Podgotovka endometriya k beremennosti i programmam vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy

Abstract

Имплантация эмбриона – это многоступенчатый процесс с вовлечением большого числа клеточных и гуморальных факторов с каскадом разнообразных межклеточных взаимодействий. Успешная имплантация эмбриона зависит от двух компонентов – состояния эндометрия и качества эмбриона. Значимой является синхронность процесса созревания эндометрия и развития эмбриона, а также адекватность «диалога» между ними. Нормальное развитие эндометрия и его адекватная структурно - функциональная трансформация в течение менструального цикла – важные условия для успешной имплантации и наступления беременности. Ключевым в современной репродуктологии является понятие «рецептивность эндометрия», которая представляет собой комплекс структурно - функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации.

Full Text

Имплантация эмбриона – это многоступенчатый процесс с вовлечением большого числа клеточных и гуморальных факторов с каскадом разнообразных межклеточных взаимодействий. Успешная имплантация эмбриона зависит от двух компонентов – состояния эндометрия и качества эмбриона. Значимой является синхронность процесса созревания эндометрия и развития эмбриона, а также адекватность «диалога» между ними. Нормальное развитие эндометрия и его адекватная структурно-функциональная трансформация в течение менструального цикла – важные условия для успешной имплантации и наступления беременности. Рецептивность эндометрия Ключевым в современной репродуктологии является понятие «рецептивность эндометрия», которая представляет собой комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации [1]. Комплекс взаимодействий, который происходит между эмбрионом и клетками эндометрия, контролируется паракринно цитокинами, факторами роста (интерлейкин – ИЛ-1, VEGF, LIF, CSF, IGF), интегринами и компонентами экстрацеллюлярного матрикса. Эндометрий содержит большое число иммунокомпетентных клеток, при этом их фенотипический состав имеет большое значение для иммунологического «диалога» между плодным яйцом и эндометрием, успешной имплантации и плацентации. Самой многочисленной популяцией среди лейкоцитов, представленных в эндометрии, являются большие гранулярные лимфоциты – CD56+ клетки. Популяция CD56+ клеток в совокупности с Т-лимфоцитами и макрофагами эндометрия – основные источники цитокинов, благодаря которым при беременности поддерживается доминирование Т-хелперов (Th) 2-го типа иммунного ответа над Th-1. Изменение соотношения субпопуляций клеток и их активности может вызывать формирование каскада патологических реакций, приводящих к бесплодию или невынашиванию беременности. Среди паракринных медиаторов пролиферации эндометрия важным фактором считается эпидермальный фактор роста (EGF), который синтезируется в эндометрии на протяжении всего цикла, при этом его экспрессия наиболее выражена в железистом эпителии в фазу пролиферации. Трансформирующий фактор роста (ТФР) a является лигандом для EGF-рецепторов и также стимулирует пролиферацию клеток эндометрия. соотношения субпопуляций клеток и их активности может вызывать формирование каскада патологических реакций, приводящих к бесплодию или невынашиванию беременности. Среди паракринных медиаторов пролиферации эндометрия важным фактором считается эпидермальный фактор роста (EGF), который синтезируется в эндометрии на протяжении всего цикла, при этом его экспрессия наиболее выражена в железистом эпителии в фазу пролиферации. Трансформирующий фактор роста (ТФР) a является лигандом для EGF-рецепторов и также стимулирует пролиферацию клеток эндометрия. Наиболее выраженные изменения трофики ткани с резкой потерей функционального потенциала и способности к адекватной пролиферации развиваются при хроническом эндометрите. Хроническая микробная инвазия вызывает в эндометрии резкий клеточный дисбаланс: увеличение содержания киллерных клеток (CD56+, CD56+CD16+), снижение Т-супрессоров (CD8+), изменение соотношения между провоспалительными (ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон γ) и регуляторными (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинами, повышение HLA-DR+. Повышение уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 влияет через синтез стероидной сульфатазы на биологическую активность эстрогенов в эндометрии, что вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани. Характерное для хронического эндометрита резкое нарушение межклеточных взаимодействий, повреждение экстрацеллюлярного матрикса, преобладание незрелого коллагена III типа, усиление апоптоза клеток в поверхностных