Rekomendatsii konsensusa Maastrikht-4 po diagnostike i lecheniyu khelikobakternoy infektsii: obsuzhdenie na Evropeyskoy gastroenterologicheskoy nedele

Full Text

Введение. Очередной Маастрихтский консенсус 11–13 ноября 2010 г. во Флоренции прошло очередное международное собрание 44 экспертов, изучающих хеликобактерную инфекцию. Специалисты из 24 стран определили стратегию менеджмента инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). В результате был выработан консенсус Маастрихт-4 [1], а руководители рабочих групп во главе с профессором Магдебургского университета Peter Malfertheiner представили сообщения-отчеты о ходе формирования согласительных документов на Европейской гастроэнтерологической неделе (Стокгольм, Швеция, 20–24 октября 2011 г.). Было отмечено, что актуальность исследования хеликобактерной инфекции сохраняется. С конца 1990-х годов ежегодно в мире появляется около 1400 журнальных статей, посвященных этой проблеме. Судя по количеству публикуемых рефератов различных международных конференций хеликобактерная тематика имела спад в 2003–2004 гг., но в последующем интерес опять возрос. Цель последнего консенсуса определялась как всесторонний и глобальный поиск подходов для решения ключевых проблем ведения хеликобактерной инфекции. Ключевые вопросы, рассмотренные рабочими группами консенсуса Маастрихт-4, касались роли врача первого звена (врача общей практики, участкового терапевта), специалиста-гастроэнтеролога и системы здравоохранения в менеджменте инфекции H. pylori. Отмечено, что положения нового консенсуса являются продолжением позиций предыдущих [1, 2]. Были созданы 3 рабочие группы, каждая из которых обсуждала определенный круг вопросов: 1) клинические варианты, показания и противопоказания к лечению при хеликобактерной инфекции, при этом рассматривалась гастродуоденальная патология – диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастропатия при использовании нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ацетилсалициловой кислоты (АСК), внежелудочно-кишечные проявления, а также системные связи органов и систем при хеликобактерной инфекции; 2) диагностика и лечение инфекции H. pylori, вопросы бактериальной резистентности, альтернативы и дополнения к лечению (пробиотики); 3) H. pylori и рак желудка – подход с позиций доказательной медицины, предупреждение рака желудка, скрининг. Отмечено, что появились новые условия: демографические изменения в Европе, миграция населения, а также изменения потребности и возможности лабораторного тестирования. Доказательная база в цитируемой части положений консенсуса основывалась не более чем на 10 самых убедительных исследованиях. Для каждого положения или рекомендации оценивалась их сила (степень, уровень). Положение считалось принятым, если согласие было достигнуто не менее чем у 70% всех присутствующих. Далее приводятся основные обсуждаемые вопросы, ответы (положения) экспертов консенсуса и комментарии авторов данной статьи , которые могут быть уместны для адаптированного понимания проблемы в наших условиях. Диспепсия, стратегия «test and treat» Вопрос: Должна ли стратегия «test and treat» использоваться у всех пациентов с впервые выявленной диспепсией? Ответ-положение Стратегия «test and treat» является предпочтительной для необследованной диспепсии в популяциях, где распространенность хеликобактерной инфекции высокая, т.е. превышает 20%. С экономических позиций такой подход является оптимальным, однако обязательным условием его использования является отсутствие у пациентов симптомов тревоги. Кроме того, ключевое значение для возможности применения стратегии «test and treat» имеет молодой возраст пациента, конкретная граница которого определяется уровнем заболеваемости раком желудка в регионе. Уровень доказательности: 1а, степень рекомендаций: А. Положение Основными неинвазивными методиками диагностики H. pylori при использовании стратегии «test and treat» являются уреазный дыхательный тест (urea breath test – UBT) и моноклональное определение хеликобактерного антигена в кале. Надежные серологические методы также могут использоваться. Уровень доказательности: 2а, степень