Инфекции верхних отделов женского репродуктивного тракта являются одними из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний у женщин детородного возраста [1]. В настоящее время для обозначения данной патологии, как за рубежом, так и в России, широко используется термин «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ). К ним относятся эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как по отдельности, так и в сочетании [2]. Также часто встречается термин «хронические ВЗОМТ», однако он не совсем корректен, так как по сути ВЗОМТ – это всегда острый процесс с более или менее выраженной клинической симптоматикой. То, что подразумевают под «хроническими» эндометритами, сальпингитами и пр., как правило, является последствием перенесенного острого воспалительного процесса в виде спаек, образования рубцов и непроходимости маточных труб. Большие проблемы малого таза Помимо прямых экономических затрат при ВЗОМТ в виде временной нетрудоспособности, расходов на диагностику, лечение и реабилитацию, указанная патология приводит к серьезным негативным последствиям для репродуктивного здоровья. Так, следствием перенесенных ВЗОМТ являются около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и большое количество проблем, связанных с синдромом хронической тазовой боли [1]. Пациентки могут переносить ВЗОМТ несколько раз в течение жизни. Причем с увеличением количества эпизодов растет частота развития трубного бесплодия (с 8% после первого, до 19,5% после второго и 40% после третьего, соответственно) и внематочной беременности (с 6% после первого, до 12% после второго и 22% после третьего) [3, 4]. То же самое можно отметить и в отношении синдрома хронической тазовой боли, который развивается у 12% пациенток после однократно перенесенного ВЗОМТ, и у 67% – после трех и более ВЗОМТ в анамнезе [5]. Лечение и реабилитация пациенток с подобными осложнениями не бывают быстрыми и не всегда дают положительный результат, а для восстановления репродуктивной функции зачастую требуются вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение). Стоимость этих мероприятий может в несколько раз превышать стоимость лечения первичного эпизода ВЗОМТ. Все это дает основание отнести инфекции органов малого таза к социально значимым заболеваниям, своевременная диагностика и эффективное лечение которых позволяют снизить негативное воздействие на репродуктивное здоровье и сократить расходы как государственной системы здравоохранения, так и личные затраты пациенток. В исследованиях было показано, что, чем раньше поставлен диагноз ВЗОМТ и назначена антибактериальная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато в течение первых 2 дней после появления симптомов, то частота последующего бесплодия составляет 8,3%, если через 3 дня и более, то 19,7% [6]. Таким образом, в основе успешной борьбы с ВЗОМТ лежат своевременная диагностика и ранняя адекватная терапия. диагностика и эффективное лечение которых позволяют снизить негативное воздействие на репродуктивное здоровье и сократить расходы как государственной системы здравоохранения, так и личные затраты пациенток. В исследованиях было показано, что, чем раньше поставлен диагноз ВЗОМТ и назначена антибактериальная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато в течение первых 2 дней после появления симптомов, то частота последующего бесплодия составляет 8,3%, если через 3 дня и более, то 19,7% [6]. Таким образом, в основе успешной борьбы с ВЗОМТ лежат своевременная диагностика и ранняя адекватная терапия. Кого, когда и от чего лечить? К сожалению, большая часть инфекций органов малого таза (около 60%) протекает бес- или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами [1]. Для улучшения диагностики ВЗОМТ в разных национальных и международных руководствах используются группы объективных и субъективных симптомов, а также лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее систематизированно они представлены в американских Руководствах по лечению заболеваний, передаваемых половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), разработанных центрами по контролю и профилактике заболеваний в Атланте (CDC, Atlanta), последняя редакция которых издана в 2010 г. (табл. 1) [2].В соответствии с рекомендациями CDC эмпирическое лечение ВЗОМТ необходимо начинать у сексуально-активных женщин при наличии у них тазовой боли или болей внизу живота в сочетании с одним и более «минимальным» критерием (см. табл. 1), если других причин, кроме ВЗОМТ, выявить не удается. Для подтверждения и верификации диагноза используются «дополнительные» и «специфические» критерии. К сожалению, иногда их невозможно выявить вследствие недоступности соответствующего метода исследования или использования неадекватных методов (например, микроскопии, вместо посева или полимеразной цепной реакции – ПЦР для диагностики гонококковой инфекции; иммуноферментного анализа вместо метода ПЦР – для хламидийной). Более того, при субклиническом течении заболевания многие «дополнительные» и «специфические» критерии не появляются. Поэтому их отсутствие при дальнейшем обследовании не должно быть причиной преждевременного прекращения лечения, за исключением случаев, когда в ходе дальнейшего наблюдения подтверждается неинфекционная природа симптомов. Такой подход, вероятно, ведет к гипердиагностике, однако в данном случае вред от неназначения лечения значительно превышает потенциальный вред от недостаточно обоснованной антибактериальной терапии. Рутинное микробиологическое исследование материала из верхних