Zapory v poslerodovoy period

Abstract

До настоящего времени изучению болезней кишечника у беременных и в послеродовом периоде уделяется недостаточное внимание. По-видимому, это объясняется сложностью и обременительностью применяемых в колопроктологии инструментальных методов исследования, многие из которых противопоказаны во время беременности. Риск возникновения запоров существенно возрастает и встречается у 11–38% беременных, а по сведениям отдельных авторов – до 66%, у родильниц наблюдается до 32%. Столь значительное распространение этого заболевания обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном и послеродовом периоде. Проблема запоров имеет не только физиологические, но и психологические аспекты, так как «безобидные» на первый взгляд, они могут спровоцировать депрессию, последствием которой станут осложнения как во время беременности, так и в послеродовой период. Кроме того, запоры могут способствовать активации условно - патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, что является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной серьезных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Full Text

Предмет обсуждения – проблема интимная, не всегда приятная, однако вполне решаемая. Следование всем рекомендациям врача позволит пациентке справиться с ней. О проблеме Самая частая патология кишечника как вне беременности, так и во время нее – функциональное нарушение двигательной активности кишечника, основным проявлением которого является запор [1]. Запоры встречаются у 14–48% населения, причем женщины страдают почти в 2–4 раза чаще, чем мужчины. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30–40 лет [2, 3]. До настоящего времени изучению болезней кишечника у беременных и в послеродовом периоде уделяется недостаточное внимание. По-видимому, это объясняется сложностью и обременительностью применяемых в колопроктологии инструментальных методов исследования, многие из которых противопоказаны во время беременности. Риск возникновения запоров существенно возрастает и встречается у 11–38% беременных, а по сведениям отдельных авторов – до 66%, у родильниц наблюдается до 32%. Столь значительное распространение этого заболевания обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном и послеродовом периоде. Проблема запоров имеет не только физиологические, но и психологические аспекты, так как «безобидные» на первый взгляд, они могут спровоцировать депрессию, последствием которой станут осложнения как во время беременности, так и в послеродовой период. Кроме того, запоры могут способствовать активации условно-патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, что является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной серьезных осложнений беременности, родов, послеродового периода [4, 5]. причиной серьезных осложнений беременности, родов, послеродового периода [4, 5]. Ожидая рождение ребенка, женщина выдерживает различные осложнения беременности, в том числе тошноту, изжогу, запоры, отеки и пр. Однако, когда роды уже позади, она хочет быть здоровой и чтобы ничто не омрачало ей радость материнства. А запоры могут серьезно изменять качество жизни женщины после родов. Причины запоров в послеродовой период Проблемы, приводящие к запорам во время беременности, не исчезают и после родов. К последним относятся: нерациональная диета кормящей матери; психологический статус, связанный с рождением ребенка и изменением привычных условий жизни; вегетативная дисфункция (эмоциональный стресс, конфликтные ситуации, страх, депрессии); растянутые во время беременности мышцы живота и промежности (недостаточно поддерживают кишечник и другие внутренние органы); резкое изменение гормонального фона и положения кишечника в брюшной полости, его постепенное смещение на обычное место; нарушение перистальтики (двигательной активности кишечника, благодаря которой передвигаются пищевые массы); боязнь натуживания из-за швов на промежности или передней брюшной стенке и геморроя, давления матки (в течение 6–8 нед матка, оказывающая поддавливание на кишечник в послеродовом периоде, возвращается к нормальным «небеременным» размерам). Кроме того, могут иметь место воспалительные заболевания кишечника; заболевания желез внутренней секреции с усилением или ослаблением гормонального влияния (щитовидной железы, надпочечников и др.); расстройства кровообращения в сосудах кишечника (сосудистые заболевания, в том числе атеросклероз); рефлекторные воздействия на кишечник со стороны разных органов (прежде всего желудка и желчных путей); побочные действия разных лекарственных препаратов (железо, питьевая сода, блокаторы кальциевых каналов, вяжущие средства, антагонисты серотонина, противосудорожные, нейролептики, алюминийсодержащие антациды, нестероидные противовоспалительные