рекомендаций: В. Комментарии Стратегия «test and treat» («диагностируй и лечи») предполагает при отсутствии симптомов тревоги осуществление неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции без выполнения верхней эндоскопии (фиброэзофагогастродуоденоскопии), а затем, если результат оказывается положительным, – проведение эрадикационной терапии. Как правило, диагностика H. pylori в таких случаях осуществляется UBT, который у нас мало распространен. В соответствии с консенсусами Маастрихтским-3 и Маастрихтским-4 возможно также использование при этом для диагностики H. pylori методики иммуноферментного анализа (ИФА) в кале. Проблема «test and treat» при ведении пациентов с функциональной диспепсией неоднократно обсуждалась в российской литературе еще тогда, когда ни в Римском, ни в Маастрихтском консенсусах не было конкретных оговорок о необходимости увязки возможности использования такого подхода с заболеваемостью раком желудка [3]. На сегодняшний день в ряде стран Восточной Европы инфицированность популяции значительно выше, чем в Западной Европе, существенно превышает 20%, поэтому стратегия «test and treat» формально правомочна для использования в России. В то же время заболеваемость раком желудка также значительно выше, что ограничивает использование стратегии «test and treat» по отношению к пожилым H. pylori-позитивным пациентам. В соответствии с Римским-3 консенсусом ведение пациентов с диспепсией по стратегии «test and treat» возможно в возрасте до 45–55 лет [4]. В процессе обсуждения этого положения консенсуса Маастрих-4 для Западной Европы граничным возрастом названо значение в 50 лет. В регионах с высоким уровнем заболеваемости H. pylori и раком желудка рядом авторов рекомендовано снизить указанный возрастной порог до 35–40 лет [5] или даже 30–35 лет [6]. Заболеваемость раком желудка на 1 млн населения среди возрастной группы моложе 30 лет составляет лишь несколько случаев в год, поэтому, вероятно, этот возраст может быть у нас граничным для выбора стратегии «test and treat». Однако на сегодняшний день отсутствуют исследования и анализ, который позволил бы доказательно определить возрастную границу, т.е. точку cut-off-возраста, до которого возможно обойтись без эндоскопии у пациентов с диспепсией при отсутствии симптомов тревоги. В недавно опубликованных уточненных алгоритмах Римского фонда стратегия «test and treat» рассматривается как стандартная для США и стран Западной Европы [7]. В соответствии с Азиатско-Тихоокеанским-2 консенсусом по ведению пациентов с инфекцией H. pylori в случае необследованной диспепсией стратегия «test and treat» приемлема с уровнем согласия 78%, уровнем доказательности 1А и степенью рекомендаций А [8]. В обсуждении этого положения эксперты указали, что при недиагностированной гастродуоденальной язве проведение эрадикационного лечения принесет пользу. Что касается рака желудка, то в этом случае ситуация более сложная. На ранних стадиях рака желудка симптомов диспепсии, как правило, нет. При выработке стратегии обследования следует учитывать возраст пациентов, заболеваемость раком желудка в регионе и доступность эндоскопии. Однако ключевое значение в странах с высокой заболеваемостью раком желудка должны иметь фундаментальные скрининговые программы. Стратегия «screen and treat» («скринируй и лечи») в такой ситуации является оптимальной с уровнем согласия 100%, уровнем доказательности 1b и степенью рекомендаций А. Указана также необходимость дальнейших исследований экономической целесообразности и оценки отдаленных результатов ведения больных диспепсией при использовании стратегии «test and treat». Положение Эрадикация H. pylori вызывает долговременное улучшение у 1 из 12 инфицированных пациентов с функциональной диспепсией, что превосходит результаты других методов лечения Уровень доказательности: 1а, степень рекомендаций: А. Комментарии Недостаточная эффективность эрадикационной терапии при функциональной диспепсии остается важной проблемой. После проведения такого лечения и кислотосупрессивной терпии примерно у 80% больных сохраняются жалобы. В Кохрейновском обзоре под руководством P.Moayyedi показано, что