отделов женского репродуктивного тракта при подозрении на ВЗОМТ не является целесообразным и рациональным, так как требует значительных затрат средств и времени. Как показывают результаты многочисленных научных исследований, инфекции органов малого таза у женщин имеют полимикробную этиологию, и в течение последних 30–40 лет спектр возбудителей остается достаточно стабильным. Спектр возбудителей включает в себя, с незначительными расовыми и географическими вариациями, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, возможно, Mycoplasma genitalium), аэробную и анаэробную эндогенную флору влагалища (например, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и аэробные стрептококки) [1, 2, 7–12]. Микробиологическое или молекулярно-биологическое исследование при диагностике ВЗОМТ проводится только с клиническим материалом из цервикального канала для выявления лейкоцитоза, гонококков, хламидий либо M. genitalium и подтверждения диагноза инфекции малого таза. Где, чем и как долго лечить? Лечение ВЗОМТ должно быть комплексным, включающим адекватное обезболивание, дезинтоксикацию, своевременное хирургическое вмешательство, но в основе всего лежит рациональная эмпирическая антибактериальная терапия. В условиях отечественной системы здравоохранения традиционно существует тенденция госпитализировать большинство пациентов если не с легкой степенью ВЗОМТ, то наверняка со средней и тяжелой формами. В исследовании, проведенном в США на популяции из 831 пациентки с инфекциями малого таза, было показано, что при легкой и средней степени тяжести заболевания клиническая и микробиологическая эффективности лечения и отдаленные результаты (наступление беременности, повторные эпизоды ВЗОМТ, развитие эктопической беременности, синдрома хронической тазовой боли) не отличались в группах, получавших пероральную терапию амбулаторно и парентеральную терапию в условиях стационара [9]. Таким образом, в международной практике легкие и среднетяжелые формы ВЗОМТ лечатся амбулаторно пероральными формами антибиотиков, а госпитализация и, соответственно, парентеральное введение препаратов, производятся при наличии определенных критериев (табл. 2) [2, 7]. При амбулаторном или стационарном лечении легких и среднетяжелых форм ВЗОМТ предпочтительна пероральная терапия. Причем к таким режимам относят и те, где используется не более чем однократное парентеральное введение препаратов в начале терапии [8]. Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков. В дальнейшем через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием [2, 7, 8]. Такая тактика (ступенчатая антибактериальная терапия) позволяет не только экономить средства, но и остается более комфортной для пациента. Если пероральная терапия продолжается тем же препаратом, можно в значительной степени быть уверенным в сохранении эффективности и хорошей переносимости в течение всего курса лечения, в то время как при смене препарата нельзя гарантировать, что он будет также эффективен и/или хорошо переносим. Необходимо отметить, что не так много проведено адекватных контролируемых клинических исследований по эффективности той или иной схемы антимикробной терапии ВЗОМТ. Кроме того, не все препараты, рекомендуемые, например, в США (цефотетан, цефокситин), доступны или широко распространены в России или других странах. Поэтому рекомендации по режимам антибактериальной терапии ВЗОМТ, в отличие от диагностики, варьируют в зависимости от страны, но основные принципы выбора схемы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми. Следует обеспечить элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной флоры, грамположительных аэробов и анаэробов). При этом нужно стремиться одновременно назначать меньшее количество препаратов (предпочтительна монотерапия), выбирать антибиотики с большим интервалом дозирования и хорошей переносимостью (повышается комплаентность), создающие высокие концентрации в тканях репродуктивных органов, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска, а также эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях. На основании этих принципов группой российских экспертов были предложены режимы пероральной и парентеральной терапии ВЗОМТ (табл. 3, 4) [14]. В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антибактериального препарата. Это следует делать при отсутствии эффекта в течение 2–3 сут или еще раньше при ухудшении состояния, развитии нежелательных лекарственных реакций у пациента и при применении антибиотиков с кумулятивной токсичностью (аминогликозиды). Также в случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала лечения требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство) и переход с перорального на парентеральное применение препаратов. Как и при других инфекциях, антибиотики необходимо назначать в адекватных дозах (табл. 5) [14]. При применении азитромицина в режимах парентеральной терапии в 1-й день введение проводится внутривенно (0,5 г), а на 8-й день возможно как повторное парентеральное, так и пероральное применение (1 г). В последних американских рекомендациях 2010 г. фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии ВЗОМТ в связи с повсеместной распространенностью резистентных к ним гонококков. Однако при невозможности применения цефалоспоринов все же допускается назначение офлоксацина и левофлоксацина, если при микробиологическом исследовании или ПЦР N. gonorrhoeae в цервикальном канале не обнаружена. Если же все-таки обнаружена, то терапию корректируют с учетом чувствительности выделенного штамма или при