средства и др.); недостаточная физическая активность (гиподинамия), а также возможны врожденные или приобретенные изменения кишечника (удлинение кишечника и пр.). Длительный толстокишечный стаз является нежелательным и может приводить к ряду расстройств. Потому запоры – это та патология, которую нельзя оставлять без внимания. Но сначала необходимо утвердиться в диагнозе. Особенности диагностики Залогом успешного лечения запора является понимание причины и патофизиологического механизма его развития. Говорить о наличии запора у пациента правомерно при наличии хотя бы 2 из названных признаков: 2 акта дефекации и менее в неделю; натуживание, занимающее более трети времени дефекации; плотная, в виде комочков, консистенция кала; чувство неполного опорожнения кишечника. Запору часто сопутствуют такие симптомы, как головная боль, утомляемость, бессонница, снижение настроения, тошнота, снижение аппетита, вздутие и чувство распирания в животе, боли спастического характера, необходимо отметить невротизацию пациентов и мнительность [1]. Механизмы опорожнения кишечника Установлено, что акт дефекации зависит от микрофлоры кишечника и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Основу микрофлоры кишечника составляют защитные микробы, представленные бифидобактериями и лактобактериями, а также кишечной палочкой. Нормальное количество защитной микрофлоры обеспечивает расщепление белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, регулирует всасывание воды и питательных веществ, а также регулирует моторику ЖКТ. Содержимое кишечника без задержки передвигается по ЖКТ благодаря моторной деятельности последнего. В норме позывы на дефекацию возникают при наполнении ампулы прямой кишки. По механизму возникновения запоров в послеродовой период выделяют 2 типа нарушения дефекации. Первый тип – атонический, при котором снижается тонус мышечной стенки кишки. Перистальтика становится вялой, непродуктивной. Атонический запор чаще возникает из-за мышечной слабости, после операции кесарева сечения. Это обычная реакция кишечника на любое оперативное вмешательство в брюшной полости. Он также может возникать из-за ошибок в диете (см. таблицу). Второй тип – спастический, когда тонус мускулатуры повышен и перистальтика становится непродуктивной из-за «зажатого» состояния кишки. Для этого типа более характерны психологические причины. Отдельно следует сказать о запорах, связанных с удлинением толстого кишечника. Такие запоры связаны с более длительным прохождением каловых масс по более длинному пути, при этом в организм из толстого кишечника и обратно всасывается большое количество воды, и каловые массы становятся твердыми. Терапевтические возможности К сожалению, проблема рациональной терапии толстокишечного стаза далека от решения. Очень важна информированность женщины о рациональных подходах к терапии запоров. Самолечение слабительными препаратами во время беременности и в послеродовом периоде нежелательно. Во многом это связано с ограничением спектра слабительных средств, разрешенных к применению в акушерстве [6, 1]. Лечение запоров как у беременных, так и у женщин в послеродовом периоде необходимо начинать с немедикаментозных мероприятий. Для нормального функционирования кишечника пересматривают режим физической нагрузки, так как необходима мышечная нагрузка, размеры и виды которой должен устанавливать врач. Определенное место в лечении запора отводится лечебной физкультуре, плаванию, массажу и двигательной активности в целом. Регулярно выполняя физические упражнения, можно избавиться от приобретенных за время беременности лишних килограммов, улучшить самочувствие и эмоциональный фон, набраться сил. Достаточно уделять зарядке 5–10 мин в день. Полезен и самомассаж кишечника. В положении стоя или лежа легкими движениями любой ладони надо пройти от правого паха вверх до печени, затем провести ладонь выше пупка и спуститься к левому паху. Движения необходимо ускорять, придавая им вид легкой вибрации и волнообразности. Для разрешения проблемы запора молодой маме в любом случае необходимо правильно подобрать диету с учетом грудного вскармливания и возможных аллергических реакций у ребенка. Рекомендуется лечебное питание, соответствующее диете №3, целью которой является обеспечение полноценного питания с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, исключением продуктов, усиливающих брожение и гниение в кишечнике. Число приемов пищи должно быть не менее 4 раз в день. Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отеки и др.), то показано выпивать в сутки примерно до 1,5 л жидкости для ускорения эвакуации каловых масс. Рекомендуется минеральная вода: Ессентуки №4 и 17, Баталинская, Славянская, Джермук и др. При запорах с повышенной сократительной деятельностью кишечника (боли в животе) предпочтительнее прием теплой минеральной воды. В рацион включают большое количество овощей и фруктов, овсяные отруби, мюсли, кисломолочные продукты, гречневую и перловую крупы, пшено. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, слизистые супы, манную кашу, белый хлеб, пшеничные отруби, шлифованный рис, чернику, айву, груши, смородину, землянику, бобовые, грецкие орехи. Твердые сорта сыра тоже могут замедлять перистальтику. Слабительные средства Если всех перечисленных мероприятий оказывается недостаточно, подключаются слабительные препараты, применение которых должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии и патогенеза запора [7, 8]. NB! Следует помнить, что при частом и длительном (несколько раз в неделю в течение 1–2 мес) применении практически любых слабительных средств (как медикаментозных, так и травяных) может развиться привыкание, требующее увеличения дозы слабительного препарата. Эффект же от его применения ослабевает, а сама проблема запора усугубляется, и возможна полная потеря самостоятельных позывов к дефекации. Кроме того, использование препаратов конского каштана, кремов для лечения варикозной болезни и геморроя могут значительно уменьшить или вообще прекратить лактацию. Употребление слабительных средств противопоказано при запорах алиментарного происхождения и эффективно только на первых порах. При выборе слабительных препаратов должны соблюдаться самые высокие стандарты безопасности для матери и новорожденного. Современные лекарственные средства для лечения запора с учетом механизма их действия можно разделить на несколько классов [9]. Объемные препараты представлены пищевыми волокнами. Принцип их действия заключается в увеличении объема внутрипросветного содержимого, что вызывает раздражение механорецепторов кишечной стенки и усиливает перистальтические сокращения. Назначение требует особой осторожности с замедленным транзитом, так как скопление объемного содержимого может спровоцировать каловый завал. Стимулирующие препараты (бисакодил, касторовое масло, препараты, содержащие растительные алкалоиды) раздражают хеморецепторы слизистой оболочки, вследствие чего усиливаются кишечная секреция и перистальтика. Препараты этого класса характеризуются быстро наступающим и выраженным эффектом. Целесообразно их применять эпизодически или непродолжительными курсами во избежание потери электролитов и развития дистрофии клеток нервного сплетения. Мягчительные средства (препараты на основе минеральных масел) смягчают консистенцию кала и раздражают хеморецепторы слизистой оболочки прямой кишки, что усиливает перистальтику и позывы на дефекацию. Осмотические средства, слабительное действие которых заключается в привлечении молекул воды в просвет кишечника по осмотическому градиенту. Солевые осмотические слабительные, как и стимулирующие, пригодны для эпизодического приема. Препараты этой группы, такие как лактитол и лактулоза, можно применять относительно продолжительное время. Кроме классических слабительных средств используются препараты других классов с дополнительным послабляющим действием: прокинетики, желчегонные и средства, содержащие желчные кислоты. Лактулоза – слабительный препарат, применяемый при беременности и в послеродовом периоде. Это один из немногих слабительных препаратов, разрешенных и одобренных Американской администрацией по контролю за лекарствами и продуктами питания – FDA (C.Thukral, J.Wolf) [10] к применению у беременных и относящихся к классу В (нет доказательств повреждающего действия на плод), так как не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектом. Лактулоза (Дюфалак®) не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия и электролитный баланс и относится ко 2-й группе слабительных средств (по классификации Я.С.Циммермана, 1999) [11] – осмотические слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого. Лактулоза Одним из наиболее известных препаратов в России является Дюфалак® – натуральный препарат [12, 8], при производстве которого используется молочная сыворотка, получаемая в процессе приготовления сыра. В последующем из лактозы производится лактулоза, представляющая собой дисахарид фруктозы и галактозы. Лактулоза не всасывается и не расщепляется, так как в организме человека нет ферментов, необходимых для этого. Клиническая эффективность препарата обусловлена его влиянием на метаболизм кишечной микрофлоры. Дюфалак® обладает уникальным сочетанием осмотического и пребиотического эффектов. Препарат не расщепляется и не всасывается на протяжении всего ЖКТ, попадает в толстый кишечник в неизмененном виде и там под действием бифидо- и лактобактерий расщепляется до короткоцепочечных жирных кислот. В результате подкисляется содержимое кишечника и повышается осмотическое давление в толстой кишке, что предотвращает обратное