число больных, которым необходимо провести лечение для получения полного конечного результата у одного пациента (number needed to treat – NNT) составило при использовании эрадикации 14 [9], однако в регионах с высокой инфицированностью частота клинического улучшения после эрадикации скорее всего выше [10]. В выполненном R.Harvey и соавт. рандомизированном исследовании доказано, что после проведения эрадикационной терапии пациенты в течение 2–7 лет примерно на 25% реже обращаются к врачу с жалобами на диспепсию в сравнении с теми, кто получал плацебо [11]. В то же время в другом рандомизированном исследовании при сравнении стратегии «test and treat» с кислотосупрессивной терапией различий ни в клиническом эффекте, ни по финансовым затратам не было [12]. Следует учитывать, что в последнем исследовании менее 1/3 участников группы, к которым применялась стратегия «test and treat» имели хеликобактерную инфекцию, поэтому экстраполировать полученные результаты на предположительный для читателя вывод об одинаковом количестве NNT в 2 группах сравнения некорректно. Известно, что в проведенном ранее метаанализе результатов лечения функциональной диспепсии ингибиторами протонной помпы (ИПП) NNT составило 8 [13], что значительно превышает симптоматический эффект эрадикационной терапии. Другое дело, что с учетом стратегической пользы для популяции, особенно в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка, эффект от эрадикации H. pylori имеет преимущества. Патогенетические эффекты H. pylori Положение Эрадикация H. pylori может вызывать уменьшение или увеличение кислотопродукции или не влиять на нее в зависимости от характера воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ). Уровень доказательности: 2b, степень рекомендаций: B. Комментарии Эффект эрадикации на кислотопродукцию неоднозначный, так как происходят изменения, имеющие разнонаправленные действия, включающие воздействие на гастрин и соматостатин, влияющие на кислотопродукцию [14]. Поэтому с учетом локализации и степени воспаления и атрофии СОЖ конечный результат эрадикации на кислотопродукцию может вызвать как повышение, так и понижение кислотопродукции. Положение Эрадикация H. pylori является первой линией лечения MALT-(Mucosal Associated Lymphoid Tissue – лимфоидная ткань слизистых) лимфомы низкой степени злокачественности. Уровень доказательности: 1a, степень рекомендаций: A. Комментарии MALT-лимфома в Западной Европе составляет около половины желудочно-кишечных неходжкинских лимфом. На ранних стадиях MALT-лимфома низкой степени злокачественности в 60–80% случаев лечится эрадикацией H. pylori. В случае наличия определенного генетического маркера – транслокации t(11;18) – эрадикация H. pylori не эффективна. Обычно используется химиотерапия и рентгенотерапия. Экстрагастральные эффекты H. pylori Вопрос Имеются ли доказательства, что H. pylori вовлечен в возникновение внежелудочных расстройств и является ли их наличие показанием для лечения этой инфекции? Положение Имеются доказательства связи H. pylori с возникновением необъяснимой железодефицитной анемии (ЖДА), идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и дефицита витамина В12. При этой патологии необходимо проводить поиск и эрадикацию H. pylori. По ЖДА уровень доказательности положения составил 1а, степень рекомендаций – А; ИТП – 1b и А; дефициту витамина В12 – 3b и B соответственно. Комментарии Один из вариантов хронической крапивницы – инфекционный – может быть связан с хеликобактерной инфекцией. В японском руководстве по ведению хеликобактерной инфекции (2009 г.) уровень доказательности для целесообразности эрадикационной терапии гиперпластических полипов желудка определен как 2, ИТП – 1, ЖДА – 3, хронической крапивницы – 3 [15]. В данном руководстве уровень доказательности 1 основывался на систематизированном обзоре или метаанализе; 2 – на хотя бы одном рандомизированном контролируемом исследовании; 3 – на нерандомизированных исследованиях. Положение Нет однозначных доказательств связи H. pylori с другими внежелудочными расстройствами, включая сердечно-сосудистые и неврологические. Имеющиеся доказательства не позволяют