невозможности ее определения к любому фторхинолону добавляют 2 г азитромицина однократно для эрадикации гонококков [2]. С практической точки зрения противохламидийные, противомикоплазменные фторхинолоны могут применяться для лечения ВЗОМТ, но обязательно в сочетании с однократным введением эффективных противогонококковых препаратов (цефалоспоринов II–IV поколений, предпочтительно цефтриаксона). Независимо от вида антимикробной терапии (парентеральная, ступенчатая или пероральная) общая ее продолжительность должна составлять 14 дней [2, 7, 14]. Что нового в терапии ВЗОМТ? Большинство контролируемых исследований по выбору схем лечения ВЗОМТ проводилось в конце 1970-х, в 1980-е и начале 1990-х годов, и все они предполагают назначение как минимум двух антибиотиков. После внедрения в 1999 г. в клиническую практику фторхинолона IV поколения моксифлоксацина возникло предположение о его потенциальной эффективности при инфекциях репродуктивного тракта как у мужчин, так и у женщин. Данный препарат обладает высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (включая микроорганизмы, устойчивые к другим классам антибиотиков), анаэробов и атипичных возбудителей. По анаэробной активности он не уступает метронидазолу, а также высокоактивен в отношении хламидий и генитальных микоплазм, причем превосходит другие противохламидийные фторхинолоны. Также новый фторхинолон эффективен против доксициклинрезистентных Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis [15–19]. Моксифлоксацин обладает фармакокинетическими параметрами, позволяющими принимать его 1 раз в сутки. После однократного введения 400 мг моксифлоксацин накапливается в течение 24 ч в тканях матки в концентрациях, значительно превышающих достаточные для эрадикации всех потенциальных возбудителей ВЗОМТ [20, 21]. Учитывая наличие пероральной и внутривенной формы, возможно проведение ступенчатой антибактериальной терапии. За последние 6 лет были опубликованы результаты нескольких контролируемых рандомизированных исследований эффективности и безопасности перорального моксифлоксацина при ВЗОМТ (табл. 6). Из представленных в таблице данных видно, что клиническая и микробиологическая эффективности монотерапии указанным фторхинолоном были довольно высокими и, как показал статистический анализ, существенно не отличались от таковых у традиционно используемых комбинаций препаратов. Безопасность терапии моксифлоксацином была также высока и сопоставима со сравниваемыми режимами. В недавно опубликованном метаанализе клинических рандомизированных исследований также была подтверждена высокая безопасность и эффективность моксифлоксацина при леченнии урогенитальных инфекций [25]. Интересен тот факт, что количество пациентов (n=701), получавших моксифлоксацин в трех указанных клинических исследованиях и вошедших в оценку эффективности, превышает размеры популяций, которые участвовали в исследованиях эффективности всех ранее изучавшихся пероральных режимов терапии ВЗОМТ, в том числе входящих в американские и европейские рекомендации [26]. Таким образом, монотерапия моксифлоксацином в дозе 400 мг внутрь 1 раз в день в течение 14 дней может рассматриваться как удобная альтернатива существующим комбинированным режимам лечения инфекций органов малого таза легкой и средней тяжести у женщин, эффективность и безопасность которой подтверждена в крупных клинических исследованиях. Эти данные уже нашли отражение в европейских (2007 г.) и британских (2011 г.) руководствах по ведению ВЗОМТ, где моксифлоксацин рекомендуется для амбулаторного лечения [7, 27]. Возможно предположить, что парентеральная форма данного фторхинолона (400 мг внутривенно 1 раз в день) может использоваться как первый этап ступенчатой антибактериальной терапии ВЗОМТ с последующим переходом на его пероральный прием. Несомненно, как уже упоминалось, в современных условиях, учитывая перекрестную резистентность N. gonorrhoeae к фторхинолонам, необходимо в начале лечения однократное назначение противогонококкового препарата. Заключение Широкая распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза и частое развитие осложнений приводят к выраженному нарушению репродуктивного здоровья как пациенток и их семей, так и нации в целом. Учитывая преобладание субклинических форм, у врачей всех специальностей должна присутствовать настороженность в плане возможного наличия инфекций органов малого таза у женщин репродуктивного возраста при предъявлении всякого рода неспецифических жалоб со стороны нижних отделов живота и отсутствии других очевидных причин. При этом пациентка должна быть направлена к гинекологу для уточнения диагноза. Такой подход наверняка будет способствовать раннему выявлению и своевременному лечению ВЗОМТ, что является залогом снижения риска негативных осложнений. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать полимикробную природу данной патологии, существующие национальные и международные рекомендации, а также вновь появляющиеся данные по резистентности возбудителей и результаты контролируемых клинических исследований. Следует помнить, что большинство пациенток могут лечиться амбулаторно. Кроме того, успешная борьба с ВЗОМТ невозможна без профилактических мероприятий, включающих в себя повышение медицинской и сексуальной культуры населения, широкое использование барьерных методов контрацепции, своевременное выявление и лечение инфекций, передаваемых половым путем. Индекс лекарственных препаратов: Моксифлоксацин: Авелокс® (Байер ХелсКэр АГ)

About the authors

S. V Sekhin

References

Supplementary files