всасывание воды и увеличивает кишечное содержимое. Увеличение биомассы сахаролитических бактерий также приводит к увеличению кишечного содержимого, которое вызывает усиление перистальтики. Тем самым осуществляется мягкая регуляция функции кишечника и развивается слабительное действие. Механизм действия препарата близок к механизму действия на кишечник пищевых волокон, содержащихся во фруктах, овощах и злаках. Большое преимущество заключается в том, что он является источником углеводов и энергии для лактатпродуцирующих бактерий (особенно различных видов Bifidobacterium и Lactobacillus), в связи с чем происходит их усиленное размножение в кишечнике. Увеличение объема биомассы бактерий потенцирует слабительный эффект, при этом не только не вызывает развития дисбактериоза, но даже оказывает пребиотический эффект. Исследование эффективности Результаты клинического исследования эффективности и переносимости препарата лактулоза изучены у 150 беременных, страдающих запорами. По срокам гестации они распределялись следующим образом: 46 (30,7%) пациенток в I, 55 (36,7%) – во II и 49 (32,6%) – в III триместрах. Беременные предъявляли жалобы на нарушение дефекации, неполное опорожнение кишечника, вздутие живота. Задержка акта дефекации на 48 ч наблюдалась у 82 (54,7%) из них, у остальных отмечались задержка более 72 ч. Течение беременности осложнилось у 31 (20,7%) пациентки ранним токсикозом различной степени тяжести, 18 (12%) – угрозой прерывания беременности в ранние сроки, 9 (6%) – угрозой преждевременных родов, 26 (17,3%) – преэклампсией различной степени тяжести. Индивидуальная передозировка с неадекватным послаблением стула с тенезмами наблюдалась у 2 (1,3%) беременных, боли в животе – 3 (2%), метеоризм – 3 (2%). Спастические боли во время или перед актом дефекации не были отмечены ни в одном случае, что чрезвычайно важно при беременности. Побочные эффекты, отмеченные в 1-е дни приема препарата, самостоятельно прошли в течение 1-х суток и не требовали применения дополнительных препаратов. В результате проведенного курса лечения у 145 (96,7%) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, 98 (65,3%) – уменьшилось чувство тяжести и боли в подреберьях, однако у 7 (4,7%) лечение препаратом в дозе 45 мл оказалось недостаточно эффективным, а у 5 (3,3%) отсутствовал эффект. Пять пациенток были недовольны вкусовыми качествами лекарства, однако после разбавления водой в соотношении 1/1 неприятные вкусовые ощущения исчезали. У 27 (18%) беременных наблюдались признаки угрозы прерывания беременности в различные сроки беременности, но был послабляющий эффект. Применение лактулозы не вызывало бурной перистальтики кишечника и усиления явлений угрожающего выкидыша или преждевременных родов. Следует отметить, что не было признаков угрозы прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием в I триместре. Длительность приема лактулозы у наблюдаемых пациенток была различной и составляла в среднем 4 нед. Следует отметить, что 6 (4%) беременных принимали препарат в I и II триместрах, 113 (75,3%) – 2–3 нед, 6 (4,5%) женщин всего 7–10 дней. Необходимо подчеркнуть, что на фоне приема сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препаратами железа, назначение спазмолитических препаратов при угрозе прерывания, антигипертензивных средств – при преэклампсии и т.д.). Обращает внимание хорошая переносимость препарата, достаточно быстрая нормализация стула. Послабляющее действие наступает обычно через 6–8 ч. Лактулозу назначали коротким курсом – 6 дней, ежедневно сразу после ужина в дозе 25 мл в один прием. При отсутствии эффекта индивидуально доза может быть увеличена до 45 мл на прием. Также отмечен высокий терапевтический эффект у женщин, страдавших запором в послеродовом периоде, когда особенно часто наблюдается атония кишечника, возникающая после оперативного родоразрешения. Кроме того, обладая пребиотическим эффектом, лактулоза восстанавливает микрофлору кишечника, борется с кандидозной инфекцией и санирует родовые пути. Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия беременных (независимо от срока беременности) и родильниц, а также снижению имеющихся осложнений. Все это предполагает и употребление этого препарата родильницей и после родов в качестве мягкого и безопасного слабительного. Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод, что лактулоза является препаратом выбора для лечения запора у беременных и в послеродовом периоде в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Обладая пребиотическим эффектом, восстанавливая микрофлору кишечника, лактулоза борется с кандидозной инфекцией и санирует родовые пути. Применение препарата родильницами безопасно и для матери, и для новорожденного. Индекс лекарственных препаратов: Лактулоза: Дюфалак® (ООО «Эбботт Лэбораториз»)