считать, оказывает ли H. pylori протективный или усиливающий эффект на следующие заболевания: астма, атопия, ожирение. Комментарии Как известно, еще в 2008 г. известный ученый Martin Blaser подытожил имеющиеся данные и выступил с концепцией, что H. pylori предохраняет детей и подростков от аллергических заболеваний и атопической астмы [16]. Считается, что пока недостаточно данных для подтверждения или опровержения этого положения. Установлено, что инфекция H. pylori уменьшает выработку желудком грелина и увеличивает продукцию желудочного лептина, что оказывает влияние на аппетит, насыщаемость и массу тела. Атрофический гастрит, развившийся в результате хеликобактерного гастрита, снижает выработку грелина. Успешная эрадикационная терапия увеличивает уровень желудочного и циркуляторного грелина (в результате усиливается чувство голода) и оставляет неизменным циркуляторный лептин, уменьшает выработку желудочного лептина (в результате уменьшается чувство насыщения). В конечном итоге эрадикационная терапия приводит к повышению массы тела [17]. В одном из рандомизированных исследований, опубликованном после консенсуса Маастрихт-4, увеличение массы тела связывают с уменьшением после эрадикации диспепсических симптомов, которые ранее ограничивали возможность принятия пищи [18]. Положение После эрадикационной терапии у H. pylori-позитивных пациентов улучшается биодоступность тироксина и L-DOPA. Уровень доказательности: 2b, степень рекомендаций: В. Комментарии Установлено снижение абсорбции некоторых лекарств в результате уменьшения кислотопродукции у H. pylori-позитивных пациентов. В частности, установлено снижение биоактивности тироксина и L-DOPA у инфицированных больных. Таким образом, существуют многообразные системные эффекты H. pylori, и на сегодняшний день они являются предметом пристального изучения. Положение Определенные факторы вирулентности H. pylori и соответствующий генетический полиморфизм хозяина влияет на риск развития H. pylori-ассоциированных заболеваний. Однако в настоящее время нет доказательств, что стратегия тестирования на эти факторы является полезной для пациента на индивидуальном уровне. Комментарии Совершенно определенно доказана очень тесная связь H. pylori и дуоденальной язвы у людей, инфицированных этим микроорганизмом. Нет H. pylori – нет дуоденальной язвы, если пациент не принимает ульцерогенные препараты. Существуют и другие причины повреждения гастродуоденальной СО (например, болезнь Крона), но они являются весьма редкими. Возникает логичный вопрос: почему при инфицированности популяции H. pylori, составляющей около 60–90%, заболевает, например, дуоденальной язвой менее 10% населения? Ответ может заключаться в том, что для возникновения этой патологии необходимо определенное соответствие генетических характеристик микрои макроорганизма. Важнейшее значение, определяющее клинические исходы инфицирования человека H. pylori, придается в настоящее время генетическому составу микроорганизма, который имеет популяционно-географические различия. Геном H. pylori содержит 1 667 867 пар нуклеотидов (bp), которые определяют синтез около 1500 белков. В геноме H. pylori имеются гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма, в частности vacA, cagA, iceA, babA, dupA. Ген вакуолизирующего цитотоксина (vacuolating cytotoxin gene) – vacA имеет 2 региона: сигнальный – s (signal) и срединный – m (middle). Сигнальный (s-регион) ген включает два аллельных варианта – s1 и s2. В свою очередь, тип s1 может присутствовать в виде одного из следующих подтипов: s1a, s1b и s1c. Срединный m-регион имеет также два аллельных типа – m1 или m2. В типе m1 идентифицированы два подтипа m1a и m1b. Ген vacA кодирует образование вакуолизирующего цитотоксина VacA с молекулярной массой 95-kD. Цитотоксин VacA образуется только у 50–70% штаммов H. pylori и вызывает образование вакуолей в эпителиоцитах и в конечном итоге – их гибель. Экспрессия гена vacA, т.е. образование цитотоксина VacA, зависит от sи m-состава гена. Субтип H. pylori vacA s1m1 продуцирует наибольшее количество цитотоксина VacA. Вариант H. pylori vacAs2m2 не обладает существенной VacA-цитотоксической активностью. Штаммы H. pylori vacA s1m2 занимают промежуточное положение. Такие же достаточно сложные характеристики существуют и для других многочисленных генетических маркеров патогенности. Что касается генетических особенностей человека, предопределяющих исход взаимодействия с H. pylori, наиболее убедительные результаты получены по полиморфизму интерлейкина-1b, определенные варианты которого ассоциированы с возникновением рака желудка. ГЭРБ и H. pylori Положение Наличие инфекции H. pylori не оказывает влияния на тяжесть симптоматики, рецидивирование и эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не провоцирует проявления скрытой ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения заболевания. Уровень доказательности: 1а, степень рекомендаций: А. Комментарии Метаанализ M.Yaghoobi и соавт. показал, что нет связи между возникновением ГЭРБ и проведением эрадикации H. pylori у больных диспепсией [19]. В той же работе установлено, что риск развития эрозивной ГЭРБ в анализируемой когорте в 2 раза выше при наличии язвенной болезни. Еще в консенсусе Маастрихт-3 указывалось, что «эрадикация H. pylori не является причиной ГЭРБ. Имеется отрицательная связь между распространенностью H. pylori и ГЭРБ в Азии, но причина такой взаимосвязи не ясна» [2]. Положение Эпидемиологические исследования показывают отрицательную корреляцию между распространенностью инфекции H. pylori и частотой рака пищевода. Уровень доказательности: 2a, степень рекомендаций: B. Комментарии В метаанализе T.Rokkas и соавт. установлено, что отношение шансов (ОШ) инфекции H. pylori и частоты рака пищевода составляет 0,52 (p<0,001). Это означает, что при наличии хеликобактерной инфекции рак пищевода встречается реже. Для cagA-позитивных штаммов эта закономерность хорошо срабатывает, а при наличии H. pylori, но cagA-негативных его штаммах, снижения частоты рака пищевода не наблюдается. В том же метаанализе показано, что пищевод Барретта реже встречается при наличии H. pylori. Плоскоклеточный рак пищевода, который, как известно, развивается по другим механизмам, не через этап кишечной дисплазии, не имел связи с наличием хеликобактерной инфекции [20]. В то же время профессор Colm O’Morain, который представил доклад от группы экспертов, анализировавших эту проблему, на Европейской гастроэнтерологической неделе (2011 г.) отметил, что не ясно, действительно ли H. pylori оказывает защитный эффект в отношении рака пищевода. НПВС и H. pylori Положение H. pylori повышает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВС и низкие дозы АСК. Уровень доказательности: 2а, степень рекомендаций: В. Эрадикация H. pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВС или низких доз АСК. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Положение Эрадикация H. pylori полезна для пациентов, начинающих прием НПВС. При язвенном анамнезе она обязательна. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Вместе с тем только эрадикация H. pylori не уменьшает частоту гастродуоденальных язв у пациентов, уже длительно принимающих НПВС. Такие пациенты требуют как эрадикации, так и длительного приема ИПП. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Положение Определение H. pylori должно выполняться у принимающих АСК пациентов с язвенным анамнезом. Такие пациенты, получившие эрадикационную терапию в течение длительного срока наблюдения, имеют низкую частоту язвенных кровотечений даже при отсутствии гастропротективной терапии. Уровень доказательности: 2b, степень рекомендаций: B. Комментарии В консенсусе Маастрихт-3 указывалось: «Для пациентов, длительное время получающих НПВС и имевших гастродуоденальную язву и/или язвенное кровотечение, поддерживающая терапия ИПП оказывает больший эффект в профилактике рецидивов язвы и/или кровотечения, чем эрадикация H. pylori. Эрадикация H. pylori является полезной для больных, постоянно принимающих НПВС, но недостаточной для полного предотвращения возникновения НПВС-индуцированных язв. Эрадикация H. pylori может предохранить пациентов, которые будут принимать НПВС, от возникновения гастродуоденальных язв и/или язвенного кровотечения». Таким