слоях эндометрия, склероз стромы вокруг сосудов, нарушение ангиоархитектоники ткани, дисфункция стероидных рецепторов, высокие уровни провоспалительных цитокинов, ишемия ткани – все это способствует резкому снижению рецептивности эндометрия и приводит к созданию условий, невозможных для нормальной имплантации и плацентации [1, 2]. Факторы нарушения рецептивности Детальный анализ молекулярно-биологических процессов, происходящих в эндометрии при воспалении, позволил выделить несколько факторов нарушения рецептивности эндометрия и неблагоприятного прогноза при реализации репродуктивной функции [1, 3, 4]: 1) наличие в эндометрии патогенных микроорганизмов; 2) морфологические признаки воспалительного процесса в эндометрии, в том числе появление плазматических клеток (CD138); 3) повышение числа макрофагов (CD68, CD14) и больших гранулярных лимфоцитов (CD56); 4) нарушение соотношения провоспалительных и регуляторных цитокинов в сторону преобладания Th-1 (фактор некроза опухоли a, ТФР-b и др.); 5) усиление процессов пролиферации клеток эндометрия (повышение EGF и Ki-67) и усиление апоптоза клеток, особенно в поверхностных слоях эндометрия; 6) нарушение ангиоархитектоники ткани с увеличением VEGF и коллагена IV типа; 7) интенсивные процессы склерозирования эндометрия с увеличением экспрессии интерстициального коллагена III типа и коллагена базальных мембран IV типа. Выявление двух первых факторов является ключевым для оценки нарушений рецептивности эндометрия и прогнозирования возможности успешного прогрессирования беременности. Остальные факторы более детально характеризуют интенсивность воспалительного процесса, степень вовлечения в патологический процесс различных структур и потенциальную обратимость патологических процессов и могут быть использованы как дополнительные маркеры. Структура В структуре нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим эндометритом, по данным проведенного нами ретроспективного исследования 842 случаев заболевания, доля пациенток с бесплодием составила 60,4%: первичное бесплодие – 24,8%, вторичное бесплодие – 35,6%. Неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) были отмечены у 21,3% женщин, в среднем 3±0,28 попытки на пациентку. Невынашивание беременности в анамнезе выявлено у 22,5% женщин: ранние выкидыши – у 16,7%, из них замершие беременности составили 31%; поздние выкидыши – у 2,6%, преждевременные роды – 3,2%. В среднем число потерь беременности составило 1,8±0,19 на пациентку, варьируя от 1 до 10 [1]. Ряд авторов показали, что успех применения программ донорских ооцитов зависит не только от качества ооцитов, но также от отсутствия у реципиента хронического воспалительного процесса в эндометрии [5]. Также было доказано, что наличие инфекции в эндометрии является причиной неудач имплантации, при этом авторы сделали следующие выводы: 1) элиминация инфекционных агентов из эндометрия крайне важна при подготовке пациенток к ЭКО и ПЭ; 2) ввиду высокой частоты контаминации эндометрия патогенами обосновано профилактическое назначение антибиотиков всем пациенткам перед ЭКО и ПЭ [6]. Проблемы Серьезной проблемой остается так называемый тонкий эндометрий, то есть эндометрий, неадекватно реагирующий на стимуляцию и не достигающий толщины, необходимой для переноса эмбриона. В литературе описаны казуистические случаи наступления беременности в программе ЭКО при толщине эндометрия 3,7 мм [5, 7], однако это скорее исключения из правил. С точки зрения патологии в основе неадекватного роста эндометрия могут лежать различные процессы. Это часто скрытый хронический эндометрит, повреждение стволовых клеток базального слоя эндометрия, нарушение рецепторного аппарата, аденомиоз, миомы матки, особенно крупные узлы с тенденцией к субмукозному росту, которые резко изменяют иммунологическое окружение и кровоток в подлежащих тканях [8], возможно и сочетание нескольких патологических процессов. В таких условиях восстановление трофики эндометрия и запуск программ адекватной пролиферации эндометрия является сложной и иногда многоступенчатой задачей. Много лет предпринимаются попытки оптимизировать параметры эндометрия в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также найти критерии идеальной готовности эндометрия к имплантации эмбриона [5, 9, 10]. В большинстве случаев предпочтение отдается динамической оценке толщины и кровотока эндометрия с помощью сонографии и допплерометрии [11 – 13]. Также с целью стимуляции роста эндометрия предпринимаются попытки применять в программах ЭКО антагонисты рецепторов окситоцина [14], локальную трансплантацию аутологических стволовых клеток [10], трансвагинальную внутриматочную перфузию растворов с G-CSF [15]. Многие исследователи считают необходимым проводить исследование эндометрия перед программами ЭКО, особенно при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. Другие авторы высказывают сомнения в информативности рутинного исследования эндометрия при бесплодии, в том числе и для исключения неполноценной секреторной трансформации эндометрия. Руководствуясь данными литературы и результатами собственных исследований, мы считаем обоснованным проведение комплексного морфологического и микробиологического исследования эндометрия в I фазу менструального цикла всем пациенткам с бесплодием и перед программами ВРТ. Цель исследования – выявление контаминации эндометрия патогенными микроорганизмами и своевременная верификация заболевания. Особенно важно проводить исследование эндометрия при наличии у пациентки трубно-перитонеального фактора бесплодия, анамнестических указаний на осложненные инфекционно-воспалительными процессами беременности и роды, на перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (особенно хламидиоз и вирусные инфекции) и многочисленные инвазивные вмешательства в полости матки. Такой подход оправдан не только тактически, но и экономически, так как стоимость комплексного исследования эндометрия в амбулаторных условиях значительно ниже стоимости подготовки и проведения одного цикла ЭКО и ПЭ (в случае неудачи программы на фоне воспалительного процесса). Терапевтическая тактика Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию трофических нарушений, являются обязательным этапом подготовки эндометрия к имплантации и направлены на восстановление морфофункционального потенциала ткани, устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений, последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Тактика терапии определяется рядом факторов: 1) особенностями морфологической картины эндометрия: интенсивностью воспалительных реакций, обширностью склеротических процессов, наличием атрофической формы воспаления; 2) длительностью заболевания – более 2 лет свидетельствует о большой вероятности нарушения рецептивности эндометрия; 3) наличием сочетанной гинекологической патологии (аденомиоз, миома матки и др.); 4) наличием в анамнезе неудач ВРТ и потерь беременности. Метаболическая терапия Важным методом коррекции трофики является применение метаболической терапии, которая направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза и стабилизация цикла Кребса в аэробных параметрах функционирования. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 нед. Ярким представителем этой группы препаратов является Актовегин [16–18]. Препарат представляет собой высокоочищенный гемодериват крови телят, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма аденозинтрифосфата и повышению энергетических ресурсов клетки. Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. Актовегин применяют по 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки в течение не менее 25 дней, возможно сочетание с курсом физиотерапии или заместительной гормональной терапии, а также повторные курсы приема препарата в течение года в зависимости от результатов эхографического и допплерометрического исследования эндометрия. Обосновано применение препарата во время беременности у пациенток с патологией эндометрия в анамнезе, а также у групп риска по развитию дистрофических процессов. Традиционно при подготовке эндометрия к имплантации с высокой эффективностью применяются различные физические факторы, в частности преформированные. В.М.Стругацкий и соавт. (1975, 1998 гг.) разработали дифференцированный подход к выбору оптимального физиотерапевтического средства с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, сопутствующей патологии, эндокринной функции яичников, а также специфического действия самого фактора. Критериями эффективности проведенной метаболической терапии являются: • восстановление эхографической картины и кровотока в эндометрии; • восстановление морфологической структуры эндометрия; нормализация в эндометрии уровней иммунокомпетентных клеток (CD8, CD56, CD68, CD138), провоспалительных цитокинов и факторов роста (ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон γ, фактор некроза опухоли, ТФР, VEGF и др.), процессов пролиферации и апоптоза клеток (Ki-67, EGF, apo-protein), снижение интенсивности процессов склерозирования, стабилизация экстрацеллюлярного матрикса (матриксные металлопротеиназы, различные виды коллагенов); • восстановление репродуктивной функции. Индекс лекарственных препаратов: Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови: Актовегин (Никомед)