образом, проведенные за последние годы исследования акцентуировали положительное значение эрадикации H. pylori у пациентов, принимающих НПВС или АСК. Положение Длительный прием ИПП у H. pylori-позитивных пациентов ассоциирован с развитием гастрита, локализованного преимущественно в области тела. Такое лечение ускоряет потерю специализированных желез, что приводит к развитию атрофического гастрита. Уровень доказательности: 1с, степень рекомендаций: A. Положение Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно принимающих ИПП, излечивает гастрит и предотвращает прогрессирование атрофии СОЖ. Однако в настоящее время нет доказательств, что в данной ситуации эрадикация снижает риск возникновения рака желудка. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Комментарии Установлено достаточно давно, что во время применения ИПП в антруме микроорганизм H. pylori исчезает, а появляется преимущественно в теле и в дне желудка. Значения рН там становятся оптимальными для жизнедеятельности H. pylori, а его наличие неизбежно вызывает появление каскада воспалительных реакций. Именно этим объясняется, на первый взгляд, парадоксальный гастрит тела при лечении ИПП. Доказано, что атрофия СОЖ нарастает, если хеликобактерная инфекция остается. Диагностика H. pylori С докладом о диагностике и лечении инфекции H. pylori на Европейской гастроэнтерологической неделе в Стокгольме (2011 г.) выступил профессор Francis Megraud (Франция). Положение Диагностическая точность определения хеликобактерного антигена в кале (stool antigen test) равна UBT, если используется надежный тест на основе метода ИФА с использованием моноклональных антител. Уровень доказательности: 1а, степень рекомендаций: А. Комментарии Маастрихтский-3 консенсус определил для практики два основных неинвазивных метода диагностики: определения хеликобактерного антигена в кале (stool antigen test) с помощью поликлональных или моноклональных антител и 13С-UBT, причем безоговорочное предпочтение было отдано последнему методу, т.е. UBT [2]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность (до лечения – 95%, после лечения – 91%) и специфичность (до лечения – 96%, после лечения – 95%) ИФА-метода определения хеликобактерного антигена в кале наборами на основе моноклональных антител. Положение Серологические тесты для определения H. pylori отличаются по точности. Следует использовать только надежные серологические тесты с определением IgG. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: B. Комментарии Консенсус Маастрихт-3 в отдельных случаях допускал возможность серологической диагностики: «Серологическую диагностику наличия H. pylori следует рассматривать как адекватный метод, когда другие диагностические тесты могут быть ложноотрицательными в таких ситуациях, как язвенное кровотечение, желудочная атрофия, MALT-лимфома, недавнее или настоящее использование ИПП и антибиотиков. Серологические экспресс-тесты не имеют в настоящее время значения в диагностике и лечении пациентов с хеликобактерной инфекцией» [2]. Полученные в последние годы данные уточнили диагностические возможности и место серологических тестов, благодаря чему предпочтение отдано ИФА-методам с моноклональными антителами. По представленным в докладе данным среди 16 наиболее известных зарубежных производителей самую высокую точность диагностики показали наборы Enzygnost фирмы Siemens (Германия) – 97,8%; Pyloriset EIA IgG фирмы Orion (Финляндия) – 94,6%; H. pylori IgG фирмы BioHit (Финляндия) – 94,6%. Положение Надежные серологические тесты могут применяться для определения H. pylori в случаях: • недавнего использования антимикробных* или антисекреторных препаратов; • язвенного кровотечения; • атрофии СОЖ; • злокачественной опухоли желудка. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: B – 5D (мнение эксперта). Комментарии Все перечисленные случаи предполагают использование серологического метода диагностики H. pylori, если не проводилась эрадикация. Как было указано в выступлении F.Megraud, возможность использования серологической диагностики на фоне (или в течение 2 нед после) применения антимикробных препаратов имеет более низкую степень рекомендаций (5D) и основана на мнении экспертов. Положение Пациенты, принимавшие ИПП, должны (если возможно) прекратить прием этих препаратов за 2 нед до забора биоптатов для: • гистологического исследования (с целью диагностики H. pylori); • для посева на культуру H. pylori; • проведения быстрого UBT; а также в случаях диагностики H. pylori с помощью определения хеликобактерного антигена в кале или UBT. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Если в указанной ситуации отмена ИПП невозможна, должен использоваться надежный серологический метод (IgG) диагностики H. pylori. Уровень доказательности: 2b, степень рекомендаций: B. Комментарии Консенсус Маастрихт-3 в отдельных случаях допускал возможность применения серологического метода диагностики. Кроме того, не следует забывать, что для применения основных методов диагностики H. pylori требуется двухнедельное воздержание от приема не только ИПП, но и любых антимикробных препаратов. Положение Выделение культуры H. pylori и определение чувствительности к антибиотикам следует выполнить, если: в регионе или в популяции имеется высокая резистентность к кларитромицину и предполагается назначение первой линии эрадикации в виде стандартной тройной терапии с кларитромицином; • перед назначением второй линии во всех регионах, если эндоскопия выполняется по другим причинам; всегда в случаях безуспешности проведения второй линии эрадикации. • Уровень доказательности: 5, степень рекомендаций: D. Комментарии Важной особенностью нового консенсуса является выбор тактики лечения с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам. Граничным значением высокой резистентности к кларитромицину является 15–20%. В России резистентность H. pylori к кларитромицину варьирует в разных регионах. По данным Л.В.Кудрявцевой и соавт. (2002 г.), резистентность к кларитромицину составляла в Москве 13,8%, в Санкт-Петербурге – 13,3%, в Абакане – 0%, к метронидазолу – 55,5%, 40,0 и 79,4% соответственно. В Санкт-Петербурге кларитромицинрезистентные штаммы H. pylori Е.А.Корниенко и соавт. (2010 г.) выделили у детей в 39% случаев, а у взрослых по результатам Ю.П.Успенского и Н.В.Барышникова (2008 г.) – в 40% случаев, в Казани в 2007 г. резистентные штаммы определялись только в 15% случаев (М.Консолар, 2007 г.) [21]. По данным большинства новых исследований (Н.Н.Дехнич и соавт., 2011; О.А.Саблин и соавт., 2011; L.Lazebnik и соавт., 2011; E.Abuzarova и соавт., 2011), резистентность H. pylori к кларитромицину в России низкая. В республике Беларусь в двух областных центрах (Витебск и Гомель) резистентность H. pylori к кларитромицину, по данным 2010–2011 гг., составила около 5,5% [22], а в Минске – 15,2% [23]. Согласно большинству российских исследований, хотя имеются и противоположные данные (Ю.П.Успенский и соавт., 2008; Е.А. Корниенко и соавт., 2010). Еще в 2004 г. F.Megraud опубликовал метаанализ, где показал, что при стандартной тройной терапии ИПП-кларитромицин-амоксициллин эрадикация достигает 87,8%, если штаммы H. pylori чувствительны к кларитромицину. В противном случае эрадикация достигается всего лишь в 18,3% [24]. По приведенным F.Megraud данным на Европейской гастроэнтерологической неделе в Стокгольме (2011 г.), первичная резистентность H. pylori к кларитромицину в Европе существенно отличается в разных странах: в Австрии она составила 35,5%, Венгрии – 33,3%, Португалии 32,0%, Италии – 26,7%, Греции – 24,7%, Польше –22,4%, Бельгии и Хорватии – 22,0%, Франции – 20,2%, Словении – 20,0%, Испании – 14,%, Англии – 9,0%, Литве – 7,8%, Норвегии – 7,0%, Германии – 6,8%, Финляндии – 6,0%, Нидерландах – 5,7%. Что касается резистентности H. pylori к амоксициллину, то она наблюдается крайне редко. Первичная резистентность к фторхинолонам в Европе превышает 20% только в Бельгии, Португалии, Венгрии и Австрии. В Польше этот показатель составляет 8,2%, в Литве – 5,9%. Определение чувствительности культуры H. pylori к антибактериальным препаратам после безуспешного лечения протоколом второй линии является известной рекомендацией еще со времени консенсуса Маастрихт-2 [2]. Обращает на себя внимание низкий уровень доказательности этого положения в целом. Положение Если стандартное определение чувствительности H. pylori к антибиотикам невозможно, молекулярно-генетические тесты могут использоваться для выявления H. pylori и определения его чувствительности к кларитромицину и/или фторхинолонам в гастробиоптатах. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Комментарии Культуральный метод позволяет определить чувствительность H. pylori ко всем антибиотикам, но это требует длительного времени, а транспортировка образцов должна осуществляться в определенных условиях. Молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция – ПЦР, real-time ПЦР) быстро выполняются, транспорт образцов не вызывает трудностей, эти методы можно использовать для определения резистентности к кларитромицину и фторхинолонам, но не к другим антибиотикам из-за отсутствия соответствующих коммерческих наборов. Следует учитывать, что наличие резистентности к кларитромицину означает резистентность ко всем макролидам. Для эрадикационной терапии, с точки зрения авторов консенсуса, рекомендован в настоящее время из группы макролидов только кларитромицин. Из группы тетрациклинов следует применять тетрациклина гидрохлорид, но не доксициклин, из фторхинолонов – левофлоксацин или моксифлоксацин, но не ципрофлоксацин. Положение Если выделяется культура H. pylori из гастробиоптатов, требуется определить чувствительность H. pylori к метронидазолу. Уровень доказательности: 1b, степень рекомендаций: А. Если чувствительность H. pylori к кларитромицину осуществляется молекулярно-генетическим методом, выделение культуры для определения чувствительности H. pylori к метронидазолу не оправдано. Уровень доказательности: 5, степень рекомендаций: D. Комментарии Проблема заключается в отсутствии коммерческих молекулярно-генетических тестов для определения резистентности H. pylori к метронидазолу. Эрадикационная терапия H. pylori Положения по терапии первой линии Следует избегать назначения первой линии эрадикации в виде стандартной тройной терапии с кларитромицином в регионах с резистентностью H. pylori к кларитромицину выше 15–20% без предварительного определения чувствительности к этому антибиотику. Уровень доказательности: 5, степень рекомендаций: D. В регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину протоколы с данным антибиотиком рекомендуются для первой линии эмпирической эрадикации. Квадротерапия с висмутсодержащими препаратами является возможным альтернативным вариантом. Уровень доказательности: 1а, степень рекомендаций: А. Комментарии В ходе обсуждения экспертами определены предопухолевые состояния СОЖ, требующие эндоскопического наблюдения в динамике: B12-дефицитная анемия с гистологически подтвержденным аутоиммунным атрофическим гастритом типа А; • гистологические или серологические признаки субтотального или тотального атрофического гастрита с гипоили ахлоргидрогидрией; • имеется или имелась аденома желудка. • Рекомендуется в случае тяжелой атрофии СОЖ осуществлять повторные эндоскопии (и биопсии) с интервалом 2–3 года, а в более угрожающих ситуациях (дисплазия) – с интервалом 3–6 мес. Заключение В своем докладе на Европейской гастроэнтерологической неделе (2011 г.) профессор Peter Malfertheiner отметил, что H. pylori остается интригующей, красочной и многогранной проблемой. По сравнению с предыдущим консенсусом в последнем согласительном документе уточнена стратегия эрадикации, учитывающая региональную резистентность H. pylori к кларитромицину и фторхинолонам. Рекомендовано использование высокой дозы ИПП в протоколах тройной терапии первой линии. Подтверждены хорошие результаты «последовательной» терапии. Установлена возможность применения молекулярно-генетических тестов для диагностики H. pylori и определения его резистентности к кларитромицину и/или фторхинолонам. Существенно укрепились позиции сторонников профилактики рака желудка путем проведения эрадикации хеликобактерной инфекции. Сформулировано положение о том, что эрадикация снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВС или низких доз АСК.

About the authors

S. I Pimanov

M. Leya

E. V Makarenko